View
14
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
qqwqwqwqwqwqwqwqwqwqw
Citation preview
British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i27–i40 (2011)doi:10.1093/bja/aer358
PRAKTIS KLINIS
Terapi Multimodal untuk Mual dan Muntah Pasca
Operasi dan Nyeri
A. Chandrakantan* and P. S. A. GlassDepartment of Anesthesiology, Stony Brook University Medical Center, Stony Brook, NY, USA
Ringkasan : Mual dan muntah pasca operasi (MMPO) dan nyeri adalah dua kekhawatiran utama
untuk pasien yang bakal menjalani operasi. Penyebab MMPO adalah multifaktorial dan sebagian
besar dapat dikategorikan sebagai faktor risiko pasien, teknik anestesi, dan prosedur pembedahan
yang dilakukan.. Antiemetik bekerja pada beberapa situs reseptor yang berbeda untuk mencegah atau
mengobati MMPO.Hal ini mungkin mengapa sekarang terdapat banyak penelitian membuktikan
penggunaan lebih dari satu antiemetik biasanya lebih efektif dan menghasilkan efek samping yang
sedikit dibandingkan dari sekedar meningkatkan dosis dari antiemetik tunggal. Sebuah pendekatan
multimodal MMPO tidak hanya terbatas pada terapi obat saja tetapi harus melibatkan pendekatan
holistik mulai sebelum operasi dan berlanjut intraoperatif dengan strategi pengurangan risiko yang
ditambahkan antiemetik profilaksis menurut risiko pasien dinilai untuk mengalami MMPO. Dengan
meningkatnya pemahaman terhadap patofisiologi nyeri akut, terutama terjadinya di hipersensitifitas
perifer dan sentral, tidak mungkin dengan penggunaan obat tunggal atau tindakan intervensi yang
cukup luas menjadi cukup efektif, terutama pada nyeri yang moderat atau lebih besar . Meskipun
morfin dan congener merupakan rejimen yang biasa dipakai untuk manajemen nyeri,namun dalam
peningkatan dosis turut terjadi peningkatakan efek samping dari penggunaan obat ini. Dengan
demikian, pendekatan untuk pengelolaan nyeri akut pasca operasi adalah dengan menggunakan
beberapa obat-obatan atau modalitas (misalnya anestesi regional) untuk memaksimalkan pengurangan
rasa sakit dan efek samping.
Kata kunci: mual, pascaoperasi; nyeri, pasca operasi; muntah, pasca operasi
Pascaoperasi Mual dan muntah
Sementara beberapa kemajuan telah dicapai dalam beberapa tahun terakhir dalam meminimalkan
efek yang merugikan setelah dianestesi, namun pasien tetap meletakkan mual / muntah sebagai hal
yang paling tidak diinginkan pasca operasi. Sementara kejadian mual muntah pasca operasi (MMPO)
bervariasi baik di rawat inap dan rawat jalan , studi menunjukkan bahwa kejadian mual berkisar
1 | P a g e
antara 22% sampai 38% dan kejadian muntah berkisar dari 12% sampai 26% .Beberapa faktor risiko
telah diidentifikasi sebagai penyebab tejadinya MMPO. Insiden MMPO pada pasien yang berisiko
tinggi jauh lebih tinggi iaitu sebnyak 60-70%. Pemberian obat antiemetik dapat mengurangi kejadian
ini, terutama dengan penggunaan secara bijak beberapa antiemetik. Mual dan muntah Pos-discharge
(MMPD) didefinisikan dari 24 jam pasca-discharge sampai 72 jam memiliki insiden hingga 55%.
Tampaknya faktor risiko untuk terjadinya MMPD berbeda dengan MMPO
Pendekatan multimodal menggunakan lebih dari satu antiemetik awalnya dipahami dan
dijelaskan karena efek yang terbatas dengan terapi obat tunggal dan temuan bahwa terapi obat
multiple mengakibatkan insiden lebih rendah terjadinya MMPO. Sementara banyak percobaan telah
mengesahkan utilitas metodologi ini, harus dipahami bahwa pendekatan multimodal yang meluas
jauh melampaui farmakoterapi intraoperatif dan dimulai dengan intervensi non-farmakologis di area
pra operasi.
Identifikasi faktor risiko untuk MMPO
Beberapa faktor seperti jenis kelamin perempuan dan sejarah MMPO / mabuk diidentifikasi secara
retrospektif seawall tahun 1960 sebagai faktor risiko untuk terjadinya MMPO. Pada tahun 1993,
sebuah penelitian telah dilakukan dengan menggunakan analisa regresi logistik untuk melihat secara
prospektif faktor-faktor untuk terjadinya MMPO pada kelompok kecil pasien. Selanjutnya, Apfel dan
rekan-rekan telah mengidentifikasi empat faktor risiko yang membentuk dasar untuk Sistem Skor
Apfel iaitu: jenis kelamin perempuan, riwayat MMPO / gerak penyakit, status non-merokok, dan
penggunaan opioid pasca operasi. Setiap faktor risiko yang terjadi dapat meningkatkan kemungkinan
MMPO sehingga 18-22% . Identifikasi risiko dasar dengan menggunakan Kriteria Apfel penting,
karena dengan peningkatan faktor risiko turut meningkatkan jumlah terapi yang diperlukan
berikutnya.
