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LA FEMME EST ELLE PROTEGEE DE LA MALADIE CORONAIRE ?. Véronique Lucke CH Angoulême 27 novembre 2010. Maladie coronaire femme. - PROBLEME MAJEUR SANTE PUBLIQUE - VIEILLISSEMENT POPULATION - PowerPoint PPT Presentation
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LA FEMME EST ELLE PROTEGEE DE LA MALADIE
CORONAIRE ?Véronique Lucke CH Angoulême
27 novembre 2010
Maladie coronaire femme
-PROBLEME MAJEUR SANTE PUBLIQUE
-VIEILLISSEMENT POPULATION
-APRES 70 ANS PREVALENCE CORONAROPATHIE IDENTIQUE CHEZ HOMME ET FEMME
- MORTALITE CARDIOVASCULAIRE PREMIERE CAUSE DECES FEMININE PAYS INDUSTRIALISES AVEC ENVIRONS 50 % DECES D’ORIGINE CORONARIENNE
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PARTICULARITES EPIDEMIOLOGIQUES CHD FEMME
Âge : 1 er évenement coronarien 10 ans plus
tardFréq uence comorbidités associées +++ :
Diabète, HTA ,tabac,sédentarité ,obésité, syndrome métabolique, dyslipidémie
DIABETE FDR majeur chez femme Risque x 3-7 coronaropathie chez
femme /2-3 chez homme Risque décès cardiaque femme
diabétique x 2,54 /non diabétique ;x 1,76 homme diabétique / non diabétique p < 0,0001
( Métaanalyse Lee, 2000, 10 études prospectives )
FACTEURS DE RISQUE HTA +++ : fréquence chez femmes noires
américaines ( 79% HTA noires américaines / 60% race blanche >45 ans ; NHANES 3)
TABAC +++ : cause majeure notamment IDM femme jeune > 60% parfois associé contraceptifs oraux
Obésité abdominale,syndrome métabolique,sédentarité ++
DYSLIPIDEMIE Effet protecteur HDL cholesterol jusqu’à
ménopause
Après ménopause augmentation cholesterol total et LDL
Après 65 ans rôle prépondérant taux de triglycérides (parfois associé diabète et obésité),connu depuis Etude Framingham ,1972
MENOPAUSE Chaque baisse d’ 1 an âge ménopause
augmente risque coronarien 2-3 % (Nurses Health Study ,Arch Int Medecine,1999)
Traitement hormonal substitutif :décevant !
Aucun effet bénéfique démontré sur risque cardiovasculaire estrogenes synthétiques ( pays anglosaxons : études HERS,WAVE, ESPRIT (Lancet 2002 …) malgrè hausse HDL et baisse LDL cholesterol
PRONOSTIC PEJORATIF ? Mythe ou réalité ? Différence prise en charge ? SCA ? Evolution actuelle avec techniques
modernes de revascularisation ? Physiopathologie spécifique ? Sous estimation diagnostique et
thérapeutique ? si oui pourquoi ?
SYNDROMES CORONARIENS ST-résultats hétérogènes
FRISC 2 ( Jacc 2001) : étude randomisée suédoise comparant stratégie invasive/
conservative :1708 hommes , 749 femmes bénéfice significatif attitude invasive chez homme mais pas chez
femme : taux mortalité et IDM à 12 mois hommes 9,6% /15,8 % p <0,001 femmes 12,4 % /10 ,5 % p NS taux plus élevé coronaires normales surmortalité post op pontages (âge,diabète,artères petite taille ? ) :
9,9 % F / 1,2% H p <0,001
TACTICS TIMI 18 ( Jama 2002) : bénéfice similaire dans 2 sexes stratégie invasive GP2B3A ?
RITA 3 TRIAL (Eur H J, 2004)
Etude randomisée 1810 patients en GB Inclus SCA ST - entre 1997 et 2001 avec suivi 5
ans
Critère principal taux décès ou IDM non fatal à 1 an 1128 hommes , 682 femmes Effet sexe sur effet stratégie invasive :
coronarographie < 72h/ stratégie conservative
RITA 3 TRIAL
Lésions coronaires plus sévères chez homme avec p <0,001 : 25 % tritronculaires /16% chez femme et pas de lésion coronaire chez 37 % femmes /12 % chez hommes
Pourcentage ATL comparable dans les 2 sexes pour bras invasif (39 %H ,33% F)
Plus de PAC chez homme : or 0,43 /0,32 F Pas de bénéfice stratégie
invasive/conservative sur taux IDM et mortalité 1 an chez femme p 0,04
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Métaanalyse (M.O’Donoghue,E.Braunwald Jama 2008)
8 essais : TIMI 2 B,MATE,VANQWISH,FRISC 2,TACTICS TIMI 18 ,VINO,RITA 3 ,ICTUS
10412 patients (1994-2005) dont 3075 femmes
Compare stratégie invasive /conservative SCA-
Baisse taux décès ,IDM et rehospitalisation pour SCA chez femmes à risque ( Troponine +) et chez hommes stratégie invasive
sous ST tendance NS
METAANALYSE (suite) Plus de revascularisation chez hommes :
pontages ++ Lésions coronaires moins étendues ches
femmes Surmorbimortalité significative femmes
traitées par chirurgie Tendance à baisse événements
cardiaques pour stratégie conservatrice chez femmes à bas risque
SCA ST + Etudes anciennes :moins procédures
reperfusion, moins bon pronostic chez femmes
Gusto 1 trial (Nejm 1993) : hausse icg et récidives ischémiques chez F
sexe féminin facteur indépendant décès j 30 13,1 % /4,8 % chez H p <0,0001
Taux angioplasties et pontages identiques mais surmortalité opératoire femmes 10,7 %/3,8% H
SCA ST + EXTRACT TIMI 25 (Circulation 2007) : étude randomisée 15696 H et 4783 F
avec ST + thrombolysé + HNF/enoxaparine
Femmes + âgées : âge moyen 68 ans /57 ans chez l’homme
Plus HTA,diabète,dyslipidémie,antécédent d’angor chez femmes
EXTRACT TIMI 25 Thrombolyse plus tardive : 3,5 h/3 h Moins de traitements :
AAP,bbloquants,statines Moins de procédures : coronarographies,
angioplasties ,pontages p<0,01 Augmentation significative mortalité à
30 jours des femmes après ajustement à l’âge
Baisse mortalité dans 2 sexes enoxaparine/hnf malgré complications hemorragiques
ETUDE UK PROSPECTIVE (Heart 2005)
966 hommes et 597 femmes : 1er SCA ST+ entre 1994 et 2000 thrombolysés ( 43-57 %)
Suivi médian 3,4 ans
Pas de différence mortalité hospitalière et à long terme homme –femme après ajustement à l’âge et aux facteurs de risque
SCA ST + FEMMES JEUNES Etude rétrospective suédoise RIKS HIA
(Heart 2010) 2132 SCA ST + <46 ans entre 1995 et
2006 384 femmes et 1748 hommes + ICG et chocs cardiogéniques chez
femme Taux coronaires saines identique Atteinte monotronculaire plus fréquente Atteinte pluritronculaire ou tronc gauche
plus rare
RIKS HIA 5 (suite) Mortalité hospitalière basse mais plus élevée chez
femme : 3 % / 1 % H p 0,005
Traitement reperfusion similaire: thrombolyse ou angioplastie : moins collatéralité ?
