48
Komorbiditet vid KOL = Samsjuklighet vid KOL Michael Runold Lung- Allergi-kliniken, Karolinska

Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Komorbiditet vid KOL =

Samsjuklighet vid KOL

Michael Runold Lung- Allergi-kliniken, Karolinska

Page 2: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Risk Factors for COPD

Genes

Infections

Socio-economic

status

Aging Populations © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Page 3: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
Page 4: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Inflammation

Luftflödesbegränsning

Parenkymdestruktion

(emfysem) Förlust av fästpunkter

Minskad elastisk återfjädring

Bronkiolit Luftvägsinflammation

Fibros i luftvägarna

Page 5: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

Page 6: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

Page 7: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Diagnostik och

behandling av KOL

förutsätter tillgång till

spirometri

Page 8: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Flöde-volym registrering

0

2

4

6

0 1 2 3 4 5 6

8

10

12

Volym (l)

Flöde (l/s)

Normal

Tidig perifer obstruktivitet

KOL med emfysem

Om FEV1/FVC < 0.7

(< 0,65 om 65 år) och

DD uteslutits = KOL

Page 9: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Gränser Stadie-

indelning

FEV1 ≥ 80% pred. Stadium 1

50% ≤ FEV1 < 80 % Stadium 2

30% ≤ FEV1 <50 % Stadium 3

FEV1 < 30%

eller

FEV1 < 50% samt

definierade negativa

prognosfaktorer

Stadium 4

Stadieindelning och benämning av stadierna

Page 10: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Farmakologisk behandling av KOL

Behandlingstrappa

Stadium 1–2

utan symtom

FEV150 %

Stadium 1–2

med symtom

FEV150 %

Stadium 3

30

FEV1<50 %

Stadium 4

FEV1<30 %

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla

kardiovaskulära riskfaktorer

Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande

bronkdilaterare

Inhalationssteroider i kombination med

långverkande beta-2-agonister vid anamnes

på upprepade exacerbationer.

Pröva regelbunden behandling med långverkande

bronkdilaterare, i första hand ett långverkande

antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan

långverkande beta-2-agonist prövas.

Lägg till oxygen vid

kronisk

andningssvikt 2009

Page 11: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

www.goldcopd.org

Page 12: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

KOL och komorbiditet (samsjuklighet)

• Kardiovarskulär sjukdom – Ischemisk hjärtsjukdom – Hjärtsvikt – Förmaksflimmer

• Osteoporos • Psykiska besvär

– Ångest, depression, kognitiv dysfunktion • Infektioner • Metabolt syndrom, diabetes • Muskelsvaghet • Nedsatt njurfunktion • Malnutrition • Sömnstörningar

Page 13: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

KOL och samsjuklighet

• Kardiovaskulär samsjuklighet

• Depression, psykiska besvär

• Osteoporos

• Malnutrition

• Obesitas, metaboliskt syndrom

• Sömnstörningar

• Anemi

1. Orsakas av KOL

2. Ingen uppenbar patofysiologisk relation till KOL

3. Gemensamt: kronisk systemisk inflam-mation

Page 14: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Endothelial dysfunktion

– Systemisk inflammation(?)

– Cirkulerande endotheliala progenitorceller (CEPC)

– ↑ CEPC i lungcirkulationen

– ↓ CEPC i systemcirkulationen

Page 15: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Koagulopati / tromboembolism

– Systemisk inflammation

– Virchow’s triad:

• Venös endothelial dysfunktion

• Koagulopati

• Venstas pga inaktivitet

– KOLEX: VTE hos 3-29%*

– KOLEX + VTE: 1-årsmortalitet 30%*

*Gunen et al ERJ 2010; 35:1243-8

Page 16: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

DVT – djup ventrombos

• Ensidig bensvullnad • Ensidig smärta, ömhet vad/lår • Värmeökning av benet • Rodnad • Ev. ökad venteckning

Page 17: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Lungemboli

Symtomen vid LE ofta ospecifika

Samtliga symptom: • Dyspné (73%), • Takypné (54%) • Pleuritsmärta (44%) • Hosta (34%) • Takykardi (24%) • Svimning (8%)

Page 18: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Sjukdomar i lungartärerna

– Pulmonell hypertension (medel-PA-tryck > 25mmHg)

pga remodellering av lungartärerna. Beror på:

