Göğüs Travmalarında Radyolojik Değerlendirme · lerine başvurulur. Hatta acil radyoloji ünitelerine gidemeyecek olan hastalara bulun-duğu yerde supin pozisyonda portabl göğüs

Primer Fokal Hiperhidroz

121

Muzaffer Elmalı

Göğüs Travmalarında Radyolojik Değerlendirme

GirişGöğüs travmalarına tüm travma hastaları arasında kafa ve ekstremite travmaların-dan sonra 3. sıklıkta rastlamaktayız (1). Göğüs travmalarının büyük çoğunluğu (yakla-şık %90) künt travmalar nedeniyle oluşmaktadır (2,3). Künt travmaların en sık nedeni ise trafik kazalarıdır. Ayrıca düşme, darp, sportif faaliyetler veya patlamalar nedeniy-le de künt göğüs travmaları gelişmektedir. Penetran travmada kesici- delici alet veya ateşli silahlara bağlı olarak göğüs duvarı bütünlüğünde bozulma vardır.Göğüs travmalarında en fazla etkilenen bölge göğüs duvarıdır ( > %50). Daha sonra yaklaşık %50 ile plevra, %30-70 oranıyla akciğer parankim yaralanmaları oluşmak-tadır. Daha ciddi olabilen ancak nadir olarak rastlanan diğer yaralanmalarda oranlar ise şöyledir; ana havayolları: %2.8-5.4, diyafram: %0.4-1.5, ana damarlar: %1.1-2.2, kalp: %10 (4,5).

Radyolojik Görüntüleme YöntemleriTravma hastalarında doğru tedavi yapabilmek, mortalite ve morbiditeyi azaltmak için hızlı ve doğru tanı koymak oldukça önemlidir. Multitravmalı hastaların genellikle genel durumu iyi olmadığından ve ayakta duramadıklarından acil servislerde toraksı değerlendirmek için ilk olarak sırtüstü yatar (supin) pozisyonda ön-arka göğüs grafi-lerine başvurulur. Hatta acil radyoloji ünitelerine gidemeyecek olan hastalara bulun-duğu yerde supin pozisyonda portabl göğüs grafileri elde edilebilir. Genel durumu iyi ve nefes tutabilecek hastalarda ise göğüs grafileri ayakta çekilmelidir. Acil koşullar-da çekilmiş ve suboptimal kalitede olan göğüs radyografileri öncelikle pnömotoraks, pnömomediyasten, plevral efüzyon, mediyastinal genişleme ve yelken göğüs açısın-dan değerlendirilmelidir. Plevral sıvı veya havayı göstermekte lateral dekübitis grafileri de faydalı olabilir. Bununla birlikte travma hastalarında göğüs radyografileri, hasta uyumsuzluğu, uy-gunsuz pozisyon, solunum yetersizliği, düşük akciğer hacmi, eksternal destek aletleri nedeniyle toraksın örtülmesi, magnifikasyon gibi nedenlerle yaralanmanın varlığı ve

13

Göğüs Travmalarında Radyolojik DeğerlendirmeGöğüs Travmalarında Radyolojik Değerlendirme

2

yaygınlığını değerlendirmede çoğunlukla yetersiz kalmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) göğüs travmalı hastalarda oldukça hızlı sonuç verebilen en etkin görüntüleme yöntemidir. BT; göğüste yaralanmanın varlığını, lokalizasyonu ve yaygınlığını ortaya koyabilir, pnömotoraksı, hemotoraksı, kosta kırıklarını, medi-yastinal yaralanmaları ve akciğer parankim yaralanmalarını oldukça yüksek duyarlı-lıkla gösterebilir. Aynı seansa diğer vücut bölümlerini de içerecek şekilde uygulana-rak eşlik eden beyin, batın, pelvis ve ekstremite yaralanmalarını da görüntüleyebilir. Helikal veya multi-dedektör özellikli yeni jenerasyon BT cihazları ile görüntü kalitesi artmış ve görüntüleme süresi oldukça kısalmıştır. Bu nedenle nefes tutma problemi olan travma hastalarında bile iyi kalitede görüntüler elde edilebilmektedir. Ayrıca uy-gun hastalarda intravenöz iyotlu kontrast madde kullanılarak kısa sürede BT anjiyog-rafik incelemeler yapılabilir, aorta ve diğer ana damar yaralanmaları yüksek duyarlı-lıkla gösterilebilir. Yeni jenerasyon cihazlarda göğüs kafesi aksiyel düzlemin yanı sıra, koronal, sagital düzlemelerde ve üç boyutlu (3B) olarak gösterebilir. Travmaya bağ-lı göğüs deformiteleri, major hava yolu rüptürleri, diyafram rüptürleri, kosta ve di-ğer kemik kırıkları farklı düzlemlerde ve 3B olarak ayrıntılı olarak ortaya konabilir. BT ‘de radyasyon bir sorun olduğundan klinisyen ile radyolog işbirliği içerisinde olma-lı ve mümkünse endikasyona birlikte karar vermelidirler. Travmanın şiddeti, hastanın yaşı, fizik muayene bulguları, göğüs grafisi bulguları, solunumsal problemlerin varlığı, BT çekim endikasyonunu ve protokolünü belirlemede göz önünde bulundurulmalıdır.Ultrasonografi (US), travmalı hastalarda plevral ve perikardiyal sıvı varlığını ortaya koymada BT gibi oldukça etkindir. Ayrıca karaciğer ve dalak yaralanması şüphesin-de, subdiyafragmatik alanları değerlendirmede, batında sıvı varlığını araştırmada US kullanılabilir. US’nin bir avantajı da yatak başında yapılabilmesidir.BT yapılamayan ve stabil hastalarda major damar yaralanmalarını ve diyafram ya-ralanmalarını göstermede manyetik rezonans görüntüleme (MRG) oldukça etkindir. Ayrıca göğüs duvar yaralanmaları, hemoperikardiyum ve hemotoraksı göstermede MRG faydalıdır. Kalpte miyokardiyal kontüzyonu göstermede ve göğüs travmasına eşlik eden torakal spinal yaralanmaları ortaya koymakta stabil hastalarda MRG ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır.

Akciğer Parankim YaralanmalarıAkciğer parankim yaralanmaları kontüzyon, laserasyon, torsiyon ve herniasyonu içe-rir. Bu durumlar atelektazi, aspirasyon pnömonisi veya akut solunum zorluğu sendro-mu ile komplike olabilirler.