Moins de b bloquants et statines chez femmes
Mortalité long terme (5,4 ans suivi moyen) similaire entre 2 sexes
Taux reinfarctus secondaire plus élevé chez homme
PRONOSTIC APRES ANGIOPLASTIE ?
Pronostic plus péjoratif / H dans études anciennes :artères coronaires petite taille
Registre américain NHLBI /PTCA (Jacc 2002) : 2524 patients dont 35 % F dilatées Femmes + âgées avec plus de comorbidités Taux succès après ATL identique (- GP2B3A) Pas de surmortalité hospitalière Complications hemorragiques plus fréquentes A un an tendance NS hausse mortalité
Pronostic après pontages ? Surmortalité hospitalière persistante
avec améliorations techniques ? Etude cohorte canadienne patients
pontés entre 1991 et 2004 ( Jacc 2007) : 20229 H et 4983 F (19,8 %)
Âge moyen 64 ans H ,67 F Lésions coronaires moins étendues ,FE
plus élevée HTA,diabète,atcd AVC , IC + fréquents
chez F
ETUDE COHORTE CANADIENNE Surmortalité à 30 jours femmes
(femmes jeunes ++)/hommes : 3,6 % / 2 % p<0,001
Baisse significative mortalité en 14 ans + spectaculaire chez femmes :
5,6 % en 1991 / 1,9 % en 2004 Explications: greffons artériels,
techniques anastomoses,prise en charge périopératoire …
Péjoratif : index surface corporelle < 1,75 m2
Particularités coronaropathie femme
Âge plus tardif Fréquence comorbidités Fréquence formes atypiques : retard
diagnostic et prise en charge SCA Facteurs anatomiques : lésions coronaires
moins étendues, artères plus petite taille Techniques revascularisations moins utilisées même si taux reperfusion similaire Moins thérapeutiques utilisées
Particularites coronaropathie femme
Facteurs physiologiques autres que l’athérosclérose
spasme coronaire dissection spontanée dysfonction endothéliale érosion plaque hypercoagulabilité : Fg,facteur 7,PAI 1 A
CRPus,homocystéinémie … Hausse complications vasculaires et
hemorragiques
Dépistage maladie coronaire
Test d’effort moins performant chez femme
Recommandation classe 1 ACC/AHA Sensibilité 61 % Spécificité 70 % Evaluation probabilité prétest : âge , FDR Faux positifs test d’effort Niveau d’effort insuffisant Intérêt scintigraphie myocardique et
echographie de stress
MENOPAUSE ET THS Oestrogènes naturels :effet protecteur
athérosclérose Augmentation HDL cholesterol , NO,
prostacycline Baisse LDL cholesterol , prolifération
cellules musculaires lisses Discrets effets délétères : discrète hausse
TG, marqueurs inflammation …
Traitement hormonal substitutif
Toutes études avec estrogènes synthétiques depuis + 10 ans décevantes (pays anglosaxons):pas de bénéfice sur risque cardiovasculaire
Effet oestrogènes transdermiques à évaluer
THS ne peut être proposé en prévention primaire
Intérêt détection et prise en charge FDR à ménopause
PREVENTION Prévention secondaire : efficacité identique hommes / femmes
mêmes recommandations
Prévention primaire: exercice physique +++ aspirine ? : baisse événements
cardiovasculaires chez femme hypertendue,apparemment surtout AVC ischémiques …
RECOMMANDATIONS SCA ST + : pas de différence selon sexe des
recommandations européennes et américaines
SCA ST - : stratégie conservatrice préconisée chez femmes à faible risque
Diagnostic angor ( FDR ) : test d’effort recommandation classe 1
Prévention primaire et secondaire : similaire
CONCLUSION Maladie coronaire femme fréquente Garde pronostic plus sévère que chez l’homme
notamment avec mortalité doublée dans l’infarctus et surmortalité post op pontages
Résultats encourageants dernières études après revascularisation
Stents actifs en cours d’évaluation ( étude spirit women)
Thérapeutiques efficaces Intérêt sensibilisation patientes et médecins :
formes atypiques
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