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FEUILLE DE DEMANDE D’EXAMENSAGENTS INFECTIEUX CHIENS ET CHATS
SEROLOGIES & PCR
COMMÉMORATIFS CLINIQUES (indispensables)Joindre les résultats des examens complémentaires
1. Quelles sont les conclusions des résultats des examens complémentaires ?
• de biologie médicale (biochimie, hématologie, endocrinologie, sérologie/PCR, bactériologie, mycologie, parasitologie, etc.)
sur Sang Fèces Urine Autre :
• d’imagerie médicale : Radiographies Echographie Scanner IRM
2. Quelles sont vos suspicions diagnostiques ?
3. Quels sont les traitements :
a. anciens ?
b. en cours ?
Laboratoire vétérinaire ZAC du Moulin de Massy10 rue du Saule Trapu - 91300 MASSY
Tél. : +33 1 81 30 00 08 - Email : accueil@cerbavet.com
Collez icil’étiquettedu sachetde transport
ANIMAL
*Nom :
*Race :
*Date naissance :
Sexe : Mâle Femelle Stérilisé(e)
*Identification :
RÈGLEMENT / FACTURATION
• Coût des Analyses : ___________________________
• Coût du Coursier : _____________________________
• Total : _________________________________________
Si le propriétaire règle, le chèque doit être joint.
Si le chèque n'est pas joint, merci de renseigner
impérativement son adresse mail (en majuscules).
.....................................……...……............................
Animal assuré ? oui non
…......................................……...……........................
…......................................……...……........................
…......................................……...……........................
URGENT
PROPRIÉTAIRE
*Nom :
Adresse :
VÉTÉRINAIRE
*Nom :
*Cachet de la clinique :
*Code Correspondant :
E-mail :
v2-2022
Remarques particulières sur ce dossier:
Précisez le nombred’analyses cochées : ____________(Impératif)
PRÉLEVEMENTS *Date de la demande d’examens :
* obligatoire
• Sang • Sérum • Plasma : Hépariné EDTA Citraté
• Fèces • Urine • E-swab PCR • Autre : __________________________________________
BILANS INFECTIEUXDIGESTIF BILAN DIARRHEE [ BDIAR ] CN, CT
Bactériologie, parasitologie, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag fèces Réfrigéré
BILAN PARASITAIRE DIGESTIF [ BPDIG ] CN, CT
Parasitologie, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag fèces Réfrigéré
BILAN PARASITAIRE DIGESTIF CT [ BPDI+ ] CT
Parasitologie, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag, PCR Tritrichomonas fœtus fèces Réfrigéré
BILAN DIARRHÉE CN [ BPCDI ] CN
PCR Paramyxovirus (maladie de Carré), PCR Parvovirus, PCR Coronavirus fèces Réfrigéré entéritique, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag
BILAN DIARRHEE CT [ BPFDI ] CT
PCR Tritrichomonas fœtus, PCR Parvovirus (Typhus), PCR Coronavirus félin fèces Réfrigéré Giardia Ag, Cryptosporidies Ag
HYPERTHERMIE BILAN HYPERTHERMIE CN [ NHYPC ] CN
PCR Ehrlichia sp, PCR Anaplasma sp, PCR Babesia sp , PCR Leptospira sp Sg & U x 2 Réfrigéré
Sérologie Borrelia IgG ELISA, électrophorèse des protéines sériques, CRP S Réfrigéré
ECBU U x2 et Tube BorateRéfrigéré
NEUROLOGIQUE BILAN NEUROLOGIQUE PCR CN [ BNEUC ] CN
Paramyxovirus (maladie de Carré), Toxoplasma gondii, Neospora LCS Réfrigéré caninum, Ehrlichia sp, Anaplasma sp, Leishmania sp
