View
262
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI
Dr. Ömer USLUKAYA
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
Karın travması
Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir.
Tüm travmaya bağlı ölümlerin % 10’u karın travmalarına bağlıdır.
Karın travmalarının önemi kendisine bağlı ölümlerin erken tanı ve tedavi ile yüksek oranda önlenebilir olmasıdır.
Karın travmaları
Künt TravmalarPenetran Travmalar
Kesici-Delici alet yaralanmalarıAteşli Silah Yaralanmaları
Karın travmalarının değerlendirilmesi
1-Anamnez2-Fizik muayene
– İnspeksiyon -palpasyon– Oskültasyon -rektal muayene– Perküsyon
3-Kateterizasyon– İntravenöz kateter– Nazogastrik tüp– Mesane kateteri– Santral venöz basınç kateteri
4- Laboratuvar tetkikleri– Kan tetkikleri– İdrar tetkikleri– Radyoloji
• Direkt radyolojik incelemeler– Akciğer grafisi– Pelvis grafisi– Direkt karın grafisi
• Kontrastlı radyolojik incelemeler– Üretrografi– Sistografi– İntravenöz piyelografi– Kontrastlı gastrointestinal sistem grafileri
5-Özel teşhis yöntemleriNoninvaziv
• Ultrasonografi (USG)• Bilgisayarlı tomografi (BT)
İnvaziv• Tanısal peritoneal lavaj (TPL)• Tanısal laparoskopi (TL)• Endoskopi
Künt karın travmaları Künt karın yaralanması denildiğinde ne tür
nesne ile oluşursa oluşsun karın duvarı bütünlüğü bozulmaksızın karın içi organlarda yaralanma oluşturan travma anlaşılır.
Künt karın travması nedenleri sırası ile trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve darptır.
En sık yaralanan organlar karaciğer, dalak ve böbreklerdir.
Diyafragma, duodenum, pankreas ve içi boş organ yaralanmaları daha az sıklıkta görülürler.
Künt karın travmalarına % 90 oranında diğer sistem yaralanmaları eşlik eder. Yani çoğunlukla multitravmalı hastalardır.
HEMODİNAMİ
Stabil Stabil değil ya da kesin laparatomi
endikasyonu mevcut
US
Pozitif bulgu+
Resüsitasyon+
LAPAROTOMİ
Yok
Var
Şuur Açık
Karın ağrı ve fizik bulguları
Takip
Şuur kapalı
Var
Yok
Takip
Karın içi serbest sıvı +Solid organ yaralanması ve/veya retroperitoneal organ yaralanması
şüphesi
BT
KONSERVATİFYAKLAŞIM
Yok
Takip
TPL
LAPAROTOMİ
Aspirasyonda idrar, safra, barsak mayii TL
Aspirasyonda kan var
YokVar
Var
Solid organ yaralanması
Mezo yırtığına bağlı barsak iskemisi
Künt karın travmalarında algoritma
Penetran karın travmaları Penetran travmada karın duvar bütünlüğü
bozulmuş ve dış dünya ile bir ilişki ortaya çıkmıştır.
Karına penetre ateşli silah yaralanmalarında karın içi organ yaralanma ihtimali % 90–98 gibi yüksek orandadır.
Karına penetre kesici-delici alet yaralanmalarında organ yaralanma ihtimali % 55-60’dır.
Alt torakal bölge yaralanmalarında karın içi organların yaralanması oranı % 25-30’dur.
PERİTON LAVAJ ENDİKASYONLARI
Hemodinamik instabilite Periton irritasyon bulgularıMental durum bozukluğu Omurilik yaralanması olması Karın muayenesinin güvenilir
olmadığı durumlar Eşlik eden başka bir yaralanma
nedeniyle anestezi gereksinimi
TANISAL PERİTONEAL LAVAJ
10 - 20 cc serbest kan aspirasyonu 100 000 eritrosit/ml 500 lökosit/ml 20 u/L amilaz 3 u/L alkalen fosfataz safra, gıda artıkları, ince barsak
içeriği olması
Karın Yaralanmasında Tanısal Periton Lavajı
Hızlı Ucuz? İnvazif Duyarlı Hastanın başka bir yere gitmesi gerekmez Hemodinamik stabilite gerekmez Karın içi sıvının karakterini gösterir Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında erken dönemde
yetersiz Solid organ yaralanmalarının yerini belirleyemez Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız
Travma - Bilgisayarlı Tomografi
Ek yaralanmalar hakkında da bilgi verir Yaralanmanın boyutu Konservatif izlem şansı Her yerde bulunmayabilir
Karın Yaralanmasında Bilgisayarlı Tomografi
Uzun sürer Pahalı İnvazif değil Çok duyarlı Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında çok güvenilmez Solid organ yaralanmalarında çok güvenilir Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Yapan kişinin yorumu önemli
TANIDA DİĞER YÖNTEMLER
UltrasonografiMRI Tanısal Laparoskopi Laparoskopik USG Anjiografi Endoskopi
Karın Yaralanmasında Ultrasonografi
