Kadınlarda Kanama Sorunu

SŞ

Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

ABDReprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı

SŞ

Terminoloji

Organik bir neden olmadan oluşan kanama bozukluklarıdır.

Hormonal dengesizlik sonucu oluşan anovulatuar kanamalardır. Organik bir neden sonucu oluşan kanamalar ise menoraji olarak isimlendirilirler. (ABD)

Pelvik bir lezyon, gebelik komplikasyonu veya sistemik bir hastalık olmaksızın, oluşan fazla uterin kanamalardır. Bu fazlalık, süre, miktar veya sıklık açısından olabilir. Bu tarif tüm ovülatuar ve anovülatuar kanamaları kapsar. (ESHRE)

Menoraji, bir semptom, disfonksiyonel kanama ise bir tanıdır.

SŞ

PALM – COIN sınıflaması

Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS, :FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011, 113:3–13

Anormal Uterin Kanama (AUB)Menstrüel kanamanın Fazlalığı (AUB/HMB)=Menorajiİntermenstrüel kanama (AUB/IMB)=Metroraji

SŞ

Anormal Uterin Kanama (AUB)Menstrüel kanamanın Fazlalığı (AUB/HMB)

İntermenstrüel kanama (AUB/IMB)

PALM=Organik etkenlerPolip (AUB-P)Adenomyosis (AUB-A)Leiomyoma (AUB-L) Submukozal Myoma (AUB-LSM) Diğer Myomlar (AUB-LO)Malignite veya Hiperplazi (AUB-M)

COEIN=Nonorganik NedenlerCoagülopati (AUB-C)Ovulatuar Disfonksiyon (AUB-O)Endometrial (AUB-E)Iatrojenik (AUB-I)Non klasifiye (AUB-N)

SŞ

Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

ABDReprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı

SŞ

Genelde kullanılan kanama tarifleri

Oligomenore

Polimenore

Hipomenore

Hipermenore

Menoraji

Metroraji

Menometroraji

Ovulayon kanaması

Premenstrüel kanama

35 günden uzun aralıklarla oluşan irregüler kanamalardır.

21 günden kısa aralıklarla oluşan regüler kanamalardır.

Menstrüel kanamanın az miktarda olmasıdır.

Menstrüel kanamanın normal sürede fakat fazla olmasıdır

Menstrüel kanamanın uzamasıdır.

Irregüler aralıkla oluşan kanamalardır.

Irregüler aralıkla oluşan bol kanamalardır.

Siklus ortasında görülen hafif kanama.

Menstrüel kanama öncesinde görülen hafif kanama.

Şahmay S.:Jinekolojide kullanılan Östrojen ve Progestinler. Türkiye Klinikleri 5;1, 2012 (Özel Sayı; Editör:Sezai Şahmay)

SŞ

Reprodüktif

dönem% 30

Adolösan dönem% 20

Perimenopozal dönem% 50

Anormal Kanama İnsidensi

% 10-15Tüm

JinekolojikSorunlar

SŞ

Anormal Uterin KanamalardaFizyopatoloji

PEE PE P

DKŞahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi.

Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011

SŞ

Östrojen - ProgesteronEndometrial Sekretuar Cevap

0

10

20

30

40

50

60

0,0 1,0 2,0 3,0

NormalSekretuar

EndometriumGlandularve StromalHipoplazi

StromalYetmezlik

Glandüler gerilemeve Stromal

Hipermatürasyon

GlandülerYetmezlik

E2 mg

P mg

SŞ

OVULATUAR% 10

ANOVULATUAR% 90

SŞ

OVULATUARANORMAL

KANAMALAR

ovülasyon kanaması

luteal faz yetmezliği

korpus luteum persistensi

endometrial/myometrial disfonksiyonPG sentez bozuklukları, fibrinolitik aktivite artışı