Meskipun Apfel mendefinisikan kriteria risiko dengan dampak terbesar pada MMPO,
beberapa faktor risiko lain telah diidentifikasi. Ini dapat dibagi menjadi tiga kategori: faktor risiko
pasien, teknik anestesi, dan prosedur bedah. Faktor risiko pasien termasuk jenis kelamin perempuan
dari pubertas, status non-merokok, riwayat PONV / mabuk berjalan, dan predisposisi genetik. Teknik
anastesi meliputi penggunaan agen inhalasi, nitrous oxide, besar dosis neostigmin, dan penggunaan
opiod pada intraoperatif dan posoperatif.Faktor Operasi termasuk durasi operasi yang lebih lama dan
jenis operasi yang dijalankan. Namun,apakah lama suatu operasi merupakan penyebab secara
langsung sulit dibuktikan, karena penggunaan dosis tinggi opioid dan eksposur yang lebih lama untuk
anestesi inhalasi (MAC-jam) yang mungkin terjadi dan merupakan faktor risiko untuk MMPO.
Meskipun faktor risiko populasi telah berjaya dikenalpasti dengan baik dan akan dijalankan
perencanaan untuk terapi antiemetik bagi individu tertentu, tapi sayangnya mereka sangat tidak dapat
diduga
2 | P a g e
Pada anak-anak, terdapat data yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan orang dewasa
berkaitan faktor risiko. Namun, Eberhart dan colleagues mengidentifikasi empat faktor risiko: durasi
operasi >30 menit, usia >3 tahun, operasi strabismus, dan sejarah muntah pasca operasi dalam
kalangan orang tuanya, saudara, atau pasien itu sendiri.
Patofisiologi MMPO
Emesis diyakini diatur oleh pusat muntah di otak, yang menerima beberapa masukan aferen (Gbr. 1).
Input Vagal dari usus dapat mengaktifkan pusat muntah, dan juga aksi aferen dari zona trigger
kemoreseptor (CTZ). CTZ duduk di luar penghalang darah-otak(blood –brain barrier ) dan berisi
beberapa reseptor yang berbeda yang memodulasi aktivitasnya.Kebanyakan obat antiemetik bertindak
dengan cara baik secara langsung atau tidak langsung dengan zat antagonis emetogenik pada reseptor
di CTZ.
Karena ada beberapa sistem reseptor yang terlibat dalam pengembangan dan pengobatan
MMPO, tampak jelas bahwa kombinasi obat yang bekerja pada reseptor yang berbeda akan memiliki
khasiat yang lebih besar daripada hanya menggunakan obat tunggal.Dengan semakin bertambahnya
dosis obat kelas tunggal tidak selalunya menurunkan kejadian MMPO, terutama pada pasien dengan
faktor risiko. Selain itu, kejadian efek samping meningkat dengan meningkatnya dosis berbagai
golongan obat (Tabel 1) . Oleh karena itu teknik multimodal menawarkan manfaat meningkatkan
pengurangan MMPO dengan insiden efek samping yang lebih rendah.
Secara intuitif, efek gabungan dari obat harus sinergis karena setiap intervensi antiemetik
memiliki modus aksi yang. Namun, data saat ini bagi agen yang tersedia menunjukkan bahwa hanya
efek addiktif .Observasi ini menggariskan pentingnya risiko-stratifikasi pasien seperti yang
disebutkan di atas dan pendekatan secara holistik menekankan baik terapi farmakologis dan non-
farmakologis
3 | P a g e
GOLONGAN OBAT EFEK SAMPING
- Serotonin antagonis Nyeri kepala,diare,konstipasi, aritmia
- Neurokinin inhibitor Lelah,nyeri kepala,pusing,diare
- Steroid Pusing,perubahan mood, gelisah
- Antihistamin Mukosa kering,sedasi,retensi urin
- Butyrophenon Pemanjangn interval QT (Dosis>
0.1mg/kgbb,hipotensi,takikardi
- Benzodiazepine Sedasi,disorientasi
Tabel 1
Pendekatan terapi multimodal
Secara umum, pendekatan multimodal merupakan terapi farmakologi dan terapi non-farmakologis,
yang dimulai di area pra operasi dan berlanjut sampai pasien keluar. Di area pra operasi, untuk
meminimalkan kecemasan adalah suatu hal penting. Anxiolysis dengan benzodiazepin telah terbukti
dapat mengurangi MMPO di beberapa studi kecil. Intervensi lain untuk meminimalkan kecemasan
meliputi informasi optimalisasi diberikan kepada pasien, fasilitas tata letak yang ramah-, dan
interaksi positif dan penuh kasih dengan staf. Semua intervensi ini membantu meminimalkan
kecemasan dan dapat mengurangi kejadian MMPO dan dampaknya terhadap MMPO.
