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KG-Gerät evidenzorientiert nach

dem IAOM-Konzept zum Thema

Schulterimpingement

Stuttgart, 28. Januar 2017 Robert Hof, PT, HP Sektor Physiotherapie Instructor für Manuelle Therapie, KGG-Lehrer Dozent an der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM) Kontakt: robert.hof@iaom.de http: www.iaom.de

Rückenzentrum, Regensburg

Einführung

2 © IAOM-Fortbildung GmbH

Impingement

Extern

Neer CS 2nd, 1983

1. Bursitis

2. Partielle Ruptur

bursaseitig

3. Totalruptur bursaseitig

Intern

Liu und Boynton, 1993:

ISP, SSP gelenkseitig (PSI)

Gerber und Sebesta, 2000:

SSC, Pulley (ASI) 3

Impingement Extern Intern

dynamische Abnahme des subacromialen / subcoracoidalen Raumes

dynamischer Kontakt zwischen Glenoid / Labrum und Tuberculum Majus oder Minus und dort inserierende Muskeln

subacromial subcoracoidal ASI PSI SI

D e z e n t r i e r u n g

superior anterior/ superior

posterior/ superior

anterior/ superior

superior

Z e n t r i e r u n g

inferior posterior/ inferior

anterior/ inferior

posterior/ inferior

inferior

Zugfunktion

• Muskel zieht Humeruskopf in Richtung Ursprung

• Zugfunktion im Bereich der Ruheposition

Therapie:

• v.a. zu Beginn

– um Humeruskopf weg vom Schmerz zu ziehen

– um Muskel in Verkürzung zu trainieren, um ihn steifer zu machen

Wickelfunktion • Muskel wird um Humeruskopf gewickelt

• Muskel arbeitet aus Vordehnung, drückt Humeruskopf weg

Therapie:

• v.a. wichtig zur Stabilisation in der Funktion

Ätiologie

Extrinsisch Intrinsisch

Primär Sekundär Degeneration Vaskularisation Trauma

Makro-

Mikro-

trauma

Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome. A critical review.

Clin Orthop. 1991;269:162-73

Impingementsyndrom

Außerhalb der

Rotatorenmanschette

Innerhalb der Rotatorenmanschette

• Extrinsisch, Primär

– Externes Impingement: Statische Abnahme

des subacromialen/subcoracoidalen Raumes.

• Morphologie Acromion (Neer, Bigliani, Gagey)

– Form

– Länge

– Osteophyten

• Morphologie Processus coracoideus

– Form

– Position

Ätiologie

• Extrinsisch. Sekundär

• Externes Impingement: dynamische Abnahme des

subacromialen / subcoracoidalen Raumes

• Internes Impingement: dynamischer Kontakt zwischen Glenoid / Labrum und Tuberculum Majus oder Minus und dort inserierende Muskeln

1. Scapulothoracale Dyskinesis

2. Dezentrierung Humerus: 2.a post. Kapsel 2.b Rotatorenmanschette

3. Haltung, Kyphose (CTÜ)

4. Laxität

Ätiologie

Inspektion

„Winging“

„Tipping“

9 Kritische Betrachtung: Seitz 2012

Scapulothoracale Stabilität

Impingement

Fragestellung: in welcher Ebene schmerzhaft? In welcher Ebene Dyskinese?

frontal (Abduktion) Scapulaebene (Scaption) sagittal (Flexion)

Scapula assistance test

11 Kiebler 1998, Kopkow 2015

2a. Posteriore Kapsel Test der Innenrotation

„G.I.R.D.“ (glenohumeral internal rotation deficit)

Der „Diabolo-Effekt“

(Sizer 2003)

Kibler, 2012

4. Laxität

Impingement:

Therapie: Phase I

Impingement

Basisübungen:

Scapulothoracale Stabilität

Integration in den Alltag

Training der Humerus-

Depressoren

Zentrierung: Training der

Rotatorenmanschette

Dehnung der posterioren

Kapsel

BWS-Aufrichtung 14

Trainingstherapie – Philosophie

Es gibt keine Übung, die

GENERELL GUT oder GENERELL SCHLECHT ist,

denn jede Übung hat Vor- und Nachteile !

Es gibt nur Übungen, die

• bei einer bestimmten Erkrankung/Verletzung

• zu einem bestimmten Zeitpunkt (z.B. Phase der Reha)

• für eine bestimmte Person

• bei einer bestimmten Art der Ausführung

gut oder schlecht sind !

Das Gleiche gilt nicht nur für Übungen, sondern auch für

Trainingsmethoden, Trainingsgeräte, Sportarten,

Therapieformen etc.