KontüzyonAkciğerde kontüzyon (zedelenme) kapiller, alveoler ve septal hasara bağlı olarak in-terstisyum ve alveoler boşluklara kan ve ödem sıvısı birikimiyle gelişir(6). Göğüs trav-malı hastaların yaklaşık %17-70 inde görülür ve parankim yaralanmaları içerisinde en sık olanıdır(3,7-10). Göğüs travmalı hastalarda kontüzyon olması mortalite ora-nını arttırmaktadır. Travmanın oluş şekline bağlı olarak akciğerin gelen darbe ile sı-kışması, kemik ve kostaların akciğer üzerine basısı veya direkt yaralaması ile oluşa-bilir. Bebek ve çocuklarda göğüs kafesinin esnekliğinden dolayı kemik kırığı olmadan akciğerde kontüzyon olabileceği unutulmamalıdır (9,11). Kontüzyon travmayı takiben gelişim göstermektedir. Ancak göğüs grafisinde görülebilir olması saatler alabilir ve hatta ilk 6 saatte hiç bulgu olmayabilir(3,12,13). Göğüs grafisinde kontüzyon; non-segmenter, yamalı, belirsiz sınırlı, buzlu cam ve/veya alveoler opasite artışı şeklin-

14

Göğüs Travmalarında Radyolojik Değerlendirme Göğüs Travmalarında Radyolojik Değerlendirme

3

de görülür(Resim 1).Bulgular takip grafilerinde 1-2 gün artış gösterebilir. Genellikle 3.günden sonra gerilemeye başlar ve 1-2 hafta içinde tamamen kaybolur. Bulgular-da aşırı artış, 3.günden sonra gerilemeye başlamaması veya hastanın solunumunun kötüleşmesi durumunda, atelektazi, aspirasyon, solunum zorluğu sendromu veya yağ embolisi sendromu gibi ek problemler gelişmiş olabilir (13). BT kontüzyonu hem daha erken gösterebilir hem de yaygınlığını ve eşlik eden bulguları daha iyi ortaya koya-bilir. BT‘de kontüzyonlar periferal yerleşme eğiliminde, yamalı, nonsegmental buzlu-cam, alveoler veya düzensiz nodüler dansiteler şeklinde görülebilir(Resim 2). Kontüz-yon alanlarında hava ile dolu bronş ve bronşioller hava bronkogramı görüntüsü oluş-turabilir. Yaralanma travmanın olduğu akciğer tarafında sık olmasına rağmen karşı tarafta da (contr-coup) olabilir (Resim 3).

LaserasyonDaha şiddetli travma veya penetran travmalarda akciğer parankiminde bütünlük bozulması-yırtılmanın sonucu oluşur. Yırtılma alanına hava, kan ve interstisyel sıvı sızması sonucu oluşan görünümün şekli ve dansitesi zamanla değişkenlik gösterir. Hem göğüs grafilerinde hem de BT’de travmadan sonraki birkaç gün içerisinde lase-rasyon alanları kontüzyon alanları içerisinde maskelenip görülmeyebilir. Bu durum-

Resim 1. Kontüzyon. Göğüs grafisinde; sol akciğerde kon-tüzyon ile uyumlu yaygın nonhomojen alveoler opasiteler ve üst zonda pnömotosel izleniyor. Eş zamanlı olarak sağ-da diyafram altında serbest hava mevcut.

Resim 2. Kontüzyon. Künt göğüs travmalı hastada toraks BT aksiyel parankim penceresi kesitinde; her iki akciğer-de alt loblarda daha yaygın olmak üzere periferik alan-larda alveoler ve buzlucam dansiteleri ( kontüzyon) izle-niyor. Ayrıca sağda anteriyor kesimde minimal pnömoto-raks mevcut.

Resim 3. Kontüzyon. Sağdan künt toraks travmasına ma-ruz kalan hastada toraks BT aksiyel parankim pencere-si kesitinde; sağ ve sol (Contr-coup ) akciğer alt loblarda kontüzyon alanları ve sağda pnömotoraks izleniyor.

15


4

da laserasyon alanı kontüzyonun gerilemesini takiben görülür hale gelir. BT lase-rasyon alanlarını hem daha erken hem de daha iyi gösterir. Laserasyon alanı şe-kilsiz, oval veya yuvarlak görülebilir. Sadece hava varsa ince duvarlı kistik boşluklar seklinde (pnömotosel) görülebilir. Hava ve sıvı birlikte bulunuyorsa seviyelenme gö-rülebilir (hematopnömotosel) , sadece sıvı varsa oval-yuvarlak homojen opasiteler şeklinde(hematosel, hematom) görülür (Resim 4 a,b). BT’de birbirine komşu küçük la-serasyon- kanama alanlarının oluşturduğu İsviçre peyniri görünümü de (Swiss che-ese appearance) yine başka bir laserasyon görünümüdür (5,9) (Resim 4c). Komşulu-ğundaki basılı akciğer alanı laserasyon alanına psödokapsüler bir görünüm verebilir. Laserasyon ile birlikte bronkoplevral fistül ve hemopnömotoraks olabilir. Ateşli silah yaralanmalarına bağlı laserasyonlarda BT’de kurşunun giriş –çıkış delikleri ve izlediği seyir görüntülenebilir. 4 tip laserasyon şekli tanımlanmıştır(7,13-15).Tip 1: En sık olan tiptir. Akciğerin derin bölümlerinde oluşan kompresyon sonucu ya-ralanmasıdır. Genelde santralde yerleşimli ve büyük boyutlara (7-8 cm ) ulaşabilirler.Tip 2: Alt loblarda daha sıktır. Vertebral kemik yapılara komşu akciğer alanlarında sı-kışma sonucu gelişir ve tübüler-oval şekilde olabilir. Tip 3: Kostaların komşu akciğeri direkt olarak delmesi ile oluşur. Periferde, küçük ve yuvarlak olma eğilimindedir ve genelde hemopnömotoraks eşlik eder (Resim 4d).Tip 4: Önceden cerrahi geçirenlerde veya travma geçirenlerde oluşan plöropulmo-ner adhezyon alanlarında meydana gelen yırtılmalardır ve plevraya komşu alanlar-da görülürler.

Resim 4. Laserasyon. Toraks BT aksiyel kesit görüntülerde; sol akciğer alt lobda pnömotosel(a) ve hematopnömotosel (b), İsviçre peyniri görünümü şeklinde laserasyon (c) ve tip 3 laserasyon alanları izleniyor.

16


5

Laserasyon alanının tam iyileşmesi haftalar-aylar alabilir ve residual skar dokusu bı-rakır(16). İyileşmiş laserasyon bölgesi pulmoner nodül gibi görülebilir. Hastanın ön-ceki travma hikayesi ve görüntüleme bulguları bu konuda yardımcı olabilir.

TorsiyonTravmaya veya cerrahi operasyona sekonder gelişebilen, nadir, fakat ölümcül olabi-len bir durumdur. Tüm bir akciğeri veya lobu etkileyebilir(17). BT’de anormal pozis-yonda, dönmüş akciğer veya lob izlenirken buna bağlı olarak etkilenen akciğerin da-mar ve bronşiyal yapılarında distorsiyon ve obstrüksiyon izlenir.HerniasyonNadir ve ciddi bir durumdur. Konjenital veya travmaya sekonder gelişmiş göğüs du-varı defektinden intratorasik basıncın artmasına bağlı olarak akciğer parankiminin dışarı doğru uzanımıdır. Genelde anterolateralde görülür ve çoklu kosta kırığı, ster-noklavikuler veya kostoklavikuler dislokasyonlar vardır. Sıklıkla pnömotoraks, hemo-toraks eşlik etmektedir(2,7,18,19). Tüm bu bulgular BT ile oldukça iyi gösterilir.