4 | P a g e
Deksametason pra operasi mengurangi insiden MMPO. Aprepitant (a neurokinin-1 antagonis)
diberikan sebelum anestesi terbukti efektif dalam mengurangi baik muntah dan mual hingga 48 jam
setelah operasi.Pre-hidrasi dengan karbohidrat oral yang mengandung cairan bening hingga 2 jam
sebelum operasi juga mengurangi MMPO. Demikian pula, resusitasi cairan i.v yang adekuat telah
menjadi bagian dari regimen multimodal baik dengan kristaloid dan koloid dapat mengurangi
MMPO. Pilihan jenis cairan tidak mengubah kejadian MMPO secara signifikan
Pendekatan intraoperatif dimulai dengan meminimalkan faktor-faktor yang dapat
meningkatkan MMPO. Dengan demikian, pilihan anestesi adalah penting. Anestesi inhalasi, termasuk
nitrous oksida (tergantung dosis), terkait dengan peningkatan risiko MMPO. Penggunaan anestesi
regional mengurangi kejadian MMPO jika dibandingkan dengan anestesi umum.Meskipun ideal untuk
pasien dengan resiko tinggi untuk terjadinya MMPO / MMPD, anestesi regional tidak selalu tersedia
sebagai pilihan. Total i.v. anestesi (TIVA) menurunkan kejadian MMPO dibandingkan dengan
anestesi inhalasi dan N2O. Lebih khusus, penggunaan propofol baik sebagai induksi atau agen
pemeliharaan (seperti TIVA) menurunkan insiden MMPO, tetapi mungkin terkait dengan kos yang
agak tinggi.Propofol memiliki efek antiemetik langsung dan telah digunakan setelah operasi untuk
mengobati MMPO pada dosis 10-20 mg. Konsentrasi efektif minimum propofol untuk MMPO adalah
300 ng ml. Oleh karena pasien biasanya terbangun pada konsentrasi propofol 1000-2000 ng m,l efek
antiemetik dari propofol yang diberikan intraoperatif berlangsung sampai 30 menit setelah operasi.
Analgesia adalah kunci komponen dari anestesi intraoperatif, dengan opioid sebagai terapi
utama. Akan Tetapi, peningkatkan administrasi opioid intraoperatif dan pasca operasi dikaitkan
dengan risiko lebih tinggi terjadinya MMPO. Opioid kerja-cepat tidak meningkatkan kejadian
MMPO apabila digunakan sebagai bagian dari rejimen TIVA, namun tidak memberikan analgesia
pasca operasi. Rasa sakit itu sendiri meningkatkan MMPO dan dengan demikian tujuannya adalah
untuk menciptakan keseimbangan optimal antara administrasi opioid dan nyeri. Ada beberapa
alternatif analgesik opioid yang telah tersedia untuk i.v. administrasi dalam beberapa tahun terakhir.
Mengurangi jumlah opioid diberikan sementara mendapatkan pereda nyeri yang baik adalah tujuan
akhi yang diharapkan. Obat Non-steroid anti-inflamasi (NSAID) menurunkan MMPO
dibandingkan opioid dalam berbagai studies Ada data yang jelas dari efek sparing-opioid terhadap
NSAID dan konsekuen dalam pengurangan MMPO. Dosis kecil i.v. ketamin juga menyediakan
opioid-sparing dengan kecenderungan mengurangi MMPO. Efek opioid-sparing dijelaskan di atas
memiliki peran ganda baik mengurangi kejadian MMPO dan meningkatkan keseluruhan manajemen
nyeri seperti yang dijelaskan untuk analgesia multimodal di bawah ini.
Pembalikan blok neuromuskuler diperlukan untuk berbagai jenis operasi. Meskipun beberapa
penulis telah menunjukkan bahwa dosis tinggi neostigmin meningkatkan risiko MMPO, meta-analisis
5 | P a g e
terbaru menunjukkan tidak ada peningkatan risiko dengan penggunaan neostigmin masalah ini masih
belum jelas, dan studi lebih lanjut diperlukan tentang masalah ini.
Antiemetik intraoperatif membentuk landasan terapi antiemetik (Gbr. 2). Apfel dan
colleagues menunjukkan dengan menggunakan satu atau lebih terapi antiemetik (lebih dari 4)
menurunkan angka kejadian mual dan muntah secara signifikan (Gambar. 3). Studi ini menunjukkan
bahwa dengan setiap penambahan antiemetik diberikan, risiko MMPO kemudian dapat dikurangi
sebanyak 30% (yang disebut aturan 1/3). Penelitian yang sangat besar ini memberikan demonstrasi
dasar validitas model multimodal .Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan dua
terapi antiemetik secara signifikan mengurangi kejadian MMPO dibandingkan dengan penggunaan
obat profiklasi tunggal terhadap populasi yang akan menjalani pembedahan dengan resiko
tinggi .Meskipun ada data yang menunjukkan efektivitas terapi antiemetik yang berbeda , terlalu
banyak hal yang baik bisa menjadi kontraproduktif. Data terakhir menunjukkan aprepitant, ketika
ditambahkan tiga antiemetik yang berbeda, mungkin benar-benar dapat meningkatkan kejadian
MMPO. Dengan biaya minimal dan efek samping mayor antiemetik yang tersedia, pendekatan yang
lebih liberal daripada yang disarankan oleh kriteria Apfel atau SAMBA (Society for Ambulatory
Anestesiologi) pedoman telah dikeluarkan
Akustimulasi di acupoint P6 telah terbukti efektif dalam mencegah MMPO. Satu meta-
analisis akustimulasi pada pasien hamil telah menunjukkan keberhasilan serupa. Sebagai bagian rezim
multimodal, akustimulasi menyediakan lebih 30% pengurangan MMPO bila dikombinasikan dengan
4mg ondansetron (iaitu kemanjuran yang serupa sebagai antiemetik kedua). Ada penelitian kecil yang
menunjukkan bahwa akupunktur mengurangi MMPO lebih dari 24 jam, namun, data untuk MMPD
masih kurang.