BILAN NEUROLOGIQUE PCR CT [ BNEF2 ] CT
FIV, FeLV, Calicivirus, Coronavirus félin, Toxoplasma gondii, Parvovirus LCS Réfrigéré
REPRODUCTION BILAN REPRODUCTION CN [ REPRO ] CN
PCR : CPV-1, Brucella, Herpesvirus canin, Mycoplasma, Neospora caninum (organes) Réfrigéré
Bactériologie e-swab bactérien génital, sperme, organes Réfrigéré
RESPIRATOIRE BILAN CORYZA PCR CT [ BCORY ] CT
Herpesvirus, Calicivirus, Mycoplasma, Chlamydiae (e-swab : respiratoire, conjonctival, buccal) Réfrigéré
TIQUES BILAN TIQUE CN 1 [ BTIQ1 ] CN
PCR Babesia sp Sg Réfrigéré
Sérologie Anaplasma, Sérologie Borrelia burgdorferi IgG ELISA S Réfrigéré
Sérologie Ehrlichia canis P ou S Réfrigéré
BILAN TIQUE CN 2 [ BTIQ2 ] CN
PCR Babesia sp, PCR Anaplasma sp, PCR Ehrlichia sp Sg Réfrigéré
Sérologie Anaplasma, Sérologie Borrelia burgdorferi IgG ELISA S Réfrigéré
Sérologie Ehrlichia canis P ou S Réfrigéré
BILAN VECTOR CHIEN [ MTVCN ] CN
PCR : Babesia canis canis, Babesia canis vogeli, Babesia gibsoni, (Tique) (Sg) Réfrigéré Babesia sp/Theileria sp, Babesia vulpes (Theileria annae), Borrelia burgdorferi sl, Borrelia des fièvres récurrentes, Bartonella sp, Hepatozoon sp, Rickettsia sp, Neorickettsia sp, Ehrlichia sp, Anaplasma sp, Mycoplasma haemocanis, Cand. Mycoplasma haematoparvum
BILAN VECTOR CHAT [ MTVCT ] CT
PCR : Babesia sp./Theileria sp, Babesia vulpes (Theileria annae), (Tique) (Sg) Réfrigéré Cytauxzoon sp, Borrelia burgdorferi sl, Borrelia des fièvres récurrentes, Bartonella sp, Hepatozoon sp, Rickettsia sp, Neorickettsia sp, Ehrlichia sp, Anaplasma sp, Mycoplasma haemofelis, Cand. Mycoplasma haemominutum, Cand. Mycoplasma turicensis
AGENTS INFECTIEUX BILAN LEPTO [ BILLC ] CN, CT
PCR Leptospira sp Sang ET Urine Sg & U x 2 Réfrigéré
Sérologie Leptospira Ac/MAT S Réfrigéré
BILAN LEISHMANIA [ BLEIS ] CN
Sérologie Leishmania P ou S Réfrigéré
électrophorèse des protéines sériques, CRP S Réfrigéré
BILAN PIF (sérologie + PCR) [ BPIF ] CT
Sérologie Coronavirus + électrophorèse des protéines sériques + SAA S Réfrigéré
PCR Coronavirus (liquide de ponction)(organes)(LCS) (Sg) Réfrigéré Attention, si vous souhaitez uniquement la PCR Coronavirus seule, il vous suffit de cocher cette analyse à la dernière page de cette FDE, Rubrique PCR, Coronavirus félin
BILAN CORONA FELIN ELEVAGE [ BCORF ] CT
Sérologie Coronavirus S Réfrigéré
PCR Coronavirus (e-swab PCR rectal)(fèces) Réfrigéré
BILAN SÉROLOGIE 4 [ REINS ] CN
Sérologies : Leishmania, Ehrlichia, Anaplasma, Borrelia burgdorferi IgG ELISA S Réfrigéré
AGENTS INFECTIEUX MULTIESPÈCES CHIENS ET CHATS SÉROLOGIES & PCR
TEMPÉRATURES : Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)
Congelé (<-15°C) t°ambiante (+15°C à +25°C)
LES PRÉLÈvEMENTS : sérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), cytobrosse (C), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)
TUBES : FLUORURE SODIUM TUBE SEC
CITRATE EDTA APROTININE
HEPARINE TUBE SEC URINE HEPARINE ou TUBE SEC
: Analyses externalisées
: Nouveau
N
AGENTS INFECTIEUX MULTIESPÈCES CHIENS ET CHATS SÉROLOGIESSÉROLOGIES
Adénovirus (Hépatite de Rubarth) [ SRUBA ] CN S Réfrigéré
Anaplasma phagocytophilum Ac [ ANACN ] CN S Réfrigéré