SŞ

ANOVULATUARANORMAL

KANAMALAR

menarş sonrası dönem

perimenopozal dönem

obesite

polikistik over hastalığı

SŞ

• Anamnez ve fizik muayene

• Gebelik testi• Endokrin

değerlendirme• Tiroid fonksiyonları• Hemogram,

pıhtılaşma faktörleri

• Ultrasonografi • SİS• Endometrium

biyopsisi• Histeroskopi

Anormal Kanamalardatanı yöntemleri

SŞ

Endometrial polip tanısında SIS

SŞ

3 Farklı Yöntemin Endometrial Patolojileri Tanımada Sensitiviteleri

TV-USG % 67

Histeroskopi % 90

SIS % 87

Schwarzler P, et al, Ultrasound Obstet Gynecol 11:337, 1998

SŞ

Anormal uterin kanamalarda tanı

SŞ

İ yileşm e

EB, U SG , Sİ S

İ yileşm e yok

M edikal tedavi

Düşük risk

EB , U SG , Sİ S

Yüksek risk

Prem enopozal

Labaratuar

Anam nez ve Fiz ik M uayene

Dunn TS et al.:J Rep Med 46:831,2001

Premenopozal kadınlarda AUK değerlendirilmesi570EB/1000 Kadın

Hastaların klinik olarak değerlendirilmesi

EB oranını % 50 oranında azaltır.

SŞ

Anormal Uterin KanamalardaAyırıcı Tanı

• Gebelik patolojileri (Abortus, trofoblastik hastalık, ektopik gebelik),

• Jinekolojik benign hastalıklar,• Jinekolojik malign hastalıklar,• Kan hastalıkları,• Tiroid hastalıkları,• İntrauterin araç,• Genital infeksiyonlar.

SŞ

• Progesteron• Östrojen• Kombine OK• Danazol• GnRHa• NSAİD• Antifibrinolitik

ajanlar• LNG - İUS

• Full küretaj• Endometrial

ablation-histeroskopik-non-histeroskopik

• Histerektomi

Anormal Uterin Kanamalarda Tedavi

MEDİKAL CERRAHİ

Şahmay S.:Jinekolojide kullanılan Östrojen ve Progestinler. Türkiye Klinikleri 5;1, 2012 (Özel Sayı; Editör:Sezai Şahmay)

SŞ

Tedavide Hedef

Akut KanamayıDurdurmak

Kanamanın TekrarınıEngellemek

SŞ

Östrojen Progesteron

?

E- Kanama uzun süreli- Endometrium atrofik- Küretaj materyeli az

P- Kanama kısa süreli- Endometrium proliferatif- Küretaj materyeli bol

Şahmay S.:Jinekolojide kullanılan Östrojen ve Progestinler. Türkiye Klinikleri 5;1, 2012 (Özel Sayı; Editör:Sezai Şahmay)

SŞ

AnormalUterin kanama

Menses

AKUTTEDAVİ

ÖstrojenProgesteronOKKüretaj

AKUT TEDAVİ DEVAMI (21 gün)

Oral östrojen+ProgesteronProgesteronOral kontraseptifProgesteron/oral östrojen

SŞ

M M M MP P P

Anormal uterin kanamalarda ilk siklustan sonraki 3 siklus progesteron tedavisi

SŞ

Endometrial HiperplazideP kullanım süresi

HiperplaziliHasta #

Süresi PersistentHiperplazi

72 7 14

253 10 4

51 0

P

13

Tedavi%

80,6

98,4

100,0

Gambrell RD, Jr.:Clin Obstet Gynecol 38:890, 1995

SŞ

Progesteron Kullanımı

0 5 16 25 30

Endometrial supresyon

Endometrial supresyon

Gelişim inhibsiyonu

Sekretuar transformasyon

Şahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi. Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011

SŞ

Progesteronun Östrojen aktivitesine etkisi

Östrojen Reseptör sayısında azalma1

Östradiol Dehidrogenaz aktivasyonu

Östradiol Östron

2

Östradiol Sülfotransferaz aktivasyonu

Östron SülfatÖstron

3

Şahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi. Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011

SŞ

Postmenopozal kadınlarda östrojen etkisinde kalmış endometriuma oral progestinlerin etki

güçleri

PROGESTİN RelatifGüç

Levonorgestrel 8

Norethindrone acetate (NETA) 0.35mg 1

Medroxyprogesterone acetate (MPA) 2.5/5mg 0.1

Dydrogesterone 5/10mg 0.02

Progesterone 0.002

Endometriumu östrojen etkisine karşı korumadaNETA, MPA’dan 10 kat daha güçlüdür.