MMPD cukup umum setelah perawatan pasien bedah . Namun, faktor risiko untuk MMPD
cenderung sangat berbeda dari orang-orang dari MMPO.Oleh yang demikian, antiemetik yang efektif
dan dengan dampak terapi multimodal juga mungkin sangat berbeda. Dalam meta-analisis dari
MMPD,ondansetron dan deksametason lebih efektif daripada plasebo. Akan tetapi, droperidol
tampaknya tidak efektif untuk MMPD profilaksis. Dalam beberapa kombinasi studi dalam artikel ini,
kombinasi dengan menggunakan dua obat lebih efektif daripada obat tunggal. Sebagai contoh, jumlah
yang diperlukan untuk mengobati (NNT) dengan ondansetron 4 mg adalah 13, sedangkan untuk
kombinasi dari dua antiemetik, NNT adalah sekitar 5. Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan
rutin dua atau lebih antiemetik untuk MMPD pada pasien yang berisiko tinggi dibuktikan berhasil.
Data tentang khasiat tertentu antiemetik dan kombinasi masih kurang, sulit untuk membuat
kesimpulan yang definitif saat ini.
6 | P a g e
Kesimpulan
Algoritma multimodal yang direncanakan dimulai pada area pra operasi tersebut dapat secara
signifikan mengurangi kejadian MMPO. Ini meliputi strategi untuk penilaian risiko, pengurangan
risiko, dan terapi yang ditargetkan pada pencocokan risiko dengan nomor dari antiemetik diberikan.
Kebanyakan pasien datang dengan setidaknya satu kriteria Faktor resiko Apfel. Karena disebabkan
kedua baik dalam bentuk uang dan efek samping kecil dengan antiemetik ini, preferensi penulis
'adalah mulai dengan minimal dua antiemetik (umumnya deksametason 4 mg setelah induksi dan
ondansetron 4 mg 20 menit sebelum akhir operasi). Untuk ini penambahan antiemetik tambahan
tergantung pada faktor-faktor risiko lain. Sayangnya, khasiat tehnik multimodal dalam mencegah
MMPD masih belum jelas. Meskipun banyak faktor risiko yang sama membawa sampai pasien
keluar,namun masih belum pasti apakah pendekatan multimodal yang sama untuk MMPDNV juga
memiliki efektifitas yang sama.
Pendekatan multimodal untuk manajemen nyeri
Meskipun kemajuan dalam pemahaman tentang patofisiologi nyeri dan farmakoterapi, nyeri tetap
kurang dirawat dengan baik di perawatan inap dan rawat jalan . Pentingnya mengukur dan mengobati
7 | P a g e
nyeri akut pasca operasi tidak hanya karena bagaimana ianya suatu yang tidak menyenangkan,tapi
juga karena, jika kurang dirawat, ada risiko untuk perluasan rasa sakit menjadi kronis
Selain kekhawatiran berkepanjangan masa pemulihan dan rehabilitasi, nyeri masih
merupakan antara kekhwatiran tinggi pasien dan kekhawatiran dokter berhubung masalah pasca
bedah yang tidak inginkan.Konsekuensi dari rasa nyeri bisa sangat merusak untuk pasien. Insiden
nyeri ringan sampai sedang setelah berbagai tindakan operasi invasif adalah sekitar 62-65% dan
dengan skala analog visual tetap >4 di sekitar 10% dari pasien 7 hari setelah discharge. Namun,
kejadian perkembangan nyeri kronis bervariasi terhadap pembedahan. Hari ini, nyeri pasca operasi
akut diakui memiliki dua komponen, iaitu komponen inflamasi sebelumnya dan kemudian komponen
neuropatik hanya meringankan komponen peradangan pada pasien yang rentan mungkin tidak cukup;
menangani komponen nyeri neuropatik bisa sama-sama penting dalam pencegahan nyeri kronis.
