View
70
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
Insu ficienţa hepatică acută. Funcţiile ficatului. Metabolică Hidraţi de carbon 100g glicogen Proteine, lipoproteine Sinteza AG Triacilglicerol VLDL Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici Depozit de vitamine : A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen. Funcţiile ficatului cont. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Insuficienţa hepatică acută
Funcţiile ficatului
Metabolică Hidraţi de carbon 100g glicogen Proteine, lipoproteine Sinteza AG
Triacilglicerol VLDL
Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici
Depozit de vitamine: A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen
Funcţiile ficatului cont
Excreţie Bi, formarea ureei Imunologice:
sinteza Ig Acţiune fagocitică a celulelor Kupffer
Biotransformarea medicamentelor Reacţii de fază I: oxidare, reducere, hidroliză- citocromul
P450, SRE neted – unii produşi încă activi farmacologic Reacţii de fază II: glucuronidare, sulfatare, acetilare –
compuşi inactivi
Funcţiile ficatului cont
Hematologice Hematopoieza fetală Rezervor de sânge 450ml ≈ 30ml/g ţ – ½ mobilizare în
cazul hipovolemiei
Antibacteriană Filtrarea bacteriilor Degradarea endotoxinelor Cel Kupffer fagocitează : bacterii, virusuri, endotoxine,
complexe imune, albumina denaturată, trombină, complexe fibrină-fibrinogen, celule tumorale lizozomi
Funcţiile ficatului cont
Producţia bilei: 1/5 concentrată din 1000ml/zi Electroliţi Proteine + sinteza a 120-300mg/kgc/zi albumină T1/2 20 zile
= marker slab al leziunilor acute hepatice Bi Săruri biliare din acizii biliari emulsificarea grăsimilor
alimentareabsorbţia lipidelor Acizii biliari sintetizaţi în ficat (colic + dezoxicolic din
colesterol) conjugaţi cu Gly şi Taurina săruri biliare
Ficatul şi rinichiul
Ureea Degradarea hepatică a aa amoniac NH3 = toxic
>1μg/ml uree – eliminare 100g proteine alimentare 30g uree 1moleculă uree 2molecule H+ ≈ 1000mMolH+/zi
Creatina În ficat - sintetizată din Met, Gly, Arg În muşchi – fsforilare fosfocreatină, excreţie
urinară în rată ct
Aportul de sânge al acinului hepatic
Microcirculaţia ficatului
2mmHg
autoreglareFluxul prop direct cu pres
Relaţie semireciprocă
autoreglare
Insuficienţa hepatică acutăDefiniţie
Rapid disfuncţie severă hepatică Lipsa antecedentelor hepatice Evoluţie spre encefalopatie în 8 săpt Bi serice Coagulopatie severă
A 4-a cauză de deces în SUA pt vârstele de 45-54 ani – după cancer, boli cardiace, accidente
traumatice!
Insuficienţa hepatică fulminantă
Hiperacută 0-7 zile Acută 8-28 zile Subacută 29 zile-12 săptămâni
Etiologie
Infecţii Toxice AFPL (acute fatty liver of pregnancy),
HELLP (hemoliză, enzimelor hepatice, trombocitopenie)
Ischemie/hipoxie Boli metabolice
Tablou clinic
Encefalopatie – grad 1-4 Icter Hepatomegalie Ascita Steluţe Semnele vitale: hTA, hiperventilaţie, alterarea
termoreglării, EAB
Ex paraclinice
TQ Bi ALAT, ASAT (alaninaminotransferază,
aspartataminotransferază) , LDH Tardiv deteriorare renală creatininei – intox cu acetaminofen,
ischemie hepatică
Etiologie necunoscută
IgM hepatita A Atg de suprafaţă –hepatita B, C IgM – hepatita B core Anticorpi pt hepatita C, HCV-ARN prin
testul PCR
Prognosticul advers al insuficienţei hepatice acute
Acetaminofenică Non- acetaminofenică
pHa < 7,3 INR > 3,5
INR > 6.5TQ > 100s
TQ > 50 sec
Creatinina > 3,4 mg% Creatinina > 3,4 mg%
Encefalopatie III, IV Icter precedă cu > 7 zile instalarea encefalopatiei
B >18mg%
Vârsta < 10 ani, > 40 ani
Complicaţii
Neurologice Cardiovasculare Respiratorii Discrazii sanguine Renale DAB (acidoză lactică), DHE ( PIC) Metabolice (hipoglicemie, hipofosfatemie) Infecţioase
HIC in insuficienta hepatica acuta
Tratament
