Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati...

Komorbiditet vid KOL =

Samsjuklighet vid KOL

Michael Runold Lung- Allergi-kliniken, Karolinska

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Risk Factors for COPD

Genes

Infections

Socio-economic

status

Aging Populations © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Inflammation

Luftflödesbegränsning

Parenkymdestruktion

(emfysem) Förlust av fästpunkter

Minskad elastisk återfjädring

Bronkiolit Luftvägsinflammation

Fibros i luftvägarna

Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

Diagnostik och

behandling av KOL

förutsätter tillgång till

spirometri

Flöde-volym registrering

0

2

4

6

0 1 2 3 4 5 6

8

10

12

Volym (l)

Flöde (l/s)

Normal

Tidig perifer obstruktivitet

KOL med emfysem

Om FEV1/FVC < 0.7

(< 0,65 om 65 år) och

DD uteslutits = KOL

Gränser Stadie-

indelning

FEV1 ≥ 80% pred. Stadium 1

50% ≤ FEV1 < 80 % Stadium 2

30% ≤ FEV1 <50 % Stadium 3

FEV1 < 30%

eller

FEV1 < 50% samt

definierade negativa

prognosfaktorer

Stadium 4

Stadieindelning och benämning av stadierna

Farmakologisk behandling av KOL

Behandlingstrappa

Stadium 1–2

utan symtom

FEV150 %

Stadium 1–2

med symtom

FEV150 %

Stadium 3

30

FEV1<50 %

Stadium 4

FEV1<30 %

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla

kardiovaskulära riskfaktorer

Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande

bronkdilaterare

Inhalationssteroider i kombination med

långverkande beta-2-agonister vid anamnes

på upprepade exacerbationer.

Pröva regelbunden behandling med långverkande

bronkdilaterare, i första hand ett långverkande

antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan

långverkande beta-2-agonist prövas.

Lägg till oxygen vid

kronisk

andningssvikt 2009

www.goldcopd.org

KOL och komorbiditet (samsjuklighet)

• Kardiovarskulär sjukdom – Ischemisk hjärtsjukdom – Hjärtsvikt – Förmaksflimmer

• Osteoporos • Psykiska besvär

– Ångest, depression, kognitiv dysfunktion • Infektioner • Metabolt syndrom, diabetes • Muskelsvaghet • Nedsatt njurfunktion • Malnutrition • Sömnstörningar

KOL och samsjuklighet

• Kardiovaskulär samsjuklighet

• Depression, psykiska besvär

• Osteoporos

• Malnutrition

• Obesitas, metaboliskt syndrom

• Sömnstörningar

• Anemi

1. Orsakas av KOL

2. Ingen uppenbar patofysiologisk relation till KOL

3. Gemensamt: kronisk systemisk inflam-mation

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Endothelial dysfunktion

– Systemisk inflammation(?)

– Cirkulerande endotheliala progenitorceller (CEPC)

– ↑ CEPC i lungcirkulationen

– ↓ CEPC i systemcirkulationen

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Koagulopati / tromboembolism

– Systemisk inflammation

– Virchow’s triad:

• Venös endothelial dysfunktion

• Koagulopati

• Venstas pga inaktivitet

– KOLEX: VTE hos 3-29%*

– KOLEX + VTE: 1-årsmortalitet 30%*

*Gunen et al ERJ 2010; 35:1243-8

DVT – djup ventrombos

• Ensidig bensvullnad • Ensidig smärta, ömhet vad/lår • Värmeökning av benet • Rodnad • Ev. ökad venteckning

Lungemboli

Symtomen vid LE ofta ospecifika

Samtliga symptom: • Dyspné (73%), • Takypné (54%) • Pleuritsmärta (44%) • Hosta (34%) • Takykardi (24%) • Svimning (8%)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Sjukdomar i lungartärerna

– Pulmonell hypertension (medel-PA-tryck > 25mmHg)

pga remodellering av lungartärerna. Beror på:

