JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan …JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan...

JNC 8 göre Hipertansif HastanınTedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı

Prof. Dr. Bülent ALTUN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Nefroloji Bilim Dalı

Dünyada Hipertansiyon Sıklığı

1 milyar birey

1,5 milyar birey

1990

2010

Yüksek KB

Yüksek KB

Dünya Sağlığında Hipertansiyon

1973 1976 1980 1984 1988 1993 1997 2003

Hipertansiyon Kılavuzları & İlaç Tedavi

NHBPEPBaşlangıç

>25 ilaç

DKB 105Diüretik

>40 ilaç

b-blokerilave

JNC III

JNC II

>30 ilaçDiuretik

>50 ilaçACE-i, KKB

ilave

JNC VI

>80 ilaç7 opsiyon

Düşük doz diüretik

>60 ilaç

Diüretikler/b-bloker

JNC 7

100 ilaç

DiuretiklerACE-i, ARB

.

Kılavuzlar

JNC I

JNC IV

JNC V

James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520

JAMA Published online December 18, 2013 E7

U.S. Department of

Health and Human

Services

National Institutes

of Health

National Heart, Lung,

and Blood Institute

Birleşik Ulusal KomiteYüksek Kan Basıncı Korunma, Tanımlama, Değerlendirme ve Tedavi Yedinci Raporu (JNC 7)

1. Hipertansif erişkinlerde spesifik KB değerlerinde farmakolojik tedaviye başlamak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu?

2. Hipertansif erişkinlerde farmakolojik tedavi ile spesifik hedef KB değerlerine ulaşmak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu?

3. Hipertansif erişkinlerde değişik antihipertansif ilaçlar ya da ilaç grupları karşılaştırıldıklarında spesifik sağlık sonuçlarında yarar ya da zarar açısından farklılık gösteriyor mu?

James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520

JNC 7:Tedavi Hedefleri

KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için:

KB <140/90 mmHg

Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg

Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg

Yaşam Stili Değişiklikleri

Tedavi süresince uygula

Tüm yaşlarda

DM (+) ve KBH (-)

Tüm yaşlarda

KBH (+) ve DM (±)

Genel Populasyon DM veya KBH yok

>18 yaş Hipertansif

DM veya KBH var

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<150 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Yaş>60 Yaş<60

Yaşa, DM ve KBH varlığına göre

Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014

James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520

Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmaları

Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

EW SHEP MRCE S.Eur HYVET

SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)

KV Kazanım (-)

CV STOP S.Ch SCOPE JATOS

KV Kazanım (±)

Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı ?

172

150

180

160170

143

185

167165

161

151

160

151 148145

144

159

147

138

Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

HYVET ÇALIŞMASI

Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929

HYVET ÇALIŞMASI

Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929

EW SHEP MRCE S.Eur HYVET

SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)

KV Kazanım (-)

CV STOP S.Ch SCOPE JATOS

KV Kazanım (±)

Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı ?

172

150

180

160170

143

185

167165

161

151

160

151 148145

144

159

147

138

Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

Yaşlılarda Hedef KB:JATOS/ VALISH ÇALIŞMALARI

Oghara T ve ark. Hypertension 2010;56:196-202JATOS Group Hypertens Res 2008;31:2115-27

Klinik Durum Hedef

SKB mmHgDüşük-orta KV risk

Diyabetiklerde

Geçirilmiş inme/TIA

KAH olanlarda

Diyabetik ve diyabet dışı KBH

<140

80 yaş altında SKB>160 mmHg

80 yaş altında sağlıklı bireylerde

140-150 <140

80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmHg

140-150

DKB mmHgDiyabetikler dışında

Diyabetiklerde

<90<85

2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler

James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520

70-80 yaş: 135 mmHg

80 yaş üstü: 140 mmHg

Denardo SJ ve ark. The American Journal of Medicine 2010; 123:719-726

Wright JT ve ark.Ann Intern Med. 2014;160:499-503.

Wright JT ve ark. Ann Intern Med. 2014;160:499-503.

Bangalore S ve ark.J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93

Bangalore S ve ark.J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93

60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi

Yaşam Stili Değişiklikleri

Tedavi süresince uygula

Tüm yaşlarda

DM (+) ve KBH (-)

Tüm yaşlarda

KBH (+) ve DM (±)

Genel Populasyon DM veya KBH yok

>18 yaş Hipertansif

DM veya KBH var

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<150 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Yaş>60 Yaş<60

Yaşa, DM ve KBH varlığına göre

Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014

?