Trakeobronşiyal YaralanmaGenelde trafik kazalarının sonucudur. Göğüs travmalı hastalarda %0.2-8 arasında görülebilir(3,20,21). Üst kosta kırıkları sıklıkla eşlik etmektedir. En sık servikal trakea ve karina çevresindedir. %80 olguda yaralanma karinaya 2.5 cm mesafedeki trakea ve ana bronşlardadır. Sağ tarafta daha fazladır. Yaralanma trakeobronşiyal sistemde duvarda tam kat veya tam olmayan (inkomplet) yırtık şeklinde olabilir. Tam kat yırtık-larda fazla miktarda hava kaçağı oluşur, mortalite ve morbiditesi daha fazladır. Bo-yun yumuşak dokular arasında ve mediyastende serbest hava (pnömomediyasten) en önemli direkt radyografi bulgusudur. Diğer bulgular tüp drenajına rağmen gerileme-yen pnömotoraks, atelektazi, endotrakeal tüpün ektopik yerleşimi ve tüp balonunun aşırı şişmesidir. Bronşun tamamen kopması durumunda ise o taraf akciğerde total kollaps gelişir. Eğer grafi ayakta çekilmiş ise akciğer hemitoraksın alt kısmına top-lanır ve düşmüş akciğer (fallen lung) görünümü görülür (22). Düşmüş akciğer BT ‘de akciğerin arka ve yana doğru toplanması şeklinde izlenir ve pnömomediyasten sık-lıkla vardır (Resim 5). Sadece pnömotoraks durumunda ise kollabe akciğer daha çok

Resim 5. Düşmüş akciğer. AP Göğüs grafisinde(a); sağda düşmüş akciğer görünümü ile birlikte pnömomediyasten, pnö-motoraks, sağda göğüs duvarında ve boyunda serbest hava, travmatik yumuşak doku değişiklikleri ve solda klavikula kı-rığı izleniyor. Toraks BT aksiyel kesitte (b); sağda akciğerin posteryior ve inferiora toplanması, sağda pnömotoraks, pnö-momediyasten ve toraks duvarında serbest hava görünümleri izleniyor. Mediyasten yapıları sola şift göstermektedir. Cer-rahide sağ ana bronş tam kesisi saptandı.

17


6

hilusa doğru toplanır. Bronş kılıfının korunduğu yaralanmalarda erken dönemde bul-gu oluşmayabilir. İleri dönemde daralma veya ektazi gelişebilir. Trakeobronşiyal ya-ralanmalarda BT ve bronkoskopi tanısal görüntüleme sağlar. Trakea halkaları arasın-da gelişen transvers yırtıklarda aksiyel BT yetersiz kalır. Özellikle ince kesit ve çok-düzlemli görüntüleme olanağı sağlayan BT cihazlarıyla yaralanma alanı direkt olarak görüntülenebilir (Resim 6). Eşlik eden pnömotoraks, pnömomediyasten, atelektazi, parankimal, vasküler yaralanmalar, kemik ve yumuşak doku bulguları ayrıntılı olarak gösterilebilir. Uygun cihaz yazılımlar ile trakeobronşiyal sistem 3 boyutlu olarak gö-rüntülenebilir. Sanal bronkoskopik değerlendirme yapılarak ek bilgiler elde edilebilir.

Plevral YaralanmalarPnömotoraksPlevral boşluğa hava geçmesidir. Göğüs travmalarında kosta kırığından sonra en sık görülen yaralanma çeşididir (2,6,9,23). Plevraya hava açık göğüs duvarından veya akciğerin içinden gelebilir. En sık neden kırık kosta ucunun plevrayı ve akciğer pa-rankimini delmesidir. Penetran travmalarda hava dışarıdan göğüs duvarından direkt gelebildiği gibi yine akciğer laserasyonuna bağlı olarak bronşiyoalveoler sistemden de gelebilir. Künt travmalarda basınç etkisiyle bronşiyoalveoler yırtılma veya önce-den var olan büyük bül, bleb vb. yırtılmasıyla gelişebilir (6,24). Büyük boyutlara ulaş-tığında veya tansiyon pnömotoraks şeklinde olduğunda hayatı tehdit edebilir. Pnö-motoraksta viseral ve parietal plevra yaprakları arasında hava birikiminden dola-yı ayrılma olur ve önceden ayırt edilemeyen viseral plevra hattı hem göğüs grafisin-de hem de BT de izlenebilir (Resim 7). Havanın biriktiği bölgeler radyografide rad-yolusent olarak görülür. Viseral plevra hattının periferinde akciğer işaretleri görüle-mez. Tansiyon pnömotoraks durumunda yukarıdaki bulgulara ek olarak interkostal mesafelerde genişleme, akciğerde kollaps, mediyastinal yapılarda karşıya itilme, di-yaframda düzleşme şeklinde ciddi basınç artışı bulguları görülebilir(Resim 8). Ayakta çekilen grafilerde hava üst kesimlerde birikir. Direkt göğüs grafileri supin pozisyon-da çekilmişse pnömotoraksı gösterebilmek zorlaşır. Yatarak elde edilen grafide hava ön kostofrenik sulkusta toplanma eğilimindedir. Diyafram sınırları belirginleşmiştir ve kostofrenik sulkus lokalizasyonda radyolusent hat şeklinde ‘’derin sulkus bulgusu’’ oluşturur(Resim 9) . Az miktarda pnömotoraksı göstermek kolay değildir. Pnömoto-raksın şüphelenildiği taraf üstte kalacak şeklide lateral dekübitis grafileri veya ayak-ta inspiryum-ekspiryum grafileri az miktarda pnömotoraksı göstermekte faydalı ola-

Resim 6. Trakea rüptürü. Toraks BT aksiyel(a) ve koronal(b) kesitlerde; sağda trakea orta düzeyde rüptür ile uyumlu defek-tif görünüm izleniyor(oklar). Ayrıca pnömomediyasten ve boyun yumuşak dokularında serbest hava mevcut.

18


7

bilir. Göğüs grafilerinde deri kıvrımlarının, skapula hattının, kateter ve tüplerin yanıl-tıcı viseral plevra hattı gibi görünümler oluşturabileceği akılda tutulmalıdır. Serbest hava akciğer bazal kesimi ile diyafragma arasında birikmişse (subpulmonik) diyaf-ragma sınırları belirginleşir. Yalancı çift diyafragma görünümü oluşur ve subdiyaf-ragmatik serbest hava ile karışabilir. BT, diğer travmatik yaralanmalarda olduğu gibi pnönotoraksı ortaya koymada ol-dukça duyarlıdır ve az miktardaki pnömotoraksı dahi gösterebilir. BT’de pnömoto-raksı göstermek için parankim penceresinde değerlendirme yapılması gerekir. Pen-cere ayarının iyi olmaması küçük pnömotoraksların kaçırılmasına neden olabilir. BT ile saptanan pnömotoraksların %10-55 ‘nin direkt göğüs grafilerinde gösterilemedi-ği bildirilmiştir (25-29).

Resim 7. Hidropnömotoraks. PA göğüs grafisinde sağda hidropnömotoraks izleniyor. BT aksiyel parankim penceresi ke-sitinde (b); sağda anteriyorda daha fazla olmak üzere pnömotoraks izleniyor.

Resim 8.Tansiyon pnömotoraks. Göğüs grafisinde; sağ ak-ciğerde kollaps, mediastinal yapılarda sola şift, sağ inter-kostal mesafelerde genişleme izleniyor. Resim 9. Derin sulkus bulgusu. Yatarak çekilmiş göğüs

grafisinde; sol üst kadranda radyolusensi artışı ve derin sulkus görünümü.