Sama dengan pendekatan multimodal untuk MMPO pendekatan multimodal dalam
manajemen nyeri dikandung karena keterbatasan dalam terapi obat tunggal , yaitu opioid dan NSAID,
yang mana dapat meningkatnya insiden efek samping dengan dosis tinggi. Kehlet dan Dahl adalah
ilmuan yang pertama yang menemukan bahwa menggabungkan obat yang bekerja melalui
mekanisme yang berbeda menurunkan dosis analgesik,dengan nyeri lebih terkontrol, dan insiden efek
samping yang lebih rendah .Hal ini telah ditunjukkan dalam beberapa studi. Lagi mirip dengan
MMPO,pendekatan multimodal untuk manajmen rasa sakit dimulai dari area pra operasi.
Identifikasi faktor risiko untuk terjadi nyeri
Berbeda MMPO dengan kriteria Apfel, jelas faktor-faktor resiko untuk nyeri pasca operasi masih
belum teridentifikasi. Sementara faktor risiko kualitatif memang ada, terapi analgesik dasar pada
sejumlah faktor risiko tidak layak. Namun, identifikasi faktor risiko dan penilaian adalah masih sangat
penting untuk meminimalkan nyeri akut pasca operasi dan pengembangan menjadi nyeri kronis.
Banyak pasien yang datang untuk prosedur bedah melakukannya karena rasa sakit, dan rasa
sakit sebelum operasi adalah risiko yang diketahui faktor untuk nyeri pasca operasi. Oleh karena itu,
sebelum operasi menyeluruh dijalankan penilaian preoperasi adalah penting. Seperti disinggung
sebelumnya, operasi tertentu, bagian yaitu caesar, coronary arteri bybass grafting, perbaikan hernia
inguinal, operasi payudara, torakotomi, dan amputasi, memiliki insiden yang lebih tinggi
pengembangan menjadi nyeri kronis.
Kecemasan pra operasi telah berkorelasi dengan peningkatan nyeri pasca operasi. Meskipun
demikian, pengaruh terapi benzodiazepine pada nyeri pasca operasi adalah tidak jelas. Namun,
kejadian efek samping dari pemberian benzodiazepine adalah rendah. Hasil penggunaan lorazepam
8 | P a g e
pra operasi dapat mengurangi rasa sakit setelah histerektomi abdominal, dan perbaikan diri pasien
dilaporkan dalam setidaknya satu studi lain dengan administrasi dari midazolam pra operasi.
Ada beberapa penelitian tentang faktor genetik predisposisi untuk kedua nyeri pasca operasi
akut dan perkembangannya untuk nyeri kronis ini adalah studi kecil tanpa data yang cukup untuk
memungkinkan stratifikasi individu pasien di klinik pengaturan.
Toleransi opioid yang berasal dari penggunaan opioid kronis jangka panjang merupakan
faktor risiko penting untuk meningkatnya kompleksitas untuk mengobati nyeri akut pasca operasi.
Dengan demikian, suatu kuantifikasi penggunaan opioid selain bioavailabilitas penting dalam
perioperatif. Manajemen opioid pada pasien ini masih kontroversial; Namun,kejayaan penggunaan
analgesia multimodal telah berjaya dibuktikan
Wanita membutuhkan lebih analgesik dan juga lebih rentan untuk mengembangkan kepada
nyeri kronis. Beberapa operasi di atas lebih sering terjadi pada wanita, dan analgesia multimodal telah
digunakan untuk mengurangi perkembangan ke sakit kronis pada pasien ini.
Patofisiologi nyeri
Meskipun ada beberapa definisi dari rasa sakit, sebagian besar ahli setuju bahwa ianya adalah
pengalaman sensorik yang utama. Ada dua komponen utama yang berkontribusi terhadap perioperatif
nyeri, yaitu inflamasi dan nyeri neuropatik. Kedua keadaan ini berkongsi beberapa karekteristik
umum yang sama dan dapat mengalami baik bersama-sama atau terpisah
Sebuah stimulus nosiseptif dari sumber manapun, baik termal, mekanik, atau sebaliknya,
menyebabkan pelepasan beberapa zat inflamasi dalam jaringan yang terkena (Gbr. 4). Ini
menyebabkan sensitisasi saraf yang memasok area terpengaruh, sebuah fenomena yang dikenal
sebagai sensitisasi perifer. Karena masukan aferen ke sistem saraf pusat (CNS), SSP juga menjadi
peka, fenomena dikenal sebagai sensitisasi sentral. Kedua bentuk sensitisasi dimediasi melalui
berbagai neurotransmitter dan Sistem umpan balik (Gambar 4 dan 5). Mekanisme ini adalah
merupakan protektif utama di alam. Mekanisme yang terlibat dalam transmisi nyeri terpusat mediasi
ditunjukkan dalam Gambar 5. Secara umum, sebagai jaringan menyembuhkan fisiologis perubahan
berikutnya dari pembaikan radang nyeri
Perkembangan dari rasa nyeri radang akut menjadi nyeri neuropatik kronis kurang dipahami.