Impingement: Konditionierung der Muskulatur

zur Stabilisation

• 1. Zuerst Scapulastabilisatoren und belastet zur

Zentrierung

• 2. Retraktion der Scapula (Außnahme ASI)

• 3a.Zuerst am weitesten weg von der Schmerzebene

(frontal oder sagittal)

• 3b. Danach in Scaption

• 3c. Danach langsam Richtung (ehemalige)

Schmerzebene

• 4. Zuerst Training in nicht schmerzhafte

Bewegungsrichtung (Basisuntersuchung)

Glenohumerale Stabilität

Impingement

Fragestellung: in welchem Sektor schmerzhaft?

bis 60° Sektor I

60° - 160° Sektor II Impingement-Zone

160°- 180° Sektor III Impingement-Zone

Glenohumerale Stabilität Impingement 1. In der Ebene mit geringsten Schmerzen

• subacromiales Impingement (SAI)

• Posteriorsuperiores Impingemnet (PSI)

in Sagittal-Ebene beginnen

• Subcoracoidales Impingement (SCI)

• Anteriorsuperiores Impingement (ASI)

in Frontal-Ebene beginnen

• Alternative Ebene bzw. Superiores Impingement (SI)

In Scapula-Ebene beginnen

2. Unterhalb des schmerzhaften Sektors beginnen • bis 60° (Phase I)

• 60°- 160° (Phase II)

• 160°- 180° (oft Überkopfsportler, Phase III)

3. Mit Bewegungen beginnen, die in der Basisprüfung

negativ waren Adduktion

Innenrotation

Außenrotation

Abduktion

Externes Impingement: z.B. Subcoracoidales Impingement:

Subjektiv: - U.a. Schmerzen anterior v.a. bei Flexion

Objektiv: - Ausschluss schmerzhaftes KM Schulter

- Zeichen von Impingement

- DD: Extern – Intern - Schmerzgenerator?

Arbeitshypothese: - Subcoracoidales Impingement

Plan der KGG – Therapie: - GHG: Start Übungstherapie in Frontalebene - Scapula: Üben in stabilster/schmerzfreier Position

Internes Impingement: z.B. Posteriorsuperiores Impingement:

Subjektiv: - Schmerzen posterior v.a. bei Abduktion - V.a. Sportler, Werfer in 90/90 Position

Objektiv: - Ausschluss schmerzhaftes KM Schulter

- Zeichen von Impingement

- Laxität: ant. IGHL/ant.inf. Kapsel

- DD: Extern – Intern - Schmerzgenerator?

Arbeitshypothese: - Posteriorsuperiores Impingement

Plan der KGG – Therapie: - GHG: Start Übungstherapie in Sagitalebene - Scapula: Üben in stabilster/schmerzfreier Position

Therapie: Phase I

Impingement

Training im Sektor I, Schmerzen ab 60° (im Sektor II)

bis 60° Sektor I

60° - 160° Sektor II schmerzen

160°- 180° Sektor III

Therapie: Phase I

Impingement Scapulothoracal: Propriozeption

in Funktion

Scapulothoracale Stabilisation.

Sensomotorik

Elevation in der stabilsten/

nicht-schmerzhaften Ebene,

mit kognitiver Wahrnehmung

des Angulus inferior

Therapie: Phase I

Scapulothoracale Stabilisation

Sensomotorik

Integration

1. Schulterblatt nach hinten-unten 2. Armbewegung

Therapie: Phase I Feedforward

“Scapula-Uhr“

bis 60°

Scapulothoracale Stabilität M. serratus anterior

Belastet in Flexion ( sagital, Schmerzen in Abduktion)

Therapie: Phase II

60°bis 90°

Therapie: Phase I

Transversus Abdominis!

Scapulothoracale Stabilität M. serratus anterior (Steigerung)

Belastet in Flexion (sagital, Schmerzen in Abduktion)

Therapie: Phase I (bis 60°) bzw. Phase II (bis 90°)

Therapie: Phase I

Übergang

von sagittal

zu frontal

von frontal zu

sagittal

Sensomotorik, Kraftausdauer

in Scaption bis 90°

in Scaption bis 60°

Phase II:

Belastet in Abduktion bis 60° (Schmerzen über Flexion)

Sensomotorik, Kraftausdauer

Phase I

Belastet in Abduktion 90°

bis 120° (frontal, Schmerzen über Flexion)

Phase II

Scapulothoracale Stabilität Vertikales Rudern aus Flexion (sagital)

M. trapezius pars transversus, Rhomboideen

1. BWS 2. Retraktion Scapula 3. Schulterextension

Phase II

Phase I

Adduktion in Scapulaebene

10°bis 60°; Kraftausdauer

Phase I

Basisübung: Depression Humeruskopf

Adduktion in Scapulaebene bis 90°

H. Graichen 2005

Phase II

Alternative mit stabiler Scapula

Basisprüfung:

Widerstand negativ

mit Stabilisation der Scapula?