19


8

HemotoraksPlevral aralıkta kan birikmesidir. Kanama; plevradan, göğüs duvarından, akciğerden, mediyastinal yapılardan veya diyaframdan kaynaklanabilir. Venöz kanamalar kendini sınırlama eğilimindeyken, arteriyal ve geniş çaplı vasküler kanamalar oldukça fazla miktarlara ulaşabilir. Hem penetran hem de künt travmalarda hemotoraks gelişebi-lir. Tüm göğüs travmalarında yaklaşık %50 hemotoraks geliştiği bildirilmektedir (5). Hemotoraksta direkt grafi bulguları biriken sıvı-kan miktarı, hasta pozisyonu ve gö-rüntü kalitesine bağlı olarak değişkendir. Hiç bulgu olmayabilir veya kostofrenik si-nüste küntleşmeden, parabol veya menisküs şeklinde opasifikasyona, masif sıvı bi-rikimine ve mediyastinal itilmeye kadar değişen bulgular olabilir(Resim 10) . Ayakta çekilen grafilerde yaklaşık 200ml sıvı bulgu oluştururken, lateral dekübitis grafide az miktarda (15-20 ml ve üzeri) sıvı tespit edilebilir. Birlikte pnömotoraks sıktır ve ayak-ta çekilen grafilerde hava-sıvı seviyelenmesi görülebilir. Subpulmonik sıvı birikiminde ayakta elde edilen grafilerde diyaframın en tepe noktası laterale yer değiştirir. Yata-rak elde edilen grafilerde sıvı dağılacağı için seviyelenme olmaz. Yaygın opasifikas-yon şeklinde akciğerler arası dansite farklılığı olabileceği gibi özellikle iki taraflı olur-sa bu farklılıkta olmayacağı için gözden kaçabilir. US plevral sıvıyı dolayısıyla hemo-toraksı göstermede hızlı ve güvenilir bir yöntemdir (Resim 11). Ancak travma has-

talarında zaman zaman görüntülemede sorunlar oluşabilir. BT ise hem hemotoraksı hem de eşlik eden diğer yaralanma bulgularını güvenilir şekilde ortaya koyar. Hemo-toraksta kan elemanlarından dolayı yoğunluk yüksek olduğu için BT ‘de dansite öl-çümü yapılarak hemotoraks ile diğer plevral sıvı nedenleri arasında ayrım yapılabilir (Resim 12). Seröz plevral sıvı dansitesi 15 HU (Hounsfield unit) nun altındayken iken, hemorajik sıvılarda dansite 30 HU’dan fazladır (30-90 HU). Kontrastlı BT görüntüle-me hemotoraksın kaynağı hakkında bilgi verebilir, hatta zaman zaman aktif kanama alanını gösterebilir. BT tedavi sonrasında görüntülemede de oldukça etkindir. Lokü-le kalmış sıvıyı, yanlış tüp pozisyonlarını, tüplerde kıvrılma ve kırılmaları gösterebilir. Travmalı hastalarda plevral aralıkta sadece kan birikimi olmaz. Ayrıca; seröz sıvı, duktus torasikus yaralanmasında şilöz sıvı, batın yaralanmaları ile birlikte safra,

Resim 10. Hemotoraks. Künt göğüs travmalı hastada gö-ğüs grafisinde; solda parabol şekilde sıvı seviyelenmesi oluşturan hemotoraksa ait görünüm mevcut.

Resim 11. US de plevral sıvı. Transabdominal US yakla-şımla sağda plevral aralıkta sıvı izleniyor.

20


9

pankreatik ve üriner sıvı birikimleri olabilir.Ekstraplevral alanda kanama(hematom) pozisyonla yer değiştirmeyen opasifikas-yon/dansite şeklinde izlenir ve plevral sıvı ve hemotorakstan böylece ayrılabilir.

Diyafram YaralanmasıDiyafram rüptürü künt göğüs travmalı ve hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %0.8-7.0 sinde görülmektedir(30). Karın travmalarında veya penetran travmalarda sıklığı daha fazladır. Karın içi veya göğüs içi ani basınç yükselmesi sonucu gelişmek-tedir. Sağ taraf diyafram travmalara karşı karaciğer tarafından korunmaktadır. Bu nedenle sol tarafta sağa oranla 3 kat daha fazla saptanmaktadır (3). Rüptür en faz-la emriyonik füzyon bölgesi olan arka-yan bölgede gelişir.Direkt göğüs radyografisinde bulgu saptanmayabilir. Rüptür olan tarafta diyafram yükselmesi ve konturda düzensizlik görülebilir. Yükselmiş diyafram ile birlikte torak-sa doğru herniye olmuş intestinal segmentlerin, midenin, karaciğerin ve dalağın gö-rülmesi oldukça önemlidir. Rüptür olan alandan midenin toraksa doğru çıkması kum saati görüntüsü oluşturabilir (Resim 13a). Kosta kırıkları, plevral sıvı, atelektazi, pnö-motoraks ve parankimal yaralanma bulguları eşlik edebilir. Bu durumda diyafram rüptürüne tanı koymak zorlaşır. Nazogastrik sondanın mide içinde kıvrılarak torak-sa doğru yönlenmesi pozitif bir bulgu olabilir. Ayrıca opak kontrast madde içirildik-ten sonra alınan radyografilerde veya floroskopik değerlendirmede mide veya intes-tinal segmentlerin diyafram üzerinde gösterilmesi tanı koydurucudur. Özellikle to-raksa herniye olmuş viseral organ varlığında nekroz gelişimi ve inkarserasyon riski nedeniyle erken tanı konulmazsa mortalite artar. Sol taraf diyafram rüptürlerini ta-nımak sağa oranla daha kolaydır. Başlangıçta çekilen direkt radyografinin diyafram rüptürünü göstermedeki duyarlılığı oldukça düşüktür. Sağ taraf için duyarlılık %17, sol taraf için %27-60 olarak bildirilmiştir(31). BT diyafram yaralanmasını göster-mede iyi bir yöntemdir. Gelişmiş cihazlarda elde edilmiş görüntülerin tecrübeli rad-yologlar ile değerlendirilmesi ile diyafram rüptürlerine yüksek duyarlılıkla tanı koy-mak mümkündür. Multi-dedektör BT’nin diyafram rüptürünü göstermedeki duyarlı-lığı; sağ taraf için %50-83, sol taraf için %78-100 olarak bildirilmiştir(13). Sadece aksiyel görüntüler rüptürü göstermede yetersiz kalabilir. Aksiyel görüntülemeye ila-

Resim 12. Hemotoraks. Toraks BT aksiyel kesitte; sağda ortalama 51 HU değerinde hemotoraks ile uyumlu hemorajik sıvı izleniyor.

21


10

ve olarak elde edilen koronal, sagital ve 3B görüntüler ile diyafram bütünüyle göste-rilebilmekte, küçük defektler ortaya daha kolay konabilmektedir. BT kesitlerinde di-yaframdaki devamsızlık ve defekt direkt görülebilir( collar sign, yaka bulgusu) veya mide-barsakların yırtık bölgesinden toraksa doğru kum saati şeklinde parsiyel herni-yasyonu ( hourglass sign) görülebilir (Resim 13b,c). Sırt üstü olarak elde edilmiş BT aksiyel kesitte toraksa herniye olmuş abdominal or-ganların (solda mide, dalak, barsak, sağda karaciğerin üst 1/3 kesimi) direkt arka göğüs duvarı ile ilişkili olması( dependent viscera sign) diyafram rüptürü açısından önemli bulgulardandır (Resim 13d) . Bergin ve arkadaşları (32) bu bulguyu sol diyaf-ram rüptürlerinin %100 ünde, sağ diyafram rüptürlerinin ise %83 ünde göstermiş-lerdir. BT ‘nin yapılamadığı ve stabil hastalarda MR ile T1 ağırlıklı koronal ve sagital görün-tülerde diyaframdaki defekt ve eşlik eden diğer bulgular gösterilebilir.