Măsuri generale Complicaţii: neurol, CV, Resp, Coag, Renale, DAB-
HE, Infecţii Regimul – glucide, aa ramificaţi Aport hidric Sedarea Decontaminarea tubului digestiv, lactuloza Evitarea ulcerului de stress OLT
Indicaţiile transplantului hepatic
Insuficienţă hepatică fulminantă – acetaminofen
Hepatite non A, non B Hepatita datorată halothanului,
idiosincraziilor
Argumente de abţinere
Sepsa SDRA Edemul cerebral refractar
Contraindicaţii relative/absolute
Instabilitatea hemodinamică
Tulburările psihice Vârsta înaintată
HIV Neoplasmele Disfuncţiile cronice
pulmonare, cardiace,renale semnificative
Metode experimentale
Ficatul bioartificial
Dializa hepaticăPrometheusMars (Molecular Adsorbents Recirculation
System)
Prometheus
Mars
Boala hepatică preterminală end stage liver disease
SNC Sistem CV Sist pulmonar Sistem renal GI Hemocoagulare
Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease
SNC Rar edem cerebral Encefalopatie : NH3, Mn, alterarea transmiterii
endogene şi a mesagerilor- GABA, glutamat, NO
Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease
CV Stare hiperdinamică
DC şi vasodilataţie arteriolară 70% Substanţele vasoactive scurtcircuitează
metabolismul hepatic normal DSE dobutamine stress echocardiography-
stratificare preoperatorie a riscului !!! Dg HTP şi boala valvulară!
Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease
Sistemul pulmonar Boli pulmonare restrictive Shunturi intrapulmonare Anomalii V/Q HTP
Hipoxemia în absenţa ascitei sau a bolilor pulmonare intrinsece: sindrom hepatopulmonar!
Sindrom hepatopulmonar
Dg diferenţial
Echocardiografie cu contrast – bule de aer – pt definirea cauzei hipoxemiei la aerul ambiental.
Shunt intrapulmonar – bulele apar la 5- 6 bătăi cardiace după injectare
Defect V/Q – bulele de aer sunt absorbite în plămân
Sindrom hepatopulmonar
HTP PAPmedie > 25mmHg cu PCWP NRVS > 120dyne/s x cm-5
Sindromul hepato-renal
Absenţa unei cauze renale primare Proteinurie Hipovolemie Cauze hemodinamice de hipoperfuzie renală
Tipic Na urinar <10mEq/l Excreţia fracţionată a Na < 1%
Tratament: vasoconstrictoare Ameliorează vasodilataţia splanhnică, nivelul
vasoconstrictoarelor endogene, ameliorează debitul sanguin renal Evitarea antib nefrotoxice!
Monitorizarea funcţiei hepatice
Motivaţie
Modificarea algoritmelor terapeutice Stratificarea riscului Evaluări prognostice
Cererea
Precizie Acurateţe Încredere, stabilitate
Reducerea invazivităţii Continuitate/Intermitenţă Preţ acceptabil Uşor de înţeles, deprins, manipulat
Ficatul - funcţii ALAT alaninaminotransferaza ASAT aspartat
aminotransferaza GGT gama glutamil
transpeptidaza Bilirubina conj + excreţie Fosfataza alcalină (ficat,oase,
intestin) Proteine, albumina Coagularea – IP – sinteză NH3, Mn GABA, glutamat, NO
Intermitente
Caracterizarea modelelor de injurie
Măsurătoare crudă a funcţiilor de sinteză
Sinteza
albuminemia Sensibilitate Afectat de :
starea de nutriţie Boli renale
TP exprimă capacităţii de sinteză absorbţiei de vit K (obstr biliară, colestază)
Monitorizarea tratamentelorcronice
Enzimele hepatice Ex; Tasmar, Imuran Rec: monitorizarea nivelelor enzimatice înaintea creşterii
dozelor, apoi la fiecare 2-4 săptămâni 6 luni de terapie ...> 6 luni, monitorizare periodică !!! Întreuperea tratamentelor la creşterea enzimelor
hepatice > 2x limita superioară a normalului CoagulareaBi
Disfuncţia hepatică şi TI
Studiu austriac – 40 000pts
Disfuncţie hepatică la internare 10-25% Dezvoltarea disfuncţiei hepatice în TI: 15%
Krenn Claus G, Bedside assessment of hepatic function and functional reserve – the time has come for all!
Insuficienţa hepatică fulminantă
Edem cerebral + HIC 80%
Coagulopatie + alterarea conştienţei +
ALAT, ASAT anterior
Ficatul – un necunoscut în tranziţie?
