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HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia. Infecções fúngicas. Diogo Pedroso Infectologista, R3 UTIP Maio – 2011 www.paulomargotto.com.br. Epidemiologia. 5 a 10 / 10.000 pacientes internados Candidemia 8 a 10% das infecções hospitalares 35% - óbito pela candidemia - PowerPoint PPT Presentation
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Infecções fúngicasDiogo Pedroso
Infectologista, R3 UTIP
Maio – 2011
www.paulomargotto.com.br
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS
Unidade de Neonatologia
Epidemiologia
• 5 a 10 / 10.000 pacientes internados•Candidemia•8 a 10% das infecções hospitalares
•35% - óbito pela candidemia•30% - óbito pela doença de base
•Mortalidade global – 70 a 75%
Epidemiologia
A incidência de infecção fúngica no período neonatal tem aumentado ao longo dos últimos anos
1,2% dos recém-nascidos (RN) que ficam internados na UTI por mais de 3 dias vão apresentar infecção fúngica
Nos RN de menos de 1500g que sobrevivem mais de 3 dias a incidência de infecção fúngica varia entre 4 a 15%
Patogenia
Candida albicans - fungo mais freqüentemente encontrado na flora vaginal e do trato gastrointestinal em adultos
Patogenia
Trasmissão vertical
Forma sistêmica
Forma cutânea
Fatores de risco:
dispositivo intra-uterino
cerclagem do colo uterino
Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo
Espécies N=86 (%)
C. albicans 43 (50)
C. parapsilosis 15 (17)
C. tropicalis 10 (12)
C. guilliermondii 8 (10)
C. glabrata 2 (2)
C. krusei 1 (1)
Costa et al. J Hosp Infect 2000;45:69-72
Incidência de Candidemia em diferentes estudos
Autor, Pais, ano taxa/1,000 adm.
Richet, France, 1998 0.17
Sandren, Norway, 1998 0.17
Marchetti, Switzerland, 2003 0.27
Tortorano, Italy, 2002 0.38
Jarvis, USA, 1995 0.50
Asmundsdottir, Iceland, 2002 0.55
Gudlaugsson, USA, 2003 0.53
Alonso-Vale, Spain, 2003 0.81
Viudes, Spain, 2002 0.76
Colombo, Brazil, 2004 2.49
Brasil: incidência >2x maior!!!
Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)
Colonização
30 – 60 % em RN internados em UCIN
Taxa de colonização relacionadas:
Peso ao nascer
Idade gestacional
VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Colonização
50 RN < 1000 g
Cultura de vigilância – 6 semanas(pele, trato respiratório, TGI, umbilical)
Candida species – 62%
Kaufman DA, Gurka MJ, Hazen KC, et al. Patterns of fungal colonization in preterm infants weighing less than 1000 grams at birth. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:733
Colonização
RN < 1500 g
27% - candida ssp
33% candidíase mucocutânea
8% candidíase invasiva
Sherertz RJ, Gledhill KS, Hampton KD, et al. Outbreak of Candida bloodstream infections associated with retrograde medication administration in a neonatal
intensive care unit. J Pediatr 1992; 120:455.
Colonização
85% - 2 primeiras semanas de vida
1° - pele e trato gastrointestinal
2 °- trato respiratório
Inversamente – Idade Gestacional
VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Fatores de risco
“Nível” de colonização - fator importante no desenvolvimento de doença invasiva
Densidade de fungos
40 RNMBP - a colonização por Candida 8x10 UFC/g de fezes propensos a ter intolerância alimentar, sangue nas fezes, e candidemia
VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Colonização
Os fatores que promovem o crescimento excessivo gastrintestinais
Antibióticos de amplo espectro
VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Fatores de risco
Hospedeiros imunocompreometidos
Recém-nascidos - prematuros
Baixo nível de circulação de IgG materna
Barreiras epiteliais
Opsonização e sistema complemento são reduzidos
Fatores de risco
National Mycosis Survey study grou
(prospectivo multicêntrico)
2.847 pacientes - três UTIN
1,2 % dos lactentes desenvolveram candidemia.