• Endotelial dysfunktion

• Koagulopati

• Hypoxisk vasokonstriktion

• Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

• Inflammatorisk infiltration av kärlväggen

• Tryckskada på lungkärlen (redistribution av blodflödet)

Page 19: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
Page 20: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Sjukdomar i lungartärerna

– Pulmonell hypertension (medel-PA-tryck > 25mmHg)

• Prevalens 5-40%

• Försämrar gasutbytet

• Förvärrar dyspnén

• Associerat med ökad mortalitet

• Symptom: dyspné, desat vid ansträngning, ”omotiverat” låg DLCO, högt proBNP (trots ”bra” EF)

Jyothula & Safdar Int J COPD 2009; 4: 351-63

Page 21: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
Page 22: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Koronarsjukdom

– Kronisk bronkit => 50% ↑risk för AMI

– Kopplingen mellan KOL och koronarsjd är oberoende av riskfaktorer som aktuellt rökstatus, kolesterolnivåer, HT och BMI

– Systemisk inflammation, hypoxi, kärlskador

Page 23: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Kardiovaskulär samsjuklighet

• Hjärtsvikt

– EKO utfördes hos KOL-pat 3 mån efter 1:a KOLEX

– Signifikanta förändringar hos 64%

• 27% vä och 48% hö

• Hjärtsjd var inte känd hos 63% av pat (n=342)

– KOL-pat med ngn exacerbation – 46%

– KOL-pat utan exacerbation – 3,8-16%

Rutten et al Eur J Heart Fail 2006; 8: 707-11

Freixa et al Eur Respir J 2013; 41: 784-91

Page 24: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

För optimal medicinsk behandling behöver flera läkemedelsklasser oftast kombineras. Eftersträva en god frekvensreglering, under 70 slag/minut. Betablockad vid KOL ?????

Page 25: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Depression, psykiska besvär

• Depression är vanligare vid KOL än vid andra kroniska sjd.

• Depression drabbar 20-60% av KOL-pat E.g. Schneider et al Chest 2010; 137: 341-7 Kunik Chest 2005; 127: 1205-11

Page 26: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Det står djupt i våra gener att det som gör oss lyckliga är att höra ihop, att dela med oss, att vi vill varandra väl.

Page 27: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
Page 28: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Osteoporos

• Negativ korrelation mellan osteoporos och FEV1

• Kotkompressioner => kyfos – FVC ↓ med 9% per kotkompression

• Prevalensen av osteoporos vid KOL = 24-69%

• KOL-pat med osteoporos: lägre BMI och FEV1 än hos KOL-pat utan osteoporos

Graat-Verbbom et al Eur Respir J 2009; 34: 209-18

Page 29: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Osteoporos

Riskfaktorer

• Rökning

• Systemisk inflammation

• Systemiska steroider

• Lågt BMI

• Låg fysisk aktivitet

Page 30: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Osteoporos

Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos:

• Rökstopp

• Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt

• Regelbunden fysisk aktivitet

• Undvik överkonsumtion av alkohol.

• Fallprevention

Page 31: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Osteoporos

Osteoporos vid KOL är så vanligt att profylax alltid bör övervägas Farmakologisk osteoporosprofylax/-behandling vid KOL. Ges till alla

• som står på regelbunden systemisk steroidbehandling

• med konstaterad osteoporos

Genomförande

• tillräckligt näringsintag, kalcium och D-vitamin

• överväg bisfosfonater, särskilt vid peroral steroidbehandling, framför allt hos patienter <80år

• diagnos och behandling av osteoporos sker efter samma principer som gäller för övrigt

2009

Page 32: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Osteoporos

I Stockholms läns landsting behandlas bara knappt 13 procent av alla kvinnor 50 år och äldre med läkemedel mot osteoporos 6–12 månader efter en benskörhetsfraktur.

Andelen behandlade varierar mellan 8 och 24 procent i olika landsting.

Page 33: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Osteoporos

Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur.

Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.

Page 34: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Malnutrition

• Dålig aptit (dyspne, leptiner)

• Ökad energiförbrukning

– Andningarbete

– Rökning

– Läkemedel (teofyllin, betablockerare)

• Systemisk inflammation

Page 35: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Viktnedgång

Definition: En förlust på 10 % av kroppsvikten

under 6 månader eller >5 % under tre månader

• undervikt och viktnedgång är ett betydande problem vid

KOL

• mortaliteten ökar vid BMI<22kg/m2

• viktigt att identifiera så tidigt som möjligt

• regelbunden mätning av vikt och längd bör ingå i

utredning

OBS: Viktnedgång beror på ökat energibehov

och/eller ett otillräckligt energiintag 2009

Page 36: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Obesitas, metabolt syndrom

• OSAS?