Angiostrongylus vasorum [ ANGIO ] CN S Réfrigéré
Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) Ac [ BARTS ] CT P ou S Réfrigéré
Borrelia burgdorferi IgG Ac ELISA [ BORGC ] CN S Réfrigéré
Borrelia burgdorferi Immunoblot IgG Ac [ BORBB ] CN S Réfrigéré
Brucella canis Ac (IFI) [ BRUFI ] CN S Réfrigéré
Coronavirus félin Ac [ COROS ] CT P ou S Réfrigéré
Coronavirus félin Ac + électrophorèse [ BCOFE ] CT S Réfrigéré
Cryptococcus neoformans Ag [ CRYCO ] CT, CN P, S, LCR Réfrigéré
Dirofilaria immitis Ag [ DIRIM ] CN P ou S Réfrigéré
Dirofilaria microfilaires par filtration [ TESMI ] CN Sg Réfrigéré
Ehrlichia canis Ac [ EHRCA ] (ELISA) CN P ou S Réfrigéré
FeLV Ag [ FELVS ] CT P ou S Réfrigéré
FIV Ac [ FIVS ] CT P ou S Réfrigéré
FIV Ac Western Blot [ FIVWB ] (21 jours de délai) CT S Réfrigéré
Herpes Virus Canin [ CHVS ] CN S Réfrigéré
Leishmania Ac [ LEISH ] CN P ou S Réfrigéré
Leishmania Ac + électrophorèse [ LEISE ] CN S Réfrigéré
Leptospira spp. Ac/MAT [ LEPTS ] CN, CT S Réfrigéré
Neospora caninum Ac [ NEOSS ] CN P ou S Réfrigéré
Paramyxovirus (maladie de Carré) Ac [ CARRE ] CN P ou S Réfrigéré
Parvovirus Ac Chien [ SPARC ] CN P ou S Réfrigéré
Parvovirus Ac Chat [ PARVF ] CT P ou S Réfrigéré
Rickettsia rickettsii [ RIRI ] CN S Réfrigéré
Sarcoptes scabiei canis Ac [ SARCS ] CN P Réfrigéré
Toxoplasma gondii IgG Ac [ TOXFG ] CN, CT P ou S Réfrigéré
Toxoplasma gondii IgM Ac [ TOXFM ] CN, CT P ou S Réfrigéré
Toxoplasma gondii IgM Ac [ TOXFM ] + Toxoplasma gondii IgG Ac [ TOXFG ] CN, CT P ou S Réfrigéré
SÉROLOGIES EXPORT
Date de prélèvement : ________________________ Puce électronique : ________________________
Babesia (B. canis canis) Ac, IFI [ BACEX ] CN P ou S Réfrigéré
Babesia (B. gibsoni) Ac, IFI [ BAGEX ] Nous appeler CN P ou S Réfrigéré
Babesia (B. canis canis et B. gibsoni), Ac, IFI [ BSERB ] Nous appeler CN P ou S Réfrigéré
Babesia (B. canis canis et B. gibsoni), PCR [ BABSP ] CN, CT Sg Réfrigéré
Dirofilaria microfilaires par filtration [ TESMI ] CN Sg Réfrigéré
Ehrlichia canis pour export, Ac/IFI [ EHREX ] CN P ou S Réfrigéré
Leishmania infantum, Ac/ELISA [ LEISH ] CN P ou S Réfrigéré
Leptospira spp. Ac/MAT [ LEPEX ] CN, CT S Réfrigéré
Parasites sanguins (lecture de frottis MGG) [ PAREX ] CN Sg + Frottis Réfrigéré
Trypanosoma evansi CATT [ TRYPA ] CN S Réfrigéré
RAGE : TITRAGE DES ANTICORPS ANTIRABIQUES
CN, CT S (1mL) Réfrigéré
ATTENTION TOUTE DEMANDE DE TITRAGE DES ANTICORPS ANTIRABIQUES DOIT êTRE OBLIGATOIREMENT RÉALISÉE SUR LA FDE SPÉCIALE RAGE.
N
TEMPÉRATURES : Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)
Congelé (<-15°C) t°ambiante (+15°C à +25°C)
LES PRÉLÈvEMENTS : sérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), cytobrosse (C), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)
TUBES : FLUORURE SODIUM TUBE SEC
CITRATE EDTA APROTININE
HEPARINE TUBE SEC URINE HEPARINE ou TUBE SEC
: Analyses externalisées
: Nouveau
N
AGENTS INFECTIEUX MULTIESPÈCES CHIENS ET CHATS PCRPCR
PCR : si une analyse NON PCR est demandée en plus de la PCR un tube dédié PCR est nécessaire. Tous les liquides biologiques (sang, urine, LCR, etc.) doivent être conditionnés dans un Tube EDTA.