Os fatores de risco identificados
(regressão logística multivariada, após ajuste para peso ao nascer abaixo de 1000 g e cirurgia abdominal)
National Mycosis Survey study group
Entubação endotraqueal (OR10,7 IC95% 1,7-450)
Hospitalização > 7 dias (OR 5,3 IC 95% 1,2-48)
IG < 32 semanas (OR 4,0 IC 95% 1,2-14,4)
Cateter venoso central (OR 3,9 IC 95% 1,5-12,3)
2 ou + antibióticos parenterais (OR 3,8 IC 95% 1,4-11,4)
Choque (OR 3,6 IC 95% 1,6-7,7)
Apgar < 5 no quinto minuto (OR 3,4 IC 95% 1,3-8,1)
NPT por mais 5 dias (OR 2,9 IC 95% 1,1-8,4)
Infusão de lipidios > 7 dias (OR 2,9 IC 95% 1,2-7,2)
Bloqueadores H2 (OR 2,4 IC 95% 1,1-5,3)
Condições de risco para candidemiaem pacientes hospitalizados
Wey SB et al Arch Intern Med 149: 2349-2353, 1989Eggimann, Garbino & Pitet Lancet Infect Dis 3:685-702, 2003
• Uso de antibióticos• Quimioterapia• Colonização prévia• Nutrição parenteral• Cirurgia• Hemodiálise
• Corticosteróides• Câncer• Cateter intravascular• Neutropenia• Ventilação mecânica• Prematuridade e baixo
peso ao nascer
Hemocultura
Quantidade de sangue colhido
Concentração de cls fúngicas na corrente sanguínea (Candida > 104 cls/mL)
Tipo do sistema empregado para hemoculturas Positividade – 30-50%
Mortalidade
Mortalidade - 3 a 50%
National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS sudy] (n 259) - 13 %
RNPT EBP (n 1515) - 27 %
Hemocultura positivas
Urocultura positivas
Tratamento
Polienos – Anfotericina B
Azóis – Fluconazol / Voriconazol
Análogos nucleosídeos - Flucitosina
Equinocandinas - Caspofungina
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of
America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.
Tratamento
Nolla-Salas et al Intensive Care Med 23:23-30, 1997
Tratamento candidiase neonatal
Anfotericina B desoxicolato (AmB-d) dose 1 mg/kg/dia (AII)
Anfotericina B lipossomal (LFAmB) – se excluir envolvimento trato urinário
dose 3-5 mg/ kg daily (B-II)
Fluconazol (alternativa razoável)dose 12 mg/kg daily (B-II)
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of
America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.
Tratamento - duração
Tratar por 14 dias após a esterilização dos fluidos corporais infectados
Duração de tratamento – 3 semanas (B-II)
Dose cumulativa - 25 a 30 mg / kg - especialmente em recém-nascidos MBO ou MMBP
VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of
America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.
Tratamento - duração
Infecção associada a cateter Sem envolvimento de múltiplos órgãosSem evidência de doença disseminada
Butler KM, Rench MA, Baker CJ. Amphotericin B as a single agent in the treatment of systemic candidiasis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:51.
Curso mais curto de anfotericina B (dose cumulativa de 10 a 15 mg / kg) + remoção do cateter
Exames complementares
Candidemia labarotorialmente identificada (culturas – urina, sangue)
Punção lombarFundoscopia (B-II)
Culturas persistentemente positivas
Ecografia (B-III) (trato genitourinário, fígado, baço)
Candidemia X Cateteres
Candidemia associada a cateter vascular central
Cultura positiva de ponta de cateter> 15 UFC – técnica de
rolamentoCrescimento da mesma espécie de
candida (amostras pareadas – periférico/cateter)
FOCACCIA,R. Veronesi:Tratado de Infectologia. 4o edição. SãoPaulo: Atheneu,2010.
Candidemia X Cateteres
Permanência do cateter venoso profundo
Infecção prolongadaMortalidadeCompromentimento neurológico
irreverssível
Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, et al. Pediatrics 2006; 117:84–92.
Candidemia X Cateteres
Estudo retrospectivo - 104 RN - UCINHemocultura positiva – Candida
Não retirada do cateter venoso (precocemente) Aumento na mortalidade (0 versus 39%)
Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly RE Jr, Buescher ES. Should central venous catheters be removed as soon as candidemia is detected in neonates? Pediatrics
2000; 106:E63.
Candidemia X Cateteres
Recomendação (A-II)
Remoção e/ou substituição do cateter
Local anatomicamente distinto
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of
America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.
