FEUILLE DE DEMANDE D’EXAMENSAGENTS INFECTIEUX CHIENS ET CHATS

SEROLOGIES & PCR

COMMÉMORATIFS CLINIQUES (indispensables)Joindre les résultats des examens complémentaires

1. Quelles sont les conclusions des résultats des examens complémentaires ?

• de biologie médicale (biochimie, hématologie, endocrinologie, sérologie/PCR, bactériologie, mycologie, parasitologie, etc.)

sur Sang Fèces Urine Autre :

• d’imagerie médicale : Radiographies Echographie Scanner IRM

2. Quelles sont vos suspicions diagnostiques ?

3. Quels sont les traitements :

a. anciens ?

b. en cours ?

Laboratoire vétérinaire ZAC du Moulin de Massy10 rue du Saule Trapu - 91300 MASSY

Tél. : +33 1 81 30 00 08 - Email : accueil@cerbavet.com

Collez icil’étiquettedu sachetde transport

ANIMAL

*Nom :

*Race :

*Date naissance :

Sexe : Mâle Femelle Stérilisé(e)

*Identification :

RÈGLEMENT / FACTURATION

• Coût des Analyses : ___________________________

• Coût du Coursier : _____________________________

• Total : _________________________________________

Si le propriétaire règle, le chèque doit être joint.

Si le chèque n'est pas joint, merci de renseigner

impérativement son adresse mail (en majuscules).

.....................................……...……............................

Animal assuré ? oui non

…......................................……...……........................

…......................................……...……........................

…......................................……...……........................

URGENT

PROPRIÉTAIRE

*Nom :

Adresse :

VÉTÉRINAIRE

*Nom :

*Cachet de la clinique :

*Code Correspondant :

E-mail :

v2-2022

Remarques particulières sur ce dossier:

Précisez le nombred’analyses cochées : ____________(Impératif)

PRÉLEVEMENTS *Date de la demande d’examens :

* obligatoire

• Sang • Sérum • Plasma : Hépariné EDTA Citraté

• Fèces • Urine • E-swab PCR • Autre : __________________________________________

BILANS INFECTIEUXDIGESTIF BILAN DIARRHEE [ BDIAR ] CN, CT

Bactériologie, parasitologie, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag fèces Réfrigéré

BILAN PARASITAIRE DIGESTIF [ BPDIG ] CN, CT

Parasitologie, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag fèces Réfrigéré

BILAN PARASITAIRE DIGESTIF CT [ BPDI+ ] CT

Parasitologie, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag, PCR Tritrichomonas fœtus fèces Réfrigéré

BILAN DIARRHÉE CN [ BPCDI ] CN

PCR Paramyxovirus (maladie de Carré), PCR Parvovirus, PCR Coronavirus fèces Réfrigéré entéritique, Giardia Ag, Cryptosporidies Ag

BILAN DIARRHEE CT [ BPFDI ] CT

PCR Tritrichomonas fœtus, PCR Parvovirus (Typhus), PCR Coronavirus félin fèces Réfrigéré Giardia Ag, Cryptosporidies Ag

HYPERTHERMIE BILAN HYPERTHERMIE CN [ NHYPC ] CN

PCR Ehrlichia sp, PCR Anaplasma sp, PCR Babesia sp , PCR Leptospira sp Sg & U x 2 Réfrigéré

Sérologie Borrelia IgG ELISA, électrophorèse des protéines sériques, CRP S Réfrigéré

ECBU U x2 et Tube BorateRéfrigéré

NEUROLOGIQUE BILAN NEUROLOGIQUE PCR CN [ BNEUC ] CN

Paramyxovirus (maladie de Carré), Toxoplasma gondii, Neospora LCS Réfrigéré caninum, Ehrlichia sp, Anaplasma sp, Leishmania sp

BILAN NEUROLOGIQUE PCR CT [ BNEF2 ] CT

FIV, FeLV, Calicivirus, Coronavirus félin, Toxoplasma gondii, Parvovirus LCS Réfrigéré