Yaşam Stili Değişiklikleri

Tedavi süresince uygula

Tüm yaşlarda

DM (+) ve KBH (-)

Tüm yaşlarda

KBH (+) ve DM (±)

Genel Populasyon DM veya KBH yok

>18 yaş Hipertansif

DM veya KBH var

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<150 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Yaş>60 Yaş<60

Yaşa, DM ve KBH varlığına göre

Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014

James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520

JNC-7:Tedavi Hedefleri

KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için:

KB <140/90 mmHg

Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg

Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg

Diyabetik hipertansiflerde yapılan çalışmalarda SKB ve DKB değerleri

FACE

T

Micro HOPE

CAPPP

INSIGHT

HOT

VALUE

STOP-2

UKPDS

LIFE

RENAAL

IDNT

IRMA

ABCD

120

Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162:582-586 2002

60

130

140

150

160

170

180

190

200 Mm HgSKB

B T

Mm Hg

70

80

90

100

110

120

DKB

B T

HOT UK ABCDHT NT

S.Eur

SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)

KV Kazanım (-)

SHEP MHOPE IDNTIR AML

REN ADV

KV Kazanım (±)

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?

148155 154

143

162

138 137

144 144 145140

148 145 144

139

153

132128

140 141 141134

Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

KV Ölüm (%)

P=0.03P>0.05

Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 137/81 mm Hg128/75 mm Hg

Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

Normotansif ABCD Çalışması

İnme (%)

Ölüm (%)

P > 0.05P=0.037

Kan basıncı 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg 138/86 mm Hg132/78 mm Hg

Estacio et al: Diabetes Care 2000 Apr :23;Suppl2:B54-B64

Hipertansif ABCD Çalışması

MakroalbüminüriGelişme Oranı (%)

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?

Sıkı şeker kontrolü

Sıkı KB kontrolü

*P < 0.05–50 -

–40 -

–30 -

0İnme

Tüm Son noktalar Ölüm

Mikrovaskülerkomplikasyonlar

Riskte

Azalm

a(%

)

–20 -

–10 -

UKPDS:Sıkı Kan Basıncı Kontrolü

KB:144/82 mmHg vs.154/87 mmHg

UKPDS Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.

Hansson L,ve ark Lancet. 1998;351:1755–1762.

1000 h

asta

/yıl

ınd

a o

lay

0

5

10

15

20

2524.4

18.6

11.9

≤90 mmHg ≤85 mmHg ≤80 mmHg

*

*

HOT Çalışması

*P = 0.005

ACCORD Çalışması

SıkıGlisemikKontrol 5128

StandartGlisemik Kontrol 5123

Lipid KB

Plasebo Fibrat Yoğun Standart

237123622753 2765

1383 1374

13911370

1193

11781184

1178

10,251

47335518

CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

1.Yıl sonunda SKB: 133.5 Standart vs. 119.3 Sıkı Kontrol , Delta = 14.2

Ortalama İlaçSıkı: 3.2 3.4 3.5 3.4Standart: 1.9 2.1 2.2 2.3

SK

B m

m H

g

Randomizasyon Sonrası Yıl Sıkı Standart

ACCORD Çalışması

CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

Primer sonlanım

Nonfatal MI

İnme

KV ölüm

Tüm ölüm

KKY

HR (95% CI)

0.5 1.0 2.0

Standart tedavi daha iyiİntensif tedavi daha iyi

RR

-12%

-13%

-41%

+6%

+19%

-6%

P

0.20

0.25

0.01

0.74

0.55

0.50

SKB 119.3 mmHg

ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar

SKB 133.5 mmHg

CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

Klinik Durum Hedef

SKB mmHgDüşük-orta KV risk

Diyabetiklerde

Geçirilmiş inme/TIA

KAH olanlarda

Diyabetik ve diyabet dışı KBH

<140

80 yaş altında SKB>160 mmHg

80 yaş altında sağlıklı bireylerde

140-150 <140

80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmHg

140-150

DKB mmHgDiyabetikler dışında

Diyabetiklerde

<90<85

2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler

Yaşam Stili Değişiklikleri

Tedavi süresince uygula

Tüm yaşlarda

DM (+) ve KBH (-)

Tüm yaşlarda

KBH (+) ve DM (±)

Genel Populasyon DM veya KBH yok

>18 yaş Hipertansif

DM veya KBH var

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<150 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Yaş>60 Yaş<60

Yaşa, DM ve KBH varlığına göre

Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014

?