Archer; Activelle symposium, Monte-Carlo-2004

SŞ

Levonorgestrel İntrauterin Sistem

52 mg LNG20 mcg/gün LNG

SŞ

Levonorgestrel intrauterin sistem

(LNG-İUS)• Myometrial kontraktiliteyi azaltır,• Yüksek doz lokal progesteron etkisi sağlar,• Endometriumda desidualizasyon, epitelyal atrofi ve

direkt vasküler değişiklik yapar,• Disfonksiyonel kanama, myoma ve adenomyosis

tedavisinde cerrahiye alternatiftir,• HRT’de uygulanabilir,• Uygulamadan 1 yıl sonra kanama %90’dan fazla

azalır,• Uygulamadan 6 ay sonra %20, 5 yıl sonra %50

oranında amenoreye neden olur.

Cameron IT:Eur J Contracept Reprod Health Care, 6 (suppl1);27, 2001Andersson K:Eur J Contracept Reprod Health Care, 6 (suppl1);15, 2001

Luukkainen T:Steroids 65:699, 2000

SŞ

Disfonksiyonel kanamalarda LNG-IUS ve cerrahi tedavinin

karşılaştırılması

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Disfonksiyonel kanamalarda LNG-IUS ve cerrahi tedavinin

karşılaştırılması

Cerrahi avantajlı• Adet kanaması• Kanama kontrolü(1

yılda)

Fark yok• Amenore• Kanama skoru• Genel sağlık• Fizik aktivite• Ağrı• Memnuniyet• Ek cerrahi gereksinimi

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Nonsteroid antienflamatuardroglar

• Tromboksan agregasyon ve vasokonstriksiyon

• Prostasiklin antiagregasyon ve vasodilatasyon

• PG sentez inhibitörleri kanama miktarını % 50 oranında azaltırlar

• Beklenen adet kanamasından 7-10 gün önce başlanır.

SŞ

Nonsteroid antienflamatuar

etki mekanizması

Şahmay S.:How to manage irregular bleeding or spotting after LNG-IUS insertion. Gynaecology Forum, 16;14, 2011

SŞ

DK’da GnRHa endikasyonları

• Akut tedavide yeri yoktur.• Steroid hormon kullanımı için

kontrendikasyon olması• Steroid hormon kullanımı sırasında

yan etki oluşması• Steroid hormon tedavisinin etkili

olmaması• Hematolojik hastalık varlığı• Preoperatif tedavi

SŞ

Antifibrinolitikler-1

• Plasminojen aktivatörleri fibrinolise yani pıhtı çözülmesine neden olan enzim grubudur.

• Fazla kanaması olan kadınlarda endometriumda plasminojen seviyesi yüksek bulunmuştur.

• Traneksamik asit (trans-4-aminomethylcyclohexanocarboxylic acid) gerçek bir plasminojen aktivatör inhibitörüdür.

• Antifibrinolitikler yaklaşık 35 yıldan beri fazla menstrüel kanama tedavisinde kullanılmaktadır.

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Antifibrinolitikler-2

• Traneksamik asid, mefenamik asit ve luteal faz noretisteron ile karşılaştırıldığında, kanama miktarlarındaki azalma açısından daha etkin olduğu görülmüştür.

• Yan etkiler açısından da bir farklılık görülmemiştir.

• Antifibrinolitikler, fibrin (pıhtı)yıkımını engellediğinden, teorik olarak tromboembolik komplikasyon beklenebilir. Ancak henüz bunu gösteren bir çalışma yoktur.