Ada tiga mekanisme yang penting bagi mediasi nyeri neuropatik kronis. Pertama adalah komponen
perifer dengan pelepasan beberapa mediator inflamasi yang bertanggung jawab untuk yang disebut
'gejala positif', termasuk hipersensitivitas, allodynia, dan eritema. Kedua adalah komponen utama,
melalui mekanisme wind-up, yang dimediasi melalui neuron tanduk dorsal dan melibatkan beberapa
daerah CNS. Ketiga adalah konsep plastisitas pusat, di mana baik kelebihan transmisi rangsang dan
9 | P a g e
hilangnya penghambatan transmisi menyebabkan suatu rentetan input SSP dari tanduk dorsal cord
tulang belakang. Meskipundengan model yang sederhana, patofisiologi nyeri neuropatik tetap kurang
dipahami, dan beberapa mekanisme tetap harus dijelaskan.
Konsep analgesia pre-emptive berfokus terutama pada waktu awal terapi analgesik,
sedangkan analgesia pencegahan berfokus terutama pada waktu, durasi, dan kemanjuran terapi
analgesik .literatur tubuh signifikan yang mendukung analgesia pre-emptive sudah ditarik, sehingga
menciptakan ambiguitas tentang kemanjuran teknik ini. model preventif analgesia telah menunjukkan
manfaat klinis, dan merupakan dasar untuk teknik multimodal.Tehnik Multimodal yang
mempertahankan nitrogen total tubuh dan meningkatkan pemulihan pasca operasi dan rehabilitasi.
Pendekatan multimodal untuk manajemen nyeri
Opioid masih tetap menjadi andalan manajemen nyeri perioperatif (Gbr. 6). Sementara kebijakan
penggunaan mereka menawarkan analgesia melalui mekanisme sentral dan perifer, terkait dengan
banyak efek samping termasuk peningkatan insiden MMPO, sedasi, mengantuk, dan pruritus, yang
10 | P a g e
menunda debit dan menambahkan biaya untuk perawatan pasca operasi . Selain itu, ada data hewan
yang menunjukkan potensiasi oleh opioid terhadap pertumbuhan tumor dan angiogenesis tumor. Hal
ini diyakini bahwa diatur melalui m-opioid receptor. Sebuah konsekuensi untuk konsep ini telah
ditarik pada dua studi retroseptif antara kanker payudara dan kanker prostat.Ketika anestesi regional
digunakan sebagai pengganti analgesia opiod pasca operasi ,tingkat kekambuhan dan metastasis untuk
kanker payudara lebih rendah, dan risiko kekambuhan prostat kanker menurun bersamaan.
NSAID, termasuk COX-2 inhibitor, memberikan opioid-sparing (Mengurangi persyaratan
dosis opioid) dan mengurangi beberapa efek samping terkait-opioid. Apabila perdarahan adalah
kepedulian terhadap prosedur pembedahan (misalnya tonsilektomi), penggunaan NSAID non-selektif
harus dielakkan. Suatu meta-analisis menunjukkan bahwa profil keamanan selektif COX-2 inhibitor
dalam pengaturan ini dapat sangat berguna. Setelah penarikan beberapa produk COX-2 risiko
kardiovaskular jangka panjang, penggunaannya dalam pengaturan pasca operasi akut juga
dipertanyakan. Sebuah editorial menunjukkan yang ada masih tetap ada manfaat segera dan menengah
dari penghambat COX-2 yang diberikan dalam jangka waktu singkat seperti nyeri pasca operasi,
meskipun sisa-sisa manfaat jangka panjang masih tidak jelas. Ada peningkatan risiko kardiovaskular
pada pasien yang menerima jangka pendek penghambat COX-selektif setelah operasi non-kardial
Dalam sebuah studi besar, ketika ibuprofen (non-selektif NSAID) oral dibandingkan dengan
celecoxib (COX-2 inhibitor), keduanya sama berkhasiat dalam pengurangan rasa nyeri pasca operasi,
sembelit, dan keperluan awal untuk penyelamatan analgesia. Dengan demikian, di mana perdarahan
adalah risiko yang minimal, NSAID non-selektif merupakan pilihan yang paling tepat, tetapi jika
perdarahanmerupakan suatu kekhawatiran, COX-2 inhibitor harus digunakan.
Ketamine, karena cara kerjanya yang unik , telah dipelajari secara ekstensif, khususnya dalam
literatur ortopedi. Dosis kecil (0,15 mg/kgbb/ iv) meningkatkan pemulihan pasien arthroscopy.rawat
jalan. Dalam sebuah analisa besar, ketamin adalah opioid-sparing dengan insiden rendah terjadinya
efek samping. Ketika. Ketamin intravena ditambahkan ke dalam regimen multimodal yang termasuk
analgesia epidural pasca operasi, perkembangan untuk menjadi sakit kronis berkurang. Juga, ketamine
apabila ditambahkan ke rejimen multimodal epidural meningkatkan efek analgesia, menunjukkan
bahwa kemanjurannya tidak terbatas pada hanya rute i.v sahaja. Efek ketamin oral pada nyeri kronis
kompleks, dan ada berbagai tingkat keberhasilan tergantung pada jenis administrasi awal Ketamin
pada nyeri kronis tampaknya penting dalam pencegahan sakit kronis. Dextromethorphan adalah satu
lagi N-metil-D-aspartat-jenis antagonis reseptor glutamat yang mencegah wind-up sentral dan
memiliki mekanisme aksi antinociceptive lainnya. Meskipun cukup banyak penelitian tentang
penggunaannya, hasilnya tetap diperdebatkan.