Özofagus YaralanmasıÖzofagus yaralanmaları penetran travma, barotravma veya iyatrojenik nedenli ola-rak daha sık iken, künt toraks travmalarında sadece %1 oranında görülmektedir(3).

Resim 13. Sol diyafram rüptürü. Toraks travmalı hastada göğüs grafisinde (a); solda toraksa herniye olmuş mide fun-dusu görülüyor(kum saati görünümü). Torakoabdominal BT de koronal(b) ve aksiyel(c) kesitte diyaframdaki defekt (col-lar sign, ok) ve midenin toraksa herniyasyonu (kum saati görünümü) izleniyor. d. Solda mide direkt toraks duvar ile ilişki-li olarak izleniyor (Dependent viscera sign).

22


11

Özofagial yaralanma servikal ve üst mediyastinal bölgede distal kesime göre daha fazladır. Neden ne olursa olsun direkt radyografide boyun ve mediyastinal bölge-de serbest hava, plevral sıvı ve mediyastinal genişleme görülebilir(Resim 14a). Suda eriyen kontrast madde ile yapılan özofagografide lümen dışına kontrast madde ka-çışı gösterilebilir ve tanısaldır. Distal bölge yırtıklarında karın içinde diyafram altın-da serbest hava görülebilir. Ayrıca suda eriyen kontrast madde içirilerek elde edilen toraks BT ‘de özofagus dışına kontrast madde kaçışı, rüptürün olduğu yerde özofa-gus duvarında kalınlaşma ve düzensizlik, solda daha fazla olmak üzere paraözofagial mediyastinal heterojen dansite artışı, pnömomediyasten veya plevral sıvı saptanabi-lir (Resim 14 b). Kontrast madde kaçışını gösteremediysek BT ile perforasyon düze-yini saptamak oldukça zordur. Orta düzeydeki perforasyonlarda daha çok sağda, dis-tal düzeydeki perforasyonlarda ise daha çok solda plevral sıvı ve/veya serbest hava görülür. Özofagoskopi de güvenilir ve tanısal bilgiler sağlar. Tanıda gecikilirse medi-yastinite bağlı mortalite olasılığı artar

PnömomediyastenMediyasten içinde serbest hava olmasıdır. Pnömotoraksla veya tek başına olabilir. Özofagus yaralanması, trakeobronşiyal yaralanma, intestinal perforasyon veya me-kanik ventilasyona bağlı gelişebilir. Göğüs grafisinde mediyasten sınırlarında netleş-me, mediyasten, kalp, aort ve pulmoner arter sınırlarında radyolusent hat, boyun böl-gesinde ve göğüs duvarında yumuşak doku amfizemini yansıtan radyolusent görü-nümler saptanabilir. Göğüs grafisinde normalde orta hatta kalp önünde diyafram sı-nırları seçilemez. Ancak, pnömomediyasten varlığında perikard ile diyafram arasına hava girdiğinde diyafram hattı kesintisiz olarak izlenebilir hale gelir(devamlı diafrag-ma bulgusu) (Resim 15) . BT pnömomediyasten yaygınlığını ve nedenini ortaya koy-makta direkt radyografiden çok daha üstündür.

Aort YaralanmasıGenellikle trafik kazaları sonucu gelişir ve mortalitesi oldukça yüksektir. Vakaların

Resim 14. Travmatik özofagus rüptürü olan hastada göğüs grafisinde (a); solda mediyasten sınırlarında ve her iki taraf-ta boyun bölgesinde serbest hava görünümleri izleniyor.Toraks BT aksiyel kesitte (b); mediyastende serbest hava, sıvı,kanamaya bağlı heterojen dansiteler ve bilateral plevral sıvı izleniyor.

23


12

%80-90 ı kaza yerinde kaybedilmektedir. Hastaneye ulaşanların hızlı tanı ve teda-vi ile yaklaşık %70 i hayatta kalabilmektedir(33,34). Aortik yaralanmaların %90 ‘ı sol subklavyan arterin hemen sonrasındaki isthmus bölgesindedir. Asendan aorta, trunkus brakiyosefalikus ve distal desenden aortada nadiren görülebilir. Aortik rüp-tür parsiyel yırtık (adventisya sağlam) veya tam kat yırtık şeklinde (transsection) ola-bilir. Direkt göğüs radyografilerinde mediyastinal kanamanın sonucu olarak medi-yastinal genişleme vardır. Aort arkusu sınırında silinme, sağ paratrakeal hatta silin-me, sol paraspinal hattın genişlemesi, özefagus ve trakeada sağa doğru itilme aor-tik yaralanmaya işaret edebilecek diğer bulgulardır(Resim 16a). Radyografi tama-men normal olabileceği gibi, asimetrik çekim, yetersiz inspiryum, hastanın supin po-zisyonda olması yalancı mediyasten genişlemelerine yol açıp yanılgılara neden ola-bilir(35-37). Normal bir göğüs grafisi aort yaralanmalarında yüksek negatif öngörü değerine sahipken, anormal radyografinin pozitif öngörü değeri düşüktür(38). Kont-rastlı ince kesit BT (1-3mm) aortik yaralanmaları göstermede günümüzde en etkili ve hızlı sonuç alınabilen görüntüleme yöntemidir. Kontrastlı BT ‘de aortik yaralanmala-rın direkt bulguları; psödoanevrizma, kontrast maddenin direkt ekstravazasyonu, inti-mal flep, düzensiz kontur, intramural hematom veya psödokoarktasyondur(Resim 16 b,c) . Daha az spesifik indirekt bulgular da vardır. Bunlar; aorta komşu mediyastinal yağlı dokuda kirlenme, periaortik hematom, hemotoraks, hemoperikardiyumdur. Bu indirekt bulgular aortun dışındaki diğer mediyastinal yaralanmalarda da görülebilir (3,5,39). Multi-dedektör BT anjiyografi tekniği ile çokdüzlemli ve 3B görüntüleme ya-pılarak aorta ve mediyastinal diğer ana damarlar en ayrıntılı şekilde incelenebilir. BT anjiyografi ile yaralanmanın lokalizasyonu, uzunluğu, komşu anatomik yapılarla iliş-kisi ayrıntılı şekilde gösterilerek yapılacak cerrahi girişime yardımcı bilgiler elde edi-lir. Günümüzde multi-dedektör BT anjiyografi aortik yaralanmaları dışlamada gold standart olarak kabul görmüştür(37). Aortik yaralanmalarda ayrıca MRG, aortografi ve transözefagial ekokardiyografi BT ye alternatif diğer yöntemlerdir.

Resim 15 . Pnömomediasten ve devamlı diyafram bulgusu. Göğüs grafisinde mediasten ve kalp sınırlarında radyolusensi ve netleşme mevcut. Ayrıca her iki tarafta diyafram düzeylerinde kalp sınırı net olarak izleniyor(devamlı diyafram bulgu-su. Akciğerlerde yaygın kontüzyon ile uyumlu alveoler opasite artışı ve her iki skapulada kırık hatları mevcut.