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Şahmay S.:How to manage irregular bleeding or spotting after LNG-IUS insertion. Gynaecology Forum, 16;14, 2011

Antifibrinolitikler-etki mekanizması

SŞ

Antifibrinolitik ajanların plasebo ile karşılaştırılması

Antifibrinolitik avantajlıOrtalama kan kaybıOrtalama azalmaHastada iyileşmePet sayısında azalma

Plaseboyla farksızOrtalama süreYan etki

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Antifibrinolitik ajanların luteal faz progestogen ile

karşılaştırılması

Antifibrinolitik avantajlıOrtalama kan kaybıOrtalama azalmaHastada iyileşme

Progestagenle farksızYan etki

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Antifibrinolitik ajanların NSAID ile karşılaştırılması

Antifibrinolitik avantajlıOrtalama kan kaybıOrtalama azalmaHastada iyileşmePet sayısında azalma

NSAID ile farksızOrtalama süreYan etki

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

DROG ETKİProgestagenler End. Hiperplazi önlenir, Siklus

uzarKombine OK Endometrial Gelişim duraklar

Kanama miktarı azalır.Anti-Gn,E,P Over inhibisyonu

Endometrial Gelişimin AzalmasıPG sentez inhibitörleri

PG sentez inhibisyonu

Hemostatikler Trombosit agregasyonuKapiller resistans artışı.

Anti-fibrinolitikler Fibrinolitik aktivite azalır.Koagülasyon defekti düzelir.

GnRHa Over supresyonuLNG-IUS Endometrial Gelişim Supresyonu.

Tedavide kullanılan ilaçlar ve etkileri

SŞ

Anormal Uterin kanamalarda cerrahi tedavi-1

• Menoraji nedeniyle başvuran hastaların yaklaşık olarak %60’ı 5 yıl içinde histerektomi olmaktadır.

• Histerektomi kesin tedavi yöntemi olmakla birlikte mortalite ve morbidite nedeniyle alternatif yöntemler arayışı devam etmektedir.

• Histerektomi ve endometrial ablasyon aynı oranda başarılıdır.

• Endometrial ablasyon ile histerektomi gereken hastalarda %76 oranında azalma olur.

Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

• Endometrial rezeksiyon, medikal tedaviden daha iyi sonuç vermektedir.

• IUS ile karşılaştırmada ise bir farklılık görülmemiştir.

• Endometriumu harab eden tekniklerle histerektomi karşılaştırıldığında, histerektominin daha tatminkar sonuçlar verdiği ortaya konmuştur.

• Buna karşılık histerektomi daha pahalı, operasyon süresi uzun ve komplikasyonları açısından dezavantaja sahip bir yöntemdir.

Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3

Anormal Uterin kanamalarda cerrahi tedavi-2

SŞ

Anormal Uterin kanamalarda medikal ve cerrahi tedavinin

karşılaştırılması

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

Anormal Uterin kanamalarda medikal ve cerrahi tedavinin

karşılaştırılması

Cerrahi avantajlı• Kanama kontrolü• PMS (4.ayda)• Memnuniyet• Ek cerrahi

gereksinimi

Fark yok• Amenore• Kanama skoru• İyileşme• PMS (2 ve 5 yılda)• Dismenore• Ağrı

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C:The Cochrane Library 2005, Issue 3

SŞ

ÖZET• AUK tanısı retrospektif bir tanıdır.• AUK’ın % 90’ı anovulatuardır.• Anamnez ve jinekolojik muayene ile tanıda

kullanılacak yöntem belirlenebilir.• Full küretaj tanı ve tedavi amacıyla sıklıkla

kullanılır (özellikle >35 yaş).• Hastaların çoğunluğunda etkili medikal tedavi

sonuç vermektedir.• Tedavide modern yöntemler invasif girişimleri

önemli ölçüde engeller.

SŞ

Eğer bir ülkede cücelerin gölgeleri uzamaya başlamışsa güneş batıyor demektir. ÇİN ATASÖZÜ

KÜLTÜR, okumak, anlamak, görebilmek, görebildiğinden anlam çıkarmak, ders almak, düşünmek ve zekayı geliştirmektir. M. K. ATATÜRK

Dürüstlük pahalı bir mülktür; ucuz insanlarda bulunmaz... Balsac

SŞ