Gabapentin telah dipelajari dalam beberapa percobaan kecil yang telah dianalisa dalam
beberapa meta-analisa yang besar. Meskipun menunjukkan efek opioid-sparing, superior analgesia
11 | P a g e
pasca-operasi akut, dan penurunan skor nyeri, penurunan efek samping terkait-opioid tidak
diperhatikan.Data yang paling menguntungkan dari efek samping yang paling sedikit berasal dari
dosis tunggal 1200mg gabapentin diberikan pada pra operasi tersebut. Efek ini hanya ditampilkan
dalamt Pengaturan pasca operasi akut; gabapentin belum terbukti menurunkan perkembangan ke nyeri
kronis. Pregabalin adalah dievaluasi sebagai bagian dari rejimen multimodal total operasi lutut
artroplasti, dan dilanjutkan selama 14 hari ke periode pasca operasi. Ada penurunan signifikan secara
statistic menjadi sakit kronis pada 6 bulan, namun terdapat peri dan pasca operasi konfusi segera dan-
obat penenang terkait isu yang dikaitkan dengan dosing. Mirip dengan COX-2 inhibitor, beberapa
artikel ditarik pada pregabalin membawa rutin digunakan dipertanyakan sebagai bagian dari rejimen
multimodal, dan dengan demikian studi lebih dijamin. Orang mungkin mengharap kerjanya untuk
mirip dengan gabapentin. Antidepresan Venlafaxine, jika diberikan sebelum operasi / perioperatif,
mengurangi perkembangan rasa sakit pasca-mastektomi; Namun, penelitian ini tidak tidak
menggunakan analgesik regimen multimodal. Oleh karena itu, diperlukan lebih penelitian dengan
antidepresan sebelum kesimpulan yang pasti dapat dibuat untuk peran mereka dalam pencegahan
analgesia
12 | P a g e
Dua dari alpha-2 agonis telah dipelajari sebagai bagian dari rejimen multimodal:
dexmedetomidine dan clonidine. Dexmedetomidine telah terbukti mengurangi efek samping-opioid
yang terkait, meningkatkan analgesia, dan tanpa efek samping bila digunakan untuk mengontrol rasa
sakit pasca operasi akut sebagai bagian dari sebuah regimen analgesia intravena pasien. Ketika
digunakan analgesia pasca operasi dan pemulihan, dexmedetomidine ditambah morfin dibandingkan
dengan morfin saja menunjukkan sebuah efek aditif Dexmedetomidine sebagai bagian dari
perioperatif sebuah rejimen analgesik menurunkan opioid, MMPO, dan lama tinggal pasca operasi
I.V. clonidine, pada sebaliknya, tidak menunjukkan setiap keberhasilan dalam pengobatan nyeri pasca
operasi.Namun, bila digunakan melalui rute neuraksial, clonidine sebagai bagian dari sebuah
multimodal Rezim efektif dalam mengurangi baik rasa sakit pasca operasi akut dan pengembangan
menjadi nyeri kronis.
Anestesi regional, apakah neuraksial, melalui blok saraf perifer, atau keduanya, merupakan
komponen penting dari sebuah rejimen. multimodal .Bila menggunakan anestesi regional, tidak hanya
modalitas, tetapi juga durasi terapi yang penting. Administrasi anestesi lokal ke dalam luka telah
dipelajari sebagai bagian dari rejimen multimodal di operasi laparoskopi. Meskipun ada manfaat
segera dalam pasca operasi periode (hingga 4 jam), perbedaan ini kurang jelas lebih menurut masa.
Hasil dari single-shot Studi blok saraf perifer juga membuktikan efek ini, dengan nyeri pasca operasi
awal, tapi persentase yang tinggi pasien memerlukan terapi nyeri adjuvant pada 24 jam dan sampai 7
hari. Ketika kateter perineural terus menerus (dari 2 sampai 7 hari) yang digunakan dalam kombinasi
dengan NSAID,analgesia pasca operasi diatas 24 jam sangat bagus. Clonidine, ketika ditambahkan
sebagai bagian dari single-shot blok ekstremitas atas saraf, meningkatkan durasi block aksi
13 | P a g e
Dalam meta-analisis, penggunaan anestesi regional menurunkan kematian penyebab apapun
dan beberapa morbiditas indices. Oleh karena itu, penggunaan anestesi neuraksial saat yang tepat
mungkin memiliki beberapa efek independen dalam mengontrol nyeri. Anestesi epidural (lanjutan
setelah operasi) dikombinasikan dengan anestesi umum lebih unggul berbanding anestesi umum saja
dalam beberapa hasil akhir. Ada juga data yang menunjukkan bahwa dalam operasi torakotomi, yang
berisiko tinggi untuk nyeri kronis, penggunaan perioperatif analgesia epidural menurunkan kejadian
nyeri kronis. Neuraksial analgesia tidak bermanfaat dalam mengurangi perkembangan nyeri kronis
untuk semua operasi yang berisiko tinggi; namun, data studi yang kecil dan lebih lanjut anestesi
spinal lebih diperlukan dibandingkan dengan anestesi umum untuk histerektomi untuk menurunkan
kejadian nyerit kronis dalam satu analysis retrospektif . Nitrous oxide juga telah disarankan untuk
mengurangi kejadian dan perkembangan untuk nyeri kronis; namun, studi lebih lanjut adalah
diperlukan.