24


13

Kalp YaralanmasıKalp yaralanmaları penetran veya künt travma nedeniyle gelişebilir. Mortalitesi yük-sek yaralanmalardır. Miyokardiyal fokal kontüzyondan, kalp boşluklarında ve miyo-kartta rüptüre kadar değişen yaralanmalar olabilir. Perikardiyal kanama varlığında direkt radyografilerde bulgu olmayabilir veya kardiyomegali görülebilir. Pnömope-rikardiyumda kalp sınırı boyunca radyolusent hat izlenebilir. Hemoperikardiyum US, BT veya MRG ile gösterilebilir. Hemoperikardiyumda BT ‘de perikardiyal alanda yük-sek yoğunluklu sıvı saptanır(Resim 17) . Ayrıca vena kava ve hepatik venlerdeki ge-nişlemeyi, karaciğerdeki periportal ödemi de göstererek kardiyak tamponatın tanın-masında yardımcıdır. Künt göğüs travmalarında en sık görülen kardiyak yaralanma miyokardiyal kontüzyondur ve önde bulunması nedeniyle sağ ventrikülde daha faz-ladır(2). Klinik muayene bulguları, laboratuvar bulguları ve EKG ile tanı konulabilir. BT’de kontüzyon kontrastlanmayan hipodens alan olarak görülebilir. Hasta stabil ve MR’a girebiliyorsa kardiyak MRG miyokardiyal kontüzyon alanını yüksek duyarlılıkla gösterebilir.

Göğüs Duvarı YaralanmalarıGöğüs duvarı yaralanmaları travmanın şiddeti ve yönü hakkında bilgiler verir. Göğüs duvarında saptanan hasarın şiddeti göğüs içindeki yaralanma olasılığını bir anlam-da yansıtsa da tam korelasyon yoktur. Küçük bir travma kas dokusu azalmış osteo-

Resim 16. Travmatik aort rüptürü. Göğüs grafisinde(a) solda aort topuzunda silinme, paratrakeal üst mediyastende ge-nişleme ve trakeada sağa doğru şift izleniyor. Kontrastlı BT aksiyel (b) ve sagital kesitlerde(c) inen aorta istmus lokalizas-yonunda aort sınırlarında düzensizlik, intimal flep, periaortik hematom ve psödoanevrizma izleniyor(oklar).

25


14

porozu olan yaşlı hastalarda ciddi göğüs içi yaralanmasına yol açabilir. Ayrıca çocuk ve gençlerde göğüs duvarında ciddi yaralanma bulgusu olmadan göğüs duvarının es-nekliği nedeniyle akciğerde yaralanma olabileceği unutulmamalıdır. Göğüse travma almış hastalarda elde edilen grafiler belli bir sıra ile sistematik ola-rak değerlendirilmelidir. Göğüs grafileri kemik yapıları değerlendirmede yetersiz ka-lacağı için kırıkların değerlendirilmesi için penetrasyonu yüksek grafiler elde edilme-lidir. Klinik muayene bulguları göğüs duvarı yaralanmalarında oldukça yol gösterici olduğu için eksiksiz alınmalıdır. Kostalar tek tek bütünüyle değerlendirilmeli, skapula-lar, sternum , klavikula, torakal vertebralar ve grafiye girmiş olan omuz eklemi ve hu-merus proksimali gözden geçirilmelidir. Grafiler en az iki yönlü olmalı ve tam görün-tülenemeyen veya şüpheli durumlarda o bölgeye yönelik farklı açılardan ek görüntü-lemelerden kaçınılmamalıdır. Göğüs duvarı yumuşak dokularındaki asimetri dikkatle araştırılmalıdır. Göğüs duvarı ve boyun bölgesinde serbest havayı yansıtan radyolu-sent görünümler pnömotoraks ve/veya pnömomediyastenin sonucudur. BT hem göğüs duvarı yaralanmalarında hem de eşlik eden torakal vertebra kırıkla-rında güvenilir görüntüleme sağlamaktadır. Bu nedenle, travma hastasında toraks BT çekilecekse göğüs duvarı yaralanmalarını değerlendirmek için direkt grafilerle za-man kaybedilmemelidir. Ayrıca ince kesitli olarak elde edilen BT görüntüleriyle göğüs duvarı 3 boyutlu olarak görüntülenebilir. Göğüs duvarı ve kemik yapılar bütünüyle her açıdan değerlendirilebilir(Resim 18) .

Toraks Duvarı HematomuYumuşak dokularda hematom travmanın direkt etkisi veya kemik kırıklarına bağ-lı olarak vasküler yapılarda oluşan hasara bağlı gelişir. Bayanlarda meme dokusun-da travmaya bağlı kanama, hematom, duktal dokularda hasar ve uzun dönemde yağ nekrozu gelişebilir. Arteriyal kanamalar veya antikoagülan kullanan hastalarda he-matomlar ciddi sorunlara yol açabilir. Göğüs yumuşak dokularında olan hematomla-rın hem tanısında hem de takibinde ilk tercih olarak US rahatlıkla kullanılabilir.

Resim 17. Hemoperikardiyum. Göğüs travmalı hastada toraks BT aksiyel kesitte perikardda yüksek yoğunlukta (50 HU) hemorajik sıvı izleniyor

26


15

Kemik YaralanmalarıKosta KırıklarıKosta kırıkları göğüs travmalarında en sık karşılaşılan durumdur. Hastaların yaklaşık %50’sinde mevcuttur. Kosta kırıklarının kendisinden ziyade komşuluğundaki organ-lara verdiği hasar daha önemlidir. Orta seviyedeki 4-8. kostalarda ve arka-yan bö-lümlerde sık görülür. İlk üç kosta komşu kas doku ve kemiklerce korunduğundan, bu seviyede oluşan kırıklar travmanın şiddetli olduğunu ve birlikte bu düzeylerdeki bra-kial pleksus, subklavyan damar yaralanması ve trakeobronşiyal yaralanma olasılığı-nın arttığını gösterir(2,9). Alt seviyedeki 9-12. kosta kırıklarında ise karaciğer, böb-rek ve dalak gibi batın içi organ yaralanmalarının birlikte olabileceği unutulmamalı-dır. Ardışık 3 veya daha fazla kostanın iki veya daha fazla yerinden kırılması veya ar-dışık 5 veya daha fazla kostada kırık olması göğüs duvarı instabilizasyonu yapabilir (Resim 19). Bu durum ile birlikte solunum zorluğu, paradoksal solunum ve hipoven-

Resim 18. Üç Boyutlu BT görüntüleri. a)Göğüs kafesinin 3 boyutlu BTgörüntüsünde; sağda 11-12 kosta arka kesimlerde kırıklar izleniyor(oklar). b) Klinik olarak yelken göğüs mevcut olan başka bir hastanın 3 boyutlu BT görüntüsünde sağda 3-6 kostada çoklu kırıklar ve kostokondal ayrılma izleniyor..

Resim 19. Yelken göğüs. Klinik olarak yelken göğüsü olan hastada göğüs grafisinde solda 2-6 kostada ardışık kırıklar iz-leniyor. Ayrıca akciğer parankiminde kontüzyon ve toraks duvarı yumuşak dokularında amfizem mevcut.

27


16

tilasyon gelişen klinik tabloya yelken göğüs (Flail chest) denir ve acil tedavi gerekti-rir. Yelken göğüsün klinik ve radyolojik olarak tanınması bu nedenle önemlidir. Kos-ta kırıkları göğüs grafileriyle ve gerekirse ek spot grafilerle tanınabilir. Ancak depla-se olmamış, gizli kalmış alanlardaki kosta kırkları atlanabilir. Fizik muayenede lokali-ze bulgular kosta kırıklarının tanınmasında yol göstericidir. BT ile kosta ve diğer ke-miklerdeki tüm kırıklar rahatlıkla saptanabilir.