Non-invasive
liver function monitoring
PULSION LiMON
Setup Configuration
PC50150 LiMON reusable sensor for adults and infants
PV50100 LiMON disposable sensor for adults and infantsPV50200 LiMON disposable sensor for neonates
PICG0025 ICG-PULSION 25 mgPICG0050 ICG-PULSION 50 mg
PC5000 LiMON
Pulse Densitometry Based on Pulse Oximetry
pulsatile905 nm
non pulsatile805 nm
non pulsatile905 nm
pulsatile805 nmLEDs805 nm & 905 nm
Sensor
[s]0 10 20 30 40 50
0
10
20
30
40
CICG mg/l
pulsatile905 nm
non pulsatile905 nm
pulsatile805 nm
non pulsatile805 nm
CICG =
ICG Dilution Curve Analysis
dynamically determined range for back extrapolation
CICG mg/l
calculation of half life time and elimination rate of ICG-PULSION
Global liver function from elimination of ICG-PULSION:
• Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min)• ICG Retention Rate after 15 min R15 (%)• ICG Clearance CB (ml/min)
• Circulating Blood Volume BV (ml)
Pulse oximetry• Oxygen Saturation SpO2 (%)• Heart Rate HR (bpm)
Parameters
The Plasma Disappearance Rate of ICG-
PULSION (PDR) is influenced by liver
function and liver perfusion.
Changes of ICG-PDR within a short period
of time are reflecting liver respectively
splanchnic perfusion, as the function of
liver cells does not change rapidly.
LiMON provides an easy, fast and non-
invasive monitoring of liver and splanchnic
perfusion.
Basics
Parameter Calculation Normal Range
PDR (%/min) ln2/t1/2 100 18 – 25
R15 (%) CICG15m / CICG t=0 100 0 – 10
CBI (ml/min/m2) BV PDR / BSA 500 – 750
BVI (ml/m2) [ICG]inj / CICG t=0 / BSA 2600 - 3200
Calculations and Normal Ranges
Fields of Clinical Application
• All critically patients, especially those with sepsis, acute liver or multi-organ failure, and after multiple trauma
• Patients with chronically reduced hepatic function (hepatitis, liver cirrhosis)
• Evaluation of liver function in organ donors and recipients
• Monitoring of liver function during liver or abdominal surgery (resection, porto-caval shunt)
• Diagnosis and monitoring of congenital liver failure in children and neonates
Kimura S et al: Crit Care Med 2001
Clear indicator of probability of survival in septic shock
Prognosis of Survival in ICU Patients
(Survivors)
Conclusion: Increase of reduced ICG elimination during the first 120 hours of septic shock predicts survival, whereas no change or even further decrease of ICG elimination predicts non-survival
(Non-survivors)
BILIRUBIN
(>33.8)
ICG-PDR
0 20 40 60 80 100
100-Specificity [%]
100
80
60
40
20
0
Sen
sitiv
ity [
%]
(>15.2)
n= 336p= 0.06
Sakka SG, Meier-Hellmann A: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001
Value as Liver Function Test in Intensive Care
Higher sensitivity and specificity than bilirubin
Liver Function in Organ Donors
Wesslau C et al: Transplantology 1994
Clear borderline for transplantation suitability
Application After Liver Transplantation
Jalan R et al: Transplantation 1994
Clear borderline for probability of graft function
Value as Liver Function Test in Liver Surgery
Hemming AW et al: Am J Surg 1992
Better correlation with prognosis than laboratory parameters in cirrhotic patients
Hashimoto M and Watanabe G: J Surg Res 2000
Correlation between parenchymal cell volume and ICG elimination
Value as Liver Function Test in Liver Surgery
Avantajele Pulsion Limon Senzor de tip pensă
Orice acces venos sau periferic pentru injecţia ICG
Rezultatele la pat în 6-8 min Cuantifică funcţia hepatică + valoare prognostică
Rezultatele nu depind de utilizator
până la 10 măsurători în 24 de ore
numărul prelevărilor de sânge
FicatMetabolism – nutriţie – controlul glicemiei – EHE - EAB Bolnavii critici – G 80 -110mg/ morbiditatea
mortalitatea utilizarea atb transfuziilor riscul polineuropatiei Prevenirea insufieinţei renale acute
Van Den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F et al, N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
Van Den Berghe G ; Wouters PJ, Bouillon R et al: Crit Care Med 2003; 31: 359-66
Dovedit NCHKinsley JS, Mayo Clinic Proc 2004; 79:992-1000
Dovedit CCVOutttara A, Lecomte P, Le Manach Y et al; Anesthesiology 2005; 103:687-94
Recommended