Yaşam Stili Değişiklikleri

Tedavi süresince uygula

Tüm yaşlarda

DM (+) ve KBH (-)

Tüm yaşlarda

KBH (+) ve DM (±)

Genel Populasyon DM veya KBH yok

>18 yaş Hipertansif

DM veya KBH var

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<150 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Yaş>60 Yaş<60

Yaşa, DM ve KBH varlığına göre

Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014

James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520

Klahr S, N Engl J Med. 1994;330(13):877-884.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

GFH 13-55ml/dkOrtalama KB 107 mmHg

KB 92 mmHg2.2 yıl takip

Wright JT Jr ve ark JAMA.2002;288(19):2421-2431.

GFH 46 ml/dk/1.73m2 48 ay takipKontrol 141/85 mmHg Sıkı 128/78mmHg

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

GFH 35ml/dk/1.73m2 19 ay takipKontrol 133.7/82.3mmHg Sıkı 129.6/79.5mmHg

Ruggenenti P, ve ark Lancet.2005;365(9463):939-946. 20.

Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351

Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?

Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957

HOT UK ABCDHT NT

S.Eur

SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)

KV Kazanım (-)

SHEP MHOPE IDNTIR AML

REN ADV

KV Kazanım (±)

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?

148155 154

143

162

138 137

144 144 145140

148 145 144

139

153

132128

140 141 141134

Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

0

5

10

15

20

25

30

MikroalbüminüriGelişme Oranı (%)

%33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

P=0.02P=0.02

Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 137/81 mm Hg128/75 mm Hg

Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

Normotansif ABCD Çalışması

MakroalbüminüriGelişme Oranı (%)

%46

Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001

Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001

Diyastolik

Sistolik

Plasebo

Perindopril-Indapamid

Ort

. Kan

basınc

ı(m

mHg)

65

75

85

95

105

115

125

135

145

155

165

Takip (Ay)

R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

140.3 mmHg134.7 mmHg

Takipte ort. KB

77.0 mmHg74.8 mmHg

145

137

81

78

ADVANCE: Kan Basıncı Sonuçları

Patel A.ve ark.Lancet. 2007;370(9590):829-840.

ADVANCE:Ulaşılan Kan Basıncı ve Renal Sonuçlar

Patel A.ve ark.Lancet. 2007;370(9590):829-840.

SıkıN (%)

StandartN (%)

P

Ciddi İstenmeyen Etkiler 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001

Hipotansiyon 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001

Senkop 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10

Bradikardi/Aritmi 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02

Hiperkalemi 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01

Böbrek Yetmezliği 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12

tGFH <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001

Diyaliz or SDBH 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93

ACCORD Çalışması

CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ?

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ?

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ?

Yaşam Stili Değişiklikleri

Tedavi süresince uygula

Tüm yaşlarda

DM (+) ve KBH (-)

Tüm yaşlarda

KBH (+) ve DM (±)

Genel Populasyon DM veya KBH yok

>18 yaş Hipertansif

DM veya KBH var

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<150 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Hedef KB

SKB<140 mmHg

DKB<90 mmHg

Yaş>60 Yaş<60

Yaşa, DM ve KBH varlığına göre

Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014

? ??

CREDIT Hipertansiyon Verileri

CREDIT: DiyabetikHipertansif Verileri

67,6

46,5

19,7

32,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Yüzde %

Farkındalık İlaç Kullanım Kontrol İlaç/Kontrol

KBH ve Hipertansiyon Kontrol Oranı

0

10

20

30

40

CREDİT 2009

%

KBH Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5

16,212,8 14,4

20,3

36,8

16,6

16,3

36,9

0

10

20

30

40

50

Yüzde %

Tüm grup İlaç Kullananlarda

CREDİT:Hipertansiyonda Kontrol Oranları

CREDİT Hipertansiyon Verileri

100.000 Hasta ilk kez geçirdikleri koroner olaya bağlı kaybedilecek.

10.000 Hasta SDBH tanısı alacak.

2014 2015

Risk Altında Hasta Sayısı 18.000.000