Sternum KırıklarıGöğüs ön duvarına gelen şiddetli travmalarda görülebilir. Göğüs travmalarında %10 kadar görülebildiği bildirilmektedir(2,6,23). Sternum kırıkları manibrium ve korpus-ta sıktır. Sternum kırığından şüphelenilen durumlarda göğüs grafileri ön arka ve yan olarak elde edilmelidir. Direkt radyografiler sternum kırıklarını göstermede yetersiz kaldıklarından BT ile daha iyi değerlendirilebilir. BT’de aksiyel görüntülerde özellikle transvers kırıklar gözden kaçabilir. Bu nedenle ilave olarak sagital ve koronal düzlem-de yeniden oluşturulmuş görüntüler tüm kırık hatlarını ortaya koyabilir (Resim 20). Sternal kırık durumunda komşu göğüs duvarında ve ön mediyastende hematom bu-lunabilir. Sternal kırıklarda aort ve kalp yaralanması olasılığı arttığından bu alanlar dikkatle incelenmelidir(3,24,40).

Resim 20. Sternum kırığı. Göğüs grafisinde (a) sternum kırığı izlenemezken, lateral grafide (b)kırık hattı izlenebiliyor. To-raks BT aksiyel ( c) ve sagital (d) kemik pencere görüntüde; sternumdaki kırık hattı net olarakgörülmekte(oklar).

28


17

Sternoklavikuler dislokasyonlar nadiren görülebilir. Klavikula ucu öne ve arkaya yer değiştirebilir. Anteriyor dislokasyonlar daha sıktır ve bu bölgede asimetrik şişlik mevcut olduğundan tanınması daha kolaydır. Arkaya olan yer değiştirmelerde tra-kea, özefagus, brakial pleksus ve damar yaralanmaları olabileceğinden tanınmaları önemlidir. BT ile daha iyi gösterilebilir(Resim 21) .

Klavikula kırıklarıSubklavyan damar veya brakial pleksus yaralanmalarına yol açabileceğinden tanın-ması önemlidir. Simetrik çekilmiş göğüs grafilerinde genellikle tanınabilir(Resim 22) .

Skapula kırıklarıNadirdir ve travmanın şiddetli olduğunu yansıtır. Skapula kırıklarında %40 kadar oranda birlikte pnömotoraks, hemotoraks veya pulmoner kontüzyon saptanabilir

Resim 21. Sternoklavikuler dislokasyon. göğüs travmalı hastada göğüs grafisinde (a) sağda diyaframda yükselme, kosta kırıkları ve sternoklavikuler dislokasyon mevcut. b) BT aksiyel kesitte sağda anterior sternoklavikuler dislokasyon ve kla-vikula uç kesimde kırık net olarak izleniyor.

Resim 22. Klavikula kırığı. Göğüs grafisinde sağda deplase klavikula kırığı izleniyor.

29


18

(41,42). Subklavyan damarsal ve nöral yaralanmalar eşlik edebilir. Bölgesel hassasi-yet ve omuz hareketinde kısıtlanma mevcuttur. Kanamaya ve yer değiştirmeye bağ-lı klinik olarak omuz bölgesinde asimetri ve şişlik vardır. Aksiller bölgede de kanama-ya bağlı asimetri olabilir. Direkt grafide skapula kırıkları gözden kaçabilir(43). Zaman zaman kırık hattı direkt görülebilir. Skapulalar arası asimetrik duruş, kırık olan taraf-ta dışarı doğru yer değiştirme(displacement), hematoma bağlı opasite artışı görüle-bilir. BT skapula kırıklarını yüksek duyarlılıkla gösterebilir (Resim 23).

Torakal Vertebra KırıklarıTorakal vertebra fraktürleri tüm vertebra fraktürlerinin yaklaşık %30 unu oluşturur ve %60 oranında nörolojik hasar ile birliktedir. Alt torakal düzeyde T9-12 vetebralarda daha sıktır(1,3). Klinik olarak basit önemsiz arka spinöz parça kırığı veya transvers parça kırığından, instabil, dağılmış parçalı (burst) fraktürüne kadar ciddi nörolojik ha-sarla sonuçlanan şekillerde karşımıza çıkabilir. İki yönlü direkt grafilerde spinal ka-nal hattında bozulma, yükseklik kayıpları, vertebra sınırlarında silinme, intervertebral disk mesafelerinde daralma, ön-arka mesafede artış, paraspinal alanlarda hemato-ma bağlı dansite artışı vertebra kırıklarını yansıtan önemli bulgulardır(Resim 24a,b). Direkt grafiler vertebral fraktüleri ortaya koymada genelde yetersiz kaldıklarından BT ile değerlendirilmeleri gerekir. Aksiyel görüntülere ilave olarak sagital ve koronal yeniden oluşturulmuş görüntüler tüm kırıkları ortaya çıkarabilir ve stabil-instabil ay-rımı yaparak cerrahiye yol gösterici önemli bilgiler verir(Resim 24 c,d). Medulla spi-nalis yaralanmasını, yaygınlığını ve şiddetini göstermede BT yetersiz kaldığından bu açıdan şüpheli hastalarda MRG yapılabilir. Komplikasyonları Değerlendirmede RadyolojiTravmadan sonra primer yaralanmaları takiben gelişebilecek atelektazi, aspirasyon pnömonisi, akut solunum zorluğu sendromu (ARDS), yağ embolisi sendromu, medi-yastinit, bronkoplevral fistül gibi komplikasyonları ve kateter ile tüplerin yanlış pozis-yonlarını göstermede direkt radyografiler ve BT kullanılabilir. Göğüs travmalı hasta-da hipoventilasyon ve hastanın sürekli yatmasına bağlı genelde posteriyor bazal ate-lektazi, pnömotoraks veya hemotoraksa bağlı kompresif atelektazi, trakeal entübas-yon kanülünün bir ana bronşa yönlenmesine bağlı diğer akciğerde atelektazi, mukus

Resim 23. Skapula kırığı. Göğüs grafisinde (a) ve toraks BT aksiyel kesitte (b) solda skapula kırığı izleniyor(oklar).

30


19

tıkaca veya yabancı cisim aspirasyonuna bağlı obstrüktif atelektazi gelişebilir. Ate-lektazi durumunda volüm kaybına ait radyolojik bulgular mevcuttur.Ciddi travmalı hastalarda solunum kontrolü olmadığında aspirasyonlara bağlı pnö-moniler gelişebilir. Bunlar daha çok posteriyor kesimlerde alveoler infiltrasyonlar şeklinde izlenirler.Yaygın alveoler hasar durumunda veya primer hastalığın üzerine pnömoni ilave ol-ması ve progresyon göstermesi ile birlikte, tedaviye rağmen düzelmeyen dispne ve hipoksemi ARDS geliştiğine işaret eder. ARDS de göğüs grafilerinde ve BT de hızlı gelişen yaygın alveoler dansiteler mevcuttur.Travma hastalarında gelişebilecek komplikasyonlardan birisi de yağ embolisidir.Yağ Embolisi kaza veya cerrahi operasyon sonrası genellikle uzun kemik kırıkları so-

Resim 24. Torakal vertebra kırığı. AP(a) ve lateral (b) torakal grafilerde T10 vertebrada yükseklik kaybı, intervertebral disk mesafesinde daralma, konturda düzensizlik, anterior kesimde kopmuş kemik fragmanı ve posteriorda spinal kanal-da daralma izleniyor(ok).Aksiyel ( c) ve sagital (d) BT kesitlerde T10 vertebradaki parçalı kırık, spinal kanal içindeki kemik fragmanları, spinal ka-naldaki daralma ve bası bulguları, paravertebtal hematom net olarak izleniyor. Aynı zamanda sağda hemotoraks, kon-tüzyon ve kosta kırığı mevcut

31


20

nucunda kemik iliğinden kopan yağ parçalarının pulmoner dolaşıma geçip oradan da kapiller sistemde tıkaçlara yol açmasıdır. Sonuçta değişik organlarda perfüzyon so-runları çıkar. Travmadan 1-3 gün sonra solunum sıkıntısı, ciltte peteşiler ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır. Göğüs grafileri başlangıçta genelde normaldir, zamanla yamalı alveoler infiltrasyonar olabilir. Toraks BT’de apekslerin genelde ko-runduğu, simetrik perihiler ve periferal alveoler dansitler saptanır. Pulmoner kontüz-yona göre daha geç iyileşme gösterir. Mekanik ventilasyona bağlı barotravma sonucunda alveoler hasar, interstisyel amfi-zem, pnömotoraks, pnömomediyasten gelişebilir ve bunlar BT ile iyi ortaya konabilir.