Tratamento
Ressecção cirúrgica
Terapia antifúngica sistêmica ineficaz
Tecido infectado - prejuízo funcional.
Obstrução urinária
Comprometimento hemodinâmico
VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Profilaxia – Nistatina / Miconazol
Coorte – 3991 RNMBP e EBP
Nistatina oral - menor incidência significativa de espécies invasoras Candida
600 RN - UTIN
Miconazol oral - reduziu a colonização de fungos retal, mas não influenciaram a taxainfecção fúngica sistêmica
VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Candidemia - profilaxia
RN < 1000 g Fluconazol
dose 3 – 6 mg/kg 2 3x/semana
Farmacocinética e segurança – dados limitados neurologic follow-up have not been reported
VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Candidemia - profilaxia
RN < 1000 g
Fluconazol (A-I)
UCIN altas taxas de candidemia(5-10%)
VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.
Tratamento empírico precoce
Peso ao nascer < 1500g - RN muito doente
Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia
Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina 3a ou 4 a
geração) por 7dias ou mais associado a um dos seguintes fatores:
nutrição parenteral
ventilação mecânica
uso de corticosteróide pós natal,
uso de bloqueadores H2
candidíase mucocutânea.
Anfotericina B - d
Artrite Fluconazol 6 mesesAmbisomeSeguido de fluconazol
Desbridamento cirúrgico
Osteomielite Fluconazol 6-12 mesesAmbisomeSeguido de fluconazol
Desbridamento cirúrgico
SNC Ambisome -/ 5FCSeguido fluconazol
Cateter intraventricular removido
Endoftalmite Ambisome -/ 5FC ou fluconazol4-6 meses
Cirurgia associado
Tratamento em situações específicas
ITU Fluconazol 2 semanas
Endocardite Ambisome -/ 5 FC ou Amb-d -/ 5FC
Desbridamento cirúrgicoFluconazol profilático
Mucosa oral Clotrimazol ou fluconazol
Mucosa esofágica
Fluconazol ou Equinocandinas
Cirurgia associado
Tratamento em situações específicas
Tratamento em situações específicas
Secreção trato respiratório – não tratar
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of
America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.
Considerações microbiológicas na escolha de antifúngicos
Candida species
… em resumo
• C. glabrata e C. krusei• Evitar fluconazol / Necessidade de altas doses de
AnfoB
• C. lusitaniae• Evitar anfo B
• Caspofungina• Nenhum problema neste momento• Controvérsias sobre MICs de C. parapsilosis (??)
• Voriconazol• Melhor que fluconazol para C. glabrata e C.krusei• Controvérsias resistência cruzada (??)
… Cenário Clínico das Infecções fúngicas
Aumento de incidência
Dificuldades Diagnósticas
Alta mortalidade
Maior utilização de esquemas de profilaxia e terapêutica empírica com antifúngicos
CONSEQUÊNCIA
Polienos – Anfotericina B
Mecanismo de ação
Boa difusão nos tecido
Meia vida prolongada – (RN incerto)
Concentração dependente
Administração contínua x intermitenteExcreção renal (2-5%)Após a suspensão do tratamento - a droga pode ser
detectada na urina, durante pelo menos 7 semanas
Dose: 1 mg /kg/dia Diluição: SG
Polienos – Anfotericina B
Efeitos colaterais
Hepatotoxicidade
Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia)
Cardiotoxicidade em doses
Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios
Flebite no sítio de infusão
Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluição
Polienos – Anfotericina B
Desoxicolato
Lipossomal
Dispersão coloidal
Lipídico complexa
Azóis
Mecanismo de ação
Boa difusão nos tecido – LCR
Fungicida / Fungiostático
< Efeitos colaterais renais
Biodisponibilidade
Intereção medicamentosa
Dose
Azóis
Cetoconazol
Fluconazol
Voriconazol
Posaconazol
Dose: 4 – 6 mg/kg 12 em 12 horas
Equinocandinas
Caspofungina
Mecanismo de ação
Administração IV
Amplo espectro
Boa tolerabilida
Dose: Ataque - 8 mg/kg
Manutenção - 6 mg/kg/dia
Nota do Editor do site. Consultem:
Novos AntifúngicosAutor(es): Paulo R. Margotto
Infecções fúngicasAutor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira
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