REPRODUCTION BILAN REPRODUCTION CN [ REPRO ] CN

PCR : CPV-1, Brucella, Herpesvirus canin, Mycoplasma, Neospora caninum (organes) Réfrigéré

Bactériologie e-swab bactérien génital, sperme, organes Réfrigéré

RESPIRATOIRE BILAN CORYZA PCR CT [ BCORY ] CT

Herpesvirus, Calicivirus, Mycoplasma, Chlamydiae (e-swab : respiratoire, conjonctival, buccal) Réfrigéré

TIQUES BILAN TIQUE CN 1 [ BTIQ1 ] CN

PCR Babesia sp Sg Réfrigéré

Sérologie Anaplasma, Sérologie Borrelia burgdorferi IgG ELISA S Réfrigéré

Sérologie Ehrlichia canis P ou S Réfrigéré

BILAN TIQUE CN 2 [ BTIQ2 ] CN

PCR Babesia sp, PCR Anaplasma sp, PCR Ehrlichia sp Sg Réfrigéré

Sérologie Anaplasma, Sérologie Borrelia burgdorferi IgG ELISA S Réfrigéré

Sérologie Ehrlichia canis P ou S Réfrigéré

BILAN VECTOR CHIEN [ MTVCN ] CN

PCR : Babesia canis canis, Babesia canis vogeli, Babesia gibsoni, (Tique) (Sg) Réfrigéré Babesia sp/Theileria sp, Babesia vulpes (Theileria annae), Borrelia burgdorferi sl, Borrelia des fièvres récurrentes, Bartonella sp, Hepatozoon sp, Rickettsia sp, Neorickettsia sp, Ehrlichia sp, Anaplasma sp, Mycoplasma haemocanis, Cand. Mycoplasma haematoparvum

BILAN VECTOR CHAT [ MTVCT ] CT

PCR : Babesia sp./Theileria sp, Babesia vulpes (Theileria annae), (Tique) (Sg) Réfrigéré Cytauxzoon sp, Borrelia burgdorferi sl, Borrelia des fièvres récurrentes, Bartonella sp, Hepatozoon sp, Rickettsia sp, Neorickettsia sp, Ehrlichia sp, Anaplasma sp, Mycoplasma haemofelis, Cand. Mycoplasma haemominutum, Cand. Mycoplasma turicensis

AGENTS INFECTIEUX BILAN LEPTO [ BILLC ] CN, CT

PCR Leptospira sp Sang ET Urine Sg & U x 2 Réfrigéré

Sérologie Leptospira Ac/MAT S Réfrigéré

BILAN LEISHMANIA [ BLEIS ] CN

Sérologie Leishmania P ou S Réfrigéré

électrophorèse des protéines sériques, CRP S Réfrigéré

BILAN PIF (sérologie + PCR) [ BPIF ] CT

Sérologie Coronavirus + électrophorèse des protéines sériques + SAA S Réfrigéré

PCR Coronavirus (liquide de ponction)(organes)(LCS) (Sg) Réfrigéré Attention, si vous souhaitez uniquement la PCR Coronavirus seule, il vous suffit de cocher cette analyse à la dernière page de cette FDE, Rubrique PCR, Coronavirus félin

BILAN CORONA FELIN ELEVAGE [ BCORF ] CT

Sérologie Coronavirus S Réfrigéré

PCR Coronavirus (e-swab PCR rectal)(fèces) Réfrigéré

BILAN SÉROLOGIE 4 [ REINS ] CN

Sérologies : Leishmania, Ehrlichia, Anaplasma, Borrelia burgdorferi IgG ELISA S Réfrigéré

AGENTS INFECTIEUX MULTIESPÈCES CHIENS ET CHATS SÉROLOGIES & PCR

TEMPÉRATURES : Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)

Congelé (<-15°C) t°ambiante (+15°C à +25°C)

LES PRÉLÈvEMENTS : sérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), cytobrosse (C), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)