Glenohumerale Zentrierung Training der Rotatorenmanschette über 60° (Phase II),

in der Impingement-Zone

• Problem: während des Trainings darf das Caput

nicht dezentrieren

2 Optionen:

• Training unter Zentrierung = gestützt • Zentrierung durch Belastung ist nur effektiv, wenn man

(annähernd) senkrecht zur Konkavität Stütz: 90°

Abduktion

• Schmerzen unter 90°, gestützt in 90° jetzt schmerzfrei?

• Training mit isometrischer Spannung in die

Adduktion

Basisprüfung:

Widerstand IRO negativ! (oder durch isometrische ADD negativ)

Basisübung: Depression Humeruskopf Innenrotation, Kraftausdauer

Aus 60°- 90°Abduktion Basisprüfung:

Widerstand IRO (jetzt) negativ!

Isometrisch in Adduktion

Phase I Phase II

Reddy 2000, Myers 2009

Therapie: Phase I Basisprüfung: Widerstand ARO negativ! (oder durch isometrische Adduktion negativ)

Basisübung: Depression Humeruskopf Außenrotation, Kraftausdauer

Phase II

in 60°- 90°Abduktion Basisprüfung:

Widerstand ARO (jetzt) negativ!

Mit isometrischer Adduktion

Abduktion, Kraftausdauer Basisprüfung:

Widerstand ABD negativ! (CAVE: Oft schmerzhaft,

kann aber auch caudalisierend wirken*)

Nur bis 30°Abduktion (Gagey*)

Therapie: Phase I

Haltung: BWS-Extension

Beispiel: Mobilisation Extension

Dehnung posteriore Kapsel

• Modifizierter Cross-body Stretch

- Seitlage 30° dorsale Rotation Oberkörper

- Schulter maximal 60° Abduktion

- in transversale Adduktion, etwas Innenrotation dehnen

Wilk, 2013

Therapie: Phase II

Impingement

Sektor II: wenn schmerzfrei möglich

bis 60° Sektor I

60° - 160° Sektor II immer unterhalb des Schmerzes!

160°- 180° Sektor III schmerzhaft

aus Flexion (sagittal)

Therapie: Phase II

Zentrierung Humeruskopf Innenrotation , belastet (Zentrierung), Kraftausdauer, 90°-120°

aus Scaption

(Scapulaebene)

aus Abduktion (frontal)

aus Flexion

(sagittal)

Therapie: Phase II

Außenrotation 60°(?) ,90°bis 160°, belastet (Zentrierung), Kraftausdauer

aus Scaption (Scapulaebene)

Aus Abduktion

(Fronatlebene)

Außenrotation,

Alternative mit Theraband

- Flexion (sagital)

- Scaption

- Abduktion (frontal)

Therapie: Phase II

bis 60° Sektor I

60° - 160° Sektor II

120°- 180° Sektor III (o. endgradig schmerzhaft)

Therapie: Phase III

Impingement

Sektor III, wenn schmerzfrei möglich Meist nur bei Überkopf-Sportler/-Arbeiter, siehe Instabilität

Anfang: Werfen aus Armelevation, spätere Progression aus „90 – 90“

Sportartspezifisch: Wurfbewegung Akzeleration konzentrisch

Körperdrehung Follow - through

konzentrisch

Late-cocking

exzentrisch

Sportartspezifisch: Wurfbewegung Late cocking exzentrisch

Ausgangsposition

Körperdrehung Follow through konzentrisch

Late cocking

exzentrisch

Sportartspezifisch: Wurfbewegung Late cocking exzentrisch

Alternative am Seilzug

Ausgangsposition Körperdrehung Wind up konzentrisch

(Elevation, später 90-90)

Akzeleration follow through

exzentrisch

Sportartspezifisch: Wurfbewegung Akzeleration follow through exzentrisch

Follow-through Akzeleration Late cocking

Sportartspezifisch: Wurfbewegung Sensomotorik

Integration in den Sport: Technik-Training

Wurf- oder Schlagbewegung:

Hand muss über die Schulter

geführt werde

Beispiel: Wurfübungen

Integration

es bis die

Wie lange dauert

Beschwerden

weg sind?

Prinzip der kontinuierlichen Belastung

Training muss über einen angemessenen Zeitraum

erfolgen, damit funktionelle und strukturelle

Anpassungsvorgänge vollständig und stabil

ermöglicht werden.

Use it or loose it !

Robert Hof, PT, HP-PT

Instructor für Manuelle Therapie, KGG-Lehrer Dozent an der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM) Kontakt: robert.hof@iaom.de http: www.iaom.de Rückenzentrum, Regensburg

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