• Endotelial dysfunktion

• Koagulopati

• Hypoxisk vasokonstriktion

• Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

• Inflammatorisk infiltration av kärlväggen

• Tryckskada på lungkärlen (redistribution av blodflödet)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Sjukdomar i lungartärerna

– Pulmonell hypertension (medel-PA-tryck > 25mmHg)

• Prevalens 5-40%

• Försämrar gasutbytet

• Förvärrar dyspnén

• Associerat med ökad mortalitet

• Symptom: dyspné, desat vid ansträngning, ”omotiverat” låg DLCO, högt proBNP (trots ”bra” EF)

Jyothula & Safdar Int J COPD 2009; 4: 351-63

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Koronarsjukdom

– Kronisk bronkit => 50% ↑risk för AMI

– Kopplingen mellan KOL och koronarsjd är oberoende av riskfaktorer som aktuellt rökstatus, kolesterolnivåer, HT och BMI

– Systemisk inflammation, hypoxi, kärlskador

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Hjärtsvikt

– EKO utfördes hos KOL-pat 3 mån efter 1:a KOLEX

– Signifikanta förändringar hos 64%

• 27% vä och 48% hö

• Hjärtsjd var inte känd hos 63% av pat (n=342)

– KOL-pat med ngn exacerbation – 46%

– KOL-pat utan exacerbation – 3,8-16%

Rutten et al Eur J Heart Fail 2006; 8: 707-11

Freixa et al Eur Respir J 2013; 41: 784-91

För optimal medicinsk behandling behöver flera läkemedelsklasser oftast kombineras. Eftersträva en god frekvensreglering, under 70 slag/minut. Betablockad vid KOL ?????

Depression, psykiska besvär

• Depression är vanligare vid KOL än vid andra kroniska sjd.

• Depression drabbar 20-60% av KOL-pat E.g. Schneider et al Chest 2010; 137: 341-7 Kunik Chest 2005; 127: 1205-11

Det står djupt i våra gener att det som gör oss lyckliga är att höra ihop, att dela med oss, att vi vill varandra väl.

Osteoporos

• Negativ korrelation mellan osteoporos och FEV1

• Kotkompressioner => kyfos – FVC ↓ med 9% per kotkompression

• Prevalensen av osteoporos vid KOL = 24-69%

• KOL-pat med osteoporos: lägre BMI och FEV1 än hos KOL-pat utan osteoporos

Graat-Verbbom et al Eur Respir J 2009; 34: 209-18

Osteoporos

Riskfaktorer

• Rökning

• Systemisk inflammation

• Systemiska steroider

• Lågt BMI

• Låg fysisk aktivitet

Osteoporos

Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos:

• Rökstopp

• Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt

• Regelbunden fysisk aktivitet

• Undvik överkonsumtion av alkohol.

• Fallprevention

Osteoporos

Osteoporos vid KOL är så vanligt att profylax alltid bör övervägas Farmakologisk osteoporosprofylax/-behandling vid KOL. Ges till alla

• som står på regelbunden systemisk steroidbehandling

• med konstaterad osteoporos

Genomförande

• tillräckligt näringsintag, kalcium och D-vitamin

• överväg bisfosfonater, särskilt vid peroral steroidbehandling, framför allt hos patienter <80år

• diagnos och behandling av osteoporos sker efter samma principer som gäller för övrigt

2009

Osteoporos

I Stockholms läns landsting behandlas bara knappt 13 procent av alla kvinnor 50 år och äldre med läkemedel mot osteoporos 6–12 månader efter en benskörhetsfraktur.

Andelen behandlade varierar mellan 8 och 24 procent i olika landsting.

Osteoporos

Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur.

Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.

Malnutrition

• Dålig aptit (dyspne, leptiner)

• Ökad energiförbrukning

– Andningarbete

– Rökning

– Läkemedel (teofyllin, betablockerare)

• Systemisk inflammation

Viktnedgång

Definition: En förlust på 10 % av kroppsvikten

under 6 månader eller >5 % under tre månader

• undervikt och viktnedgång är ett betydande problem vid

KOL

• mortaliteten ökar vid BMI<22kg/m2

• viktigt att identifiera så tidigt som möjligt

• regelbunden mätning av vikt och längd bör ingå i

utredning

OBS: Viktnedgång beror på ökat energibehov

och/eller ett otillräckligt energiintag 2009

Obesitas, metabolt syndrom

• OSAS?