Kaynaklar1. Peters S, Nicolas V, Heyer CM. Multidetector computed tomography-spectrum of blunt chest wall and lung injuries in polytraumatized patients. Clin Radiol. 2010 Apr;65(4):333-8.2. Mirka H, Ferda J, Baxa J. Multidetector computed tomography of chest trauma: indications, technique and interpreta-tion. Insights Imaging. 2012 Oct;3(5):433-49.3-Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011 Jun;2(3):281-295.4. Lomoschitz FM, Eisenhuber E, Linnau KF, Peloschek P, Schoder M, Bankier AA. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injury and diagnostic algorithms. Eur J Radiol. 2003 Oct;48(1):61-70.5. Mirvis SE. Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR. 2005 Oct;26(5):305-31. 6. Wicky S, Wintermark M, Schnyder P, Capasso P, Denys A. Imaging of blunt chest trauma. Eur Radiol. 2000;10(10):1524-38.7. Sangster GP, González-Beicos A, Carbo AI, Heldmann MG, Ibrahim H, Carrascosa P, et al. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging fin-dings. Emerg Radiol. 2007 Oct;14(5):297-310.8. Gavelli G, Canini R, Bertaccini P, Battista G, Bnà C, Fattori R. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Ra-diol. 2002 Jun;12(6):1273-94.9. Elmali M, Baydin A, Nural MS, Arslan B, Ceyhan M, Gürmen N. Lung parenchymal injury and its frequency in blunt tho-racic trauma: the diagnostic value of chest radiography and thoracic CT. Diagn Interv Radiol. 2007 Dec;13(4):179-82.10. Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injuryRadiol Clin North Am. 1999 May;37(3):533-5111-Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg. 1987 Aug;206(2):200-5.12. Schild HH, Strunk H, Weber W, Stoerkel S, Doll G, Hein K, et al. Pulmonary contusion: CT vs plain radiograms. J Com-put Assist Tomogr. 1989 May-Jun;13(3):417-20.13. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, Novelline RA. Multidetector CT of blunt thoracic trauma. Radiographics. 2008 Oct;28(6):1555-70.14. Thoongsuwan N, Kanne JP, Stern EJ. Spectrum of blunt chest injuries. J Thorac Imaging. 2005 May;20(2):89-97.15. Wagner RB, Crawford WO Jr, Schimpf PP. Classification of parenchymal injuries of the lung. Radiology. 1988 Apr;167(1):77-82.16. Novelline RA(2007) Imaging chest trauma. In:Diseases of the Heart, Chest&Breast. Part1. Springer, Milan.17. Wong PS, Goldstraw P. Pulmonary torsion: a questionnaire survey and a survey of the literature. Ann Thorac Surg. 1992 Aug;54(2):286-8.18. Sukkarieh F, Vanmeerhaeghe A, Brasseur P. Post traumatic intercostal lung herniation: a case report. J Radiol. 2002 Sep;83(9 Pt 1):1085-7. 19-Lang-Lazdunski L, Bonnet PM, Pons F, Brinquin L, Jancovici R. Traumatic extrathoracic lung herniation. Ann Thorac Surg. 2002 Sep;74(3):927-9.20. Scaglione M, Romano S, Pinto A, Sparano A, Scialpi M, Rotondo A. Acute tracheobronchial injuries: Impact of imaging on diagnosis and management implications.Eur J Radiol. 2006 Sep;59(3):336-43.21. Mirvis SE. Diagnostic imaging of acute thoracic injury. Semin Ultrasound CT MR. 2004 Apr;25(2):156-79. 22. Tack D, Defrance P, Delcour C, Gevenois PA. The CT fallen-lung sign. Eur Radiol. 2000;10(5):719-21. 23-Turgut AT, Koşar U, Liman ŞT, Ünlübay D, Taştepe İ, Toraks Travmalarında Radyoloji. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-8.24. Miller LA. Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am. 2006 Mar;44(2):213-24.25. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. AJR Am J Roentgenol. 1985 May;144(5):901-5.26. Gordon R. The deep sulcus sign. Radiology. 1980 Jul;136(1):25-7.27. Bridges KG, Welch G, Silver M, Schinco MA, Esposito B. CT detection of occult pneumothorax in multiple trauma pa-tients. J Emerg Med. 1993 Mar-Apr;11(2):179-86.

32


21

28. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DI, Nicolaou S, Anderson IB, et al. Incidence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma. 2005 Oct; 59(4):917-24. 29-Omar HR, Abdelmalak H, Mangar D, Rashad R, Helal E, Camporesi EM. Occult pneumothorax, revisited. J Trauma Ma-nag Outcomes. 2010 Oct 29;4:12. 30. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg. 1993 Dec;218(6):783-90.31. Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: sensitivity of plain chest radiographs. AJR Am J Roentgenol. 1991 Jan;156(1):51-7.32. Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon HM, Murray JG. The “dependent viscera” sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol. 2001 Nov;177(5):1137-40.33-Holmes JH 4th, Bloch RD, Hall RA, Carter YM, Karmy-Jones RC.Natural history of traumatic rupture of the thoracic aorta managed nonoperatively: a longitudinal analysis. Ann Thorac Surg. 2002 Apr;73(4):1149-54.34. von Oppell UO, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg. 1994 Aug;58(2):585-93.35. Topal NB, Topal U. Toraks travmasında radyolojik bulgular. Türkiye Klinikleri J Radiol-Special Topics, 2009;2(2):156-163.36. Fishman JE. Imaging of blunt aortic and great vessel trauma. J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):97-103.37. Mirvis SE. Thoracic vascular injury. Radiol Clin North Am. 2006 Mar;44(2):181-97.38. Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, Diaconis JN, Pais SO, Whitley JE, Goldstein LD. Value of chest radiography in excluding traumatic aortic rupture.Radiology. 1987 May;163(2):487-93.39. Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J, Rodriguez A. Use of spiral computed tomography for the assessment of blunt trauma patients with potential aortic injury.J Trauma. 1998 Nov;45(5):922-30. 40. Mayberry JC. Imaging in thoracic trauma: the trauma surgeon’s perspective.J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):76-86.41. Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Multidetector CT in shoulder fractures.Emerg Radiol. 2004 Dec;11(2):89-94.42. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma. 1989 Nov;29(11):1488-93.43. Collins J. Chest wall trauma. J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):112-9.

Documents

Göğüs Travmalarında Radyolojik Değerlendirme · lerine başvurulur. Hatta acil radyoloji ünitelerine gidemeyecek olan hastalara bulun-duğu yerde supin pozisyonda portabl göğüs