Adénovirus (hépatite de Rubarth) [ ADEN1 ] CN (Sg)(Foie)(Salive)(Urine)(Selles) Réfrigéré
Adénovirus [ ADEN2 ] CN (LBA)(Sg)(intestins)(e-swab PCR respiratoire) Réfrigéré
Anaplasma sp [ ANAP ] CN, CT (Sg)(moelle)(LCS) Réfrigéré
Babesia sp [ BABSP ] CN, CT (Sg) Réfrigéré
Bartonella sp [ BARTO ] CN, CT (Sg)(LCS) Réfrigéré Pour une suspicion d’hémobartonellose, veuillez cocher plus bas : Mycoplasmes hémotropes
Bordetella bronchiseptica [ BORDP ] CN, CT (LBA)(e-swab PCR respiratoire) Réfrigéré
Brucella sp [ BRUC ] CN (LCS)(organes)(sperme)(e-swab vaginal) Réfrigéré
Calicivirus félin [ CALIP ] CT (e-swab PCR nasal, conjonctival, oropharyngé) Réfrigéré
Chlamydia sp [ CHLAF ] CN, CT (e-swab PCR conjonctival) Réfrigéré
Coronavirus canin [ COROC ] CN (e-swab PCR rectal)(fèces) Réfrigéré
Coronavirus félin sur selles [ COROF ] CT (e-swab PCR rectal)(fèces) Réfrigéré
Coronavirus félin sur liquides biologiques [ COROP ] CT (épanchement)( LCS)( humeur aqueuse) Réfrigéré
Cryptococcus neoformans et gatii [ CRYCC ] CN, CT (Biopsie)(LCS)(fèces) Réfrigéré
Ehrlichia sp [ EHRSP ] CN, CT (Sg)(moelle)(rate) Réfrigéré
FeLV [ FELVP ] CT (Sg)(moelle)(LCS) Réfrigéré
FIV [ FIVP ] CT (Sg)(moelle)(LCS) Réfrigéré
Hepatozoon sp [ HEPZP ] CN, CT (Sg) Réfrigéré
Herpesvirus canin CHV1 [ HERCA ] CN (e-swab PCR génital, respiratoire, conjonctival) Réfrigéré
Herpesvirus félin FHV1 [ HERFE ] CT (e-swab PCR : respiratoire, conjonctival, buccal) Réfrigéré
Leishmania sp [ LEISP ] CN, CT (moelle),(Pt NL, LCS, raclage cutané)(Sg) Réfrigéré
Leptospira sp un seul specimen [ LEPTO ] CN, CT (Sg)(Urine)(moelle),(Pt NL)(LCS) Réfrigéré
Leptospira sp Sang ET Urine [ BLEPT ] CN, CT (Sg)(Urine) Réfrigéré
Mycobacterium sp [ MYCOB ] cf. ci-dessous en bas de la page
Mycoplasmes hémotropes (hémobartonelles) [ MYCCA ] CN (Sg) Réfrigéré (Mycoplasma haemocanis, Candidatus Mycoplasma haematoparvum)
Mycoplasmes hémotropes (hémobartonelles) [ MYCOF ] CT (Sg) Réfrigéré (Mycoplasma haemofelis, Candidatus Mycoplasma haemominutum, Candidatus Mycoplasma turicensis)
Mycoplasma sp [ MYCPC ] CN, CT (e-swab PCR oculaire,respiratoire, génital)(LBA) Réfrigéré
Neospora caninum [ NEOSP ] CN (LCS)(biopsie lésion musculaire)(encéphale)(fèces) Réfrigéré
Parainfluenza [ PARAI ] CN (e-swab respiratoire)(LBA) Réfrigéré
Paramyxovirus (maladie de Carré) [ PARAM ] CN (Sg)(LCS)(fèces)(organes)(e-swab respiratoire) Réfrigéré
Parvovirus félin FPV (typhus) [ PARFE ] CT (fèces)(e-swab PCR rectal)(LCS) Réfrigéré
Parvovirus CPV-1, Virus minute [ CPV1 ] CN (e-swab PCR génital)(organes d’avortons)(placenta) Réfrigéré
Parvovirus canin (CPV) [ PARCA ] CN (fèces)(e-swab PCR rectal) Réfrigéré
Toxoplasma gondii [ TOXOG ] CN, CT (LCS)(humeur aqueuse)(Sg)(organes)(épanchement) Réfrigéré
Tritrichomonas foetus [ TRIFO ] CT (fèces) Réfrigéré
PCR ( Tarif dégressif NON applicable)
Babesia sp / Theileria sp / Cytauxzoon sp [ BTC ] CT (Sg) Réfrigéré
Borrelia sp (LYME et fièvres récurrentes) [ BORFI ] CN, CT, (Tique)(LCS)(Sy)(Sg) Réfrigéré
Mycobacterium sp [ MYCOB ] CN, CT (Biopsie) Réfrigéré
Microfilaires Différenciation (suite découverte [ DFIL ] CN, CT (Sg) Réfrigéré de filaires sur le frottis ou au test de filtration) (Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens, Acanthocheilonema reconditum et Acanthocheilonema dracunculoides)
Poxvirus [ POXCT ] CT (e-swab PCR cutané)(biopsie) Réfrigéré
TEMPÉRATURES : Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)
Congelé (<-15°C) t°ambiante (+15°C à +25°C)
LES PRÉLÈvEMENTS : sérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), cytobrosse (C), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)
TUBES : FLUORURE SODIUM TUBE SEC
CITRATE EDTA APROTININE
HEPARINE TUBE SEC URINE HEPARINE ou TUBE SEC
: Analyses externalisées
: Nouveau
N
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