TUBES : FLUORURE SODIUM TUBE SEC

CITRATE EDTA APROTININE

HEPARINE TUBE SEC URINE HEPARINE ou TUBE SEC

: Analyses externalisées

: Nouveau

N

AGENTS INFECTIEUX MULTIESPÈCES CHIENS ET CHATS SÉROLOGIESSÉROLOGIES

Adénovirus (Hépatite de Rubarth) [ SRUBA ] CN S Réfrigéré

Anaplasma phagocytophilum Ac [ ANACN ] CN S Réfrigéré

Angiostrongylus vasorum [ ANGIO ] CN S Réfrigéré

Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) Ac [ BARTS ] CT P ou S Réfrigéré

Borrelia burgdorferi IgG Ac ELISA [ BORGC ] CN S Réfrigéré

Borrelia burgdorferi Immunoblot IgG Ac [ BORBB ] CN S Réfrigéré

Brucella canis Ac (IFI) [ BRUFI ] CN S Réfrigéré

Coronavirus félin Ac [ COROS ] CT P ou S Réfrigéré

Coronavirus félin Ac + électrophorèse [ BCOFE ] CT S Réfrigéré

Cryptococcus neoformans Ag [ CRYCO ] CT, CN P, S, LCR Réfrigéré

Dirofilaria immitis Ag [ DIRIM ] CN P ou S Réfrigéré

Dirofilaria microfilaires par filtration [ TESMI ] CN Sg Réfrigéré

Ehrlichia canis Ac [ EHRCA ] (ELISA) CN P ou S Réfrigéré

FeLV Ag [ FELVS ] CT P ou S Réfrigéré

FIV Ac [ FIVS ] CT P ou S Réfrigéré

FIV Ac Western Blot [ FIVWB ] (21 jours de délai) CT S Réfrigéré

Herpes Virus Canin [ CHVS ] CN S Réfrigéré

Leishmania Ac [ LEISH ] CN P ou S Réfrigéré

Leishmania Ac + électrophorèse [ LEISE ] CN S Réfrigéré

Leptospira spp. Ac/MAT [ LEPTS ] CN, CT S Réfrigéré

Neospora caninum Ac [ NEOSS ] CN P ou S Réfrigéré

Paramyxovirus (maladie de Carré) Ac [ CARRE ] CN P ou S Réfrigéré

Parvovirus Ac Chien [ SPARC ] CN P ou S Réfrigéré

Parvovirus Ac Chat [ PARVF ] CT P ou S Réfrigéré

Rickettsia rickettsii [ RIRI ] CN S Réfrigéré

Sarcoptes scabiei canis Ac [ SARCS ] CN P Réfrigéré

Toxoplasma gondii IgG Ac [ TOXFG ] CN, CT P ou S Réfrigéré

Toxoplasma gondii IgM Ac [ TOXFM ] CN, CT P ou S Réfrigéré

Toxoplasma gondii IgM Ac [ TOXFM ] + Toxoplasma gondii IgG Ac [ TOXFG ] CN, CT P ou S Réfrigéré

SÉROLOGIES EXPORT

Date de prélèvement : ________________________ Puce électronique : ________________________

Babesia (B. canis canis) Ac, IFI [ BACEX ] CN P ou S Réfrigéré

Babesia (B. gibsoni) Ac, IFI [ BAGEX ] Nous appeler CN P ou S Réfrigéré

Babesia (B. canis canis et B. gibsoni), Ac, IFI [ BSERB ] Nous appeler CN P ou S Réfrigéré

Babesia (B. canis canis et B. gibsoni), PCR [ BABSP ] CN, CT Sg Réfrigéré

Dirofilaria microfilaires par filtration [ TESMI ] CN Sg Réfrigéré

Ehrlichia canis pour export, Ac/IFI [ EHREX ] CN P ou S Réfrigéré

Leishmania infantum, Ac/ELISA [ LEISH ] CN P ou S Réfrigéré

Leptospira spp. Ac/MAT [ LEPEX ] CN, CT S Réfrigéré

Parasites sanguins (lecture de frottis MGG) [ PAREX ] CN Sg + Frottis Réfrigéré

Trypanosoma evansi CATT [ TRYPA ] CN S Réfrigéré

RAGE : TITRAGE DES ANTICORPS ANTIRABIQUES

CN, CT S (1mL) Réfrigéré

ATTENTION TOUTE DEMANDE DE TITRAGE DES ANTICORPS ANTIRABIQUES DOIT êTRE OBLIGATOIREMENT RÉALISÉE SUR LA FDE SPÉCIALE RAGE.

N

TEMPÉRATURES : Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)

Congelé (<-15°C) t°ambiante (+15°C à +25°C)

LES PRÉLÈvEMENTS : sérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), cytobrosse (C), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)

TUBES : FLUORURE SODIUM TUBE SEC

CITRATE EDTA APROTININE

HEPARINE TUBE SEC URINE HEPARINE ou TUBE SEC

: Analyses externalisées

: Nouveau

N

AGENTS INFECTIEUX MULTIESPÈCES CHIENS ET CHATS PCRPCR

PCR : si une analyse NON PCR est demandée en plus de la PCR un tube dédié PCR est nécessaire. Tous les liquides biologiques (sang, urine, LCR, etc.) doivent être conditionnés dans un Tube EDTA.

Adénovirus (hépatite de Rubarth) [ ADEN1 ] CN (Sg)(Foie)(Salive)(Urine)(Selles) Réfrigéré

Adénovirus [ ADEN2 ] CN (LBA)(Sg)(intestins)(e-swab PCR respiratoire) Réfrigéré

Anaplasma sp [ ANAP ] CN, CT (Sg)(moelle)(LCS) Réfrigéré

Babesia sp [ BABSP ] CN, CT (Sg) Réfrigéré

Bartonella sp [ BARTO ] CN, CT (Sg)(LCS) Réfrigéré Pour une suspicion d’hémobartonellose, veuillez cocher plus bas : Mycoplasmes hémotropes

Bordetella bronchiseptica [ BORDP ] CN, CT (LBA)(e-swab PCR respiratoire) Réfrigéré

Brucella sp [ BRUC ] CN (LCS)(organes)(sperme)(e-swab vaginal) Réfrigéré

Calicivirus félin [ CALIP ] CT (e-swab PCR nasal, conjonctival, oropharyngé) Réfrigéré

Chlamydia sp [ CHLAF ] CN, CT (e-swab PCR conjonctival) Réfrigéré

Coronavirus canin [ COROC ] CN (e-swab PCR rectal)(fèces) Réfrigéré

Coronavirus félin sur selles [ COROF ] CT (e-swab PCR rectal)(fèces) Réfrigéré

Coronavirus félin sur liquides biologiques [ COROP ] CT (épanchement)( LCS)( humeur aqueuse) Réfrigéré

Cryptococcus neoformans et gatii [ CRYCC ] CN, CT (Biopsie)(LCS)(fèces) Réfrigéré

Ehrlichia sp [ EHRSP ] CN, CT (Sg)(moelle)(rate) Réfrigéré

FeLV [ FELVP ] CT (Sg)(moelle)(LCS) Réfrigéré

FIV [ FIVP ] CT (Sg)(moelle)(LCS) Réfrigéré

Hepatozoon sp [ HEPZP ] CN, CT (Sg) Réfrigéré

Herpesvirus canin CHV1 [ HERCA ] CN (e-swab PCR génital, respiratoire, conjonctival) Réfrigéré

Herpesvirus félin FHV1 [ HERFE ] CT (e-swab PCR : respiratoire, conjonctival, buccal) Réfrigéré

Leishmania sp [ LEISP ] CN, CT (moelle),(Pt NL, LCS, raclage cutané)(Sg) Réfrigéré

Leptospira sp un seul specimen [ LEPTO ] CN, CT (Sg)(