• Obesitas-hypoventilationssyndrom

• Typ 2 DM

Sömnstörningar

• Vanligt vid KOL

– Ortopné

– Arousal (dyspné, hosta)

– Läkemedel

– OSAS inte vanligare vid KOL

– ”Overlap syndrome” har många negativa följder

• ↓ sömnkvalitet ↑ systemisk inflammation

• ↑ Nattlig hypoxemi ↑ kardiovaskulär comorbiditet

• ↑ CO2 dagtid ↑ Exacerbationsrisk

Anemi

• Anemi – 12-23%

• Polycytemi – 6%

• Orsaker:

– Systemisk inflammation

– Confounding factors: malnutrition? Hjärtsvikt?

Cote et al Eur Respir J 2007; 29: 293-9 John et al Int J Cardiol 2006; 111: 365-70

KOL-exacerbation

• KOL-fenotyper med ökad risk för exacerbationer (med kluster-analys):

– Kraftig obstruktivitet

– Måttlig obstruktivitet och komorbiditet

Burgel et al Eur Respir J 2012; 40: 495

KOL-exacerbation

Svår KOLEX => ↑ mortalitet

↑ antal KOLEX => ↑ mortalitet

Q of Life: 3 mån

Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31

Slutsats: risk för framtida exacerbationer måste vägas in i

bedömningen avseende fortsatt behandling

Enbart svag korrelation mellan FEV1, symptom och nedsatt

hälsorelaterad livskvalitet.

Inom respektive KOL-stadium kan patienten ha allt från ganska

välbevarad till mycket dålig livskvalitet.

Slutsats: patientens symptom måste bedömas !

Symptomskattning

Frågeformulär:

• mMRC

• dyspné

(andnöd vid maximal ansträngning – för andfådd att lämna hemmet

eller andnöd vid på- eller avklädning)

• CAT

• mer fullständig symptomskattning

Hosta

Ansträngningsförmåga

Aktivitet i hemmet

Trygg utan bostaden

Sömn

Energi

Slembildning

Tryck över bröstet

• 8 frågor

• à 0-5 poäng

• 0-40 poäng

C

A B

D

Ur GOLD 2011

Symptom (mMRC eller CAT)

Ris

k

(Exa

ce

rba

tio

ne

r se

na

ste

åre

t)

1

2

3

4

Ris

k

(sta

die

r e

nlig

t sp

iro

me

tri)

0

≥2

1

Koppling mellan symptom, spirometrisk

klassificering och framtida risk för

exacerbationer

mMRC 0-1

CAT <10

mMRC ≥2

CAT ≥ 10

FEV1 ≥ 80% pred.

1 - FEV1 ≥ 80% pred.

2 - 50% ≤ FEV1 < 80 %

3 - 30% ≤ FEV1 <50 %

4 - FEV1 < 30% mMRC = 2: Andfådd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke

C

A B

D

Ur GOLD 2011

Symptom (mMRC eller CAT)

Ris

k

(Exa

ce

rba

tio

ne

r se

na

ste

åre

t)

1

2

3

4

Ris

k

(sta

die

r e

nlig

t sp

iro

me

tri)

0

≥2

1

mMRC 0-1

CAT <10

mMRC ≥2

CAT ≥ 10

KOL och samsjuklighet

• Kardiovaskulär ”samsjuka”

• Depression, psykiska besvär

• Osteoporos

• Malnutrition

• Obesitas, metaboliskt syndrom

• Sömnstörningar

• Anemi

1. BMI

2. CAT-formulär, mMRC

3. Depressionsskattning

4. EKG

5. Rtg pulm

6. Ekokardiografi

7. Bentäthetsmätning

8. HRCT