Pahalı değil İnvazif değil Oldukça duyarlı Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanama var mı? İçi boş organ yaralanmalarında başarısız Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemli
Anestezi gerekir Pahalı İnvazif Çok duyarlı Hastanın ameliyathaneye alınması gerekir Hemodinamik stabilite şart Karın içi sıvının karakterini gösterebilir Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir İçi boş organ yaralanmalarında güvenilirliği az Solid organ yaralanmalarında güvenilir Diyafragma yaralanmalarında en güvenilir tanı aracı Retroperitoneal organlarda başarısız Solid organ yaralanmalarında hemostaz amaçlı
kullanılabilir
Karın Yaralanmasında Tanısal Laparoskopi
Karın Yaralanmasında Laparoskopik Ultrasonografi
Anestezi gerekir Pahalı İnvazif Hastanın ameliyathaneye alınması gerekir Laparoskopi şart Solid organ yaralanmalarında derecelendirme Solid organ yaralanmalarında hemostaz
amaçlı kullanılabilir
Uzun sürer Pahalı İnvazif Her yerde yapılamaz Çok duyarlı Hastanın radyoloji departmanına alınması gerekir Hemodinamik stabilite şart Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir Solid organ yaralanmalarında ameliyatsız tedavi
yapılıp yapılamayacağı hakkında fikir verir Kanama bölgesine coil uygulaması ile tedavide
kullanılabilir
Karın Yaralanmasında Anjiografi
KARACİĞER YARALANMASI
KARACİĞER YARALANMALARINDA AMELİYATSIZ TAKİP
Hemodinamik stabilite
Periton irritasyon bulgularının olmaması
Bilincin açık olması
BT’de grade I-III arası yaralanma
Ek karın içi yaralanma olmaması
2 ünite veya daha az sayıda kan tranfüzyonu gereksinimi
KOMPLİKE KARACİĞER YARALANMALARINDA YAKLAŞIM
DALAK YARALANMASI
Sol üst kadranda ekimoz, sıyrık, lokalize ağrı, hassasiyet
Sol alt kosta kırıkları Tüm dalak yaralanmaları sonrası toplam
mortalite %10
Dalak Yaralanması Ön Tanısı Alanlarda Laparotomi Kriterleri
Resüsitasyon sonrası hemodinamik durumun düzelmemesi ya da tekrar bozulması
Peritonit bulgularının olması
Laparotomi gerektiren ek yaralanma varlığı
Siroz hikayesi olanlar
Antikoagülan alanlar
Dalak Yaralanmasında Konservatif Tedavi Kriterleri
Resüsitasyon ile hemodinamik stabilitenin sağlanması
Laparotomi gerektiren eşlik eden yaralanmanın olmaması
Sirotik olmaması
Antikoagülan tedavi almaması
Dalak Yaralanması Şüphesi Olan Hastaya Yaklaşım
Duodenum ve Pankreas Yaralanmaları
Künt travmaya uğramış hastaların %5, penetran travmaların ise %7’sinde görülür.
Mortalite %18-20, çoğunlukla ek organ yaralanması da vardır.
Tanı konulması zordur.
Amilaz yüksekliği
Direkt karın grafilerinde sağ psoas kası gölgesinin silinmesi, retroperitonda hava
Oral kontrastlı BT
TPL
Duodenum ve Pankreas Yaralanmaları
Duodenum yaralanmalarının yaklaşık
%80’i primer olarak tamir edilebilir.
Beraberinde pankreas yaralanması da
varsa daha komplike cerrahi işlemler
gerekir.
Duodenum Yaralanmaları
Rezeksiyon + uç uca anastomoz Whipple Ameliyatı
Pankreas Yaralanması
Hafif pankreas kontüzyonu ve kapsül yırtıkları yaralanmaların %60’ını oluşturur. %20’side ana kanal yaralanması olmaksızın oluşan parankim laserasyonlarıdır. Bu yaralanmalar sadece hemostaz ve dışa drenaj ile tedavi edilirler.
Kolon Yaralanmaları %90 penetran, %10 künt yaralanmalar
görülür.
Penetran yaralanmalar sıklıkla sol, transvers ve sağ kolonda olurken, künt yaralanmalar daha çok sigmoid kolonda görülür.
%55-75 ateşli silah
%20-35 kesici-delici alet ile
Kolon Yaralanmaları
Primer Onarım– Primer kapama– Rezeksiyon + anastomoz– Rezeksiyon + anastomoz + çekostomi
Diversiyon– Kolostomi veya ileostomi– Proksimal koruyucu kolostomi veya ileostomi
Özet Temel yaşam desteğini sağlamak, Yaralanma mekanizmasını saptamak, Retroperitoneal yaralanmalarda ve aşikar olmayan
vasküler yaralanmalarda şüpheci ve ihtiyatlı davranmak Detaylı bir şekilde sık aralıklarla fizik muayeneyi
tekrarlamak ve değişiklikleri kaydetmek, Yaralanma mekanizması ve hastanın hemodinamik
durumuna göre özel tanı yöntemini seçmek, Cerrahi müdahale ve acil laparotomi için erken tanı
koymak gereklidir.
Recommended