• Obesitas-hypoventilationssyndrom

• Typ 2 DM

Page 37: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Sömnstörningar

• Vanligt vid KOL

– Ortopné

– Arousal (dyspné, hosta)

– Läkemedel

– OSAS inte vanligare vid KOL

– ”Overlap syndrome” har många negativa följder

• ↓ sömnkvalitet ↑ systemisk inflammation

• ↑ Nattlig hypoxemi ↑ kardiovaskulär comorbiditet

• ↑ CO2 dagtid ↑ Exacerbationsrisk

Page 38: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Anemi

• Anemi – 12-23%

• Polycytemi – 6%

• Orsaker:

– Systemisk inflammation

– Confounding factors: malnutrition? Hjärtsvikt?

Cote et al Eur Respir J 2007; 29: 293-9 John et al Int J Cardiol 2006; 111: 365-70

Page 39: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

KOL-exacerbation

• KOL-fenotyper med ökad risk för exacerbationer (med kluster-analys):

– Kraftig obstruktivitet

– Måttlig obstruktivitet och komorbiditet

Burgel et al Eur Respir J 2012; 40: 495

Page 40: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
Page 41: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

KOL-exacerbation

Svår KOLEX => ↑ mortalitet

↑ antal KOLEX => ↑ mortalitet

Q of Life: 3 mån

Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31

Slutsats: risk för framtida exacerbationer måste vägas in i

bedömningen avseende fortsatt behandling

Page 42: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Enbart svag korrelation mellan FEV1, symptom och nedsatt

hälsorelaterad livskvalitet.

Inom respektive KOL-stadium kan patienten ha allt från ganska

välbevarad till mycket dålig livskvalitet.

Slutsats: patientens symptom måste bedömas !

Page 43: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Symptomskattning

Frågeformulär:

• mMRC

• dyspné

(andnöd vid maximal ansträngning – för andfådd att lämna hemmet

eller andnöd vid på- eller avklädning)

• CAT

• mer fullständig symptomskattning

Page 44: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

Hosta

Ansträngningsförmåga

Aktivitet i hemmet

Trygg utan bostaden

Sömn

Energi

Slembildning

Tryck över bröstet

• 8 frågor

• à 0-5 poäng

• 0-40 poäng

Page 45: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
Page 46: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

C

A B

D

Ur GOLD 2011

Symptom (mMRC eller CAT)

Ris

k

(Exa

ce

rba

tio

ne

r se

na

ste

åre

t)

1

2

3

4

Ris

k

(sta

die

r e

nlig

t sp

iro

me

tri)

0

≥2

1

Koppling mellan symptom, spirometrisk

klassificering och framtida risk för

exacerbationer

mMRC 0-1

CAT <10

mMRC ≥2

CAT ≥ 10

FEV1 ≥ 80% pred.

1 - FEV1 ≥ 80% pred.

2 - 50% ≤ FEV1 < 80 %

3 - 30% ≤ FEV1 <50 %

4 - FEV1 < 30% mMRC = 2: Andfådd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke

Page 47: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

C

A B

D

Ur GOLD 2011

Symptom (mMRC eller CAT)

Ris

k

(Exa

ce

rba

tio

ne

r se

na

ste

åre

t)

1

2

3

4

Ris

k

(sta

die

r e

nlig

t sp

iro

me

tri)

0

≥2

1

mMRC 0-1

CAT <10

mMRC ≥2

CAT ≥ 10

Page 48: Komorbiditet vid KOL Samsjuklighet vid KOL - alfa-1.se vid KOL - Michael... · •Koagulopati •Hypoxisk vasokonstriktion •Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)

KOL och samsjuklighet

• Kardiovaskulär ”samsjuka”

• Depression, psykiska besvär

• Osteoporos

• Malnutrition

• Obesitas, metaboliskt syndrom

• Sömnstörningar

• Anemi

1. BMI

2. CAT-formulär, mMRC

3. Depressionsskattning

4. EKG

5. Rtg pulm

6. Ekokardiografi

7. Bentäthetsmätning

8. HRCT