Terdapat nilai menggunakan beberapa agen farmakologis sebagai bagian dari blok neuraksial.
Penambahan clonidine ke bupivacaine a /Solusi fentanil signifikan mengurangi rasa sakit, tetapi efek
samping yang tercatat yang terjadi tergantung dosis untuk meningkatkan kekhawatiran terhadap
clonidine. Hipotensi lanjut telah menyebabkan penggunaan yang terbatas clonidine pada populasi
obstetri. Namun, setidaknya dalam satu studi tidak menunjukkan gejala sisa yang merugikan karena
penggunaanya. Kombinasi optimal dari bupivakain, fentanyl, klonidin, dan kadarinfus telah
ditentukan. Kombinasi yang menyediakan peredaan nyeri terbesar pada kadar di infus terendah
adalah 9 mg bupivakain H-1, H-1 21 mg fentanyl, dan 5 mg H-1 clonidine infus 7 ml H-1.
Nyeri pasca operasi juga dapat dikurangi dengan nonfarmakologi adjuvant. Transcutaneous
electrical nerve stimulasi (TENS), bila digunakan pada frekuensi sub-berbahaya atas area luka,
mengurangi konsumsi analgesik pasca operasi. Pendinginan luka Peri dan pasca operasi secara
signifikan mengurangi konsumsi analgesik pasca operasi tanpa peningkatan kadar infeksi pada
luka.Suatu studi menyarankan fungsi haba telah terhadap sensitisasi perifer. Namun, penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk semua modalitas di atas sebelum kesimpulan yang pasti bisa dibuat
Singkatnya, rezim nyeri anestesi harus dimulai di daerah pra operasi dengan penilaian pasien
dan komunikasi terperinci dengan ahli bedah tentang jenis operasi dan pendekatan yang diusulkan.
Semakin banyak faktor risiko kualitatif pasien miliki, semakin agresif ahli anestesi harus bertindak
dalam manajemen pencegahan nyeri mereka. Regional anestesi, baik neuraksial atau blok saraf
perifer, harus selalu dipertimbangkan jika memungkinkan. Penerobosan nyeri baik dijelaskan dalam
rasa sakit kronis dan sastra kanker, dan sama terjadi dalam situasi pasca operasi akut. Itu adalah
terbaik dikelola dengan onset cepat, agen pendek berlangsung (misalnya fentanil dalam pemulihan
ruangan) atau agen dari kelas yang berbeda dari yang sebelumnya diberikan.
14 | P a g e
Untuk nyeri ringanl dari operasi kecil, penulis merekomendasikan acetaminophen, NSAID,
atau keduanya, anestesi local infiltrasi luka, dan terapi opioid intraoperatif. Terapi non-farmakologis
(misalnya TENS, paket pendinginanme
Untuk nyeri sedang diharapkan, penulis menyarankan dua sampai tiga agen yang akan
digunakan intraoperatif, termasuk daerah anestesi. Kombinasi opioid dan NSAID harus juga
dipertimbangkan untuk manajemen nyeri pasca operasi.
Untuk sakit parah diharapkan, penulis menyarankan bahwa anestesi regional harus sangat
dipertimbangkan kecuali dengan kontraindikasi, dengan infus multi agen dan meninggalkan regional
kateter di tempat. Manajemen intraoperatif juga harus terdiri dari rejimen multimodal agen yang
aggresif, dengan perhatian segera dan pengobatan nyeri pasca operasi.
Pada pasien dengan riwayat penggunaan opioid kronis atau di mana risiko sakit kronis tinggi,
baik ketamin dan regional anestesi harus dipertimbangkan baik intraoperatif dan setelah operasi.
Kesimpulan
Pendekatan multimodal yang direncanakan untuk manajemen nyeri bisa secara signifikan mengurangi
rasa sakit pasca operasi akut dan perkembangannya menjadi nyeri kronis. Blokade keduanya baik
perifer dan sensitisasi sentral si melalui penggunaan beberapa agen dan pendekatan sangat penting.
Jumlah agen digunakan adalah penting; Namun, durasi terapi juga penting untuk memastikan
analgesia yang dilanjutkan ke periode pasca operasi untuk memastikan mobilisasi dan pemulihan.
Meskipun ada data mendukung beberapa agen individu dan modalitas dalam mengurangi
pengembangan menjadi nyeri kronis, namun studi lebih lanjut diperlukan untuk menggambarkan
faktor-faktor risiko yang tepat dan kombinasi obat yang optimal dalam mencegah terjadinya nyeri
kronis.
15 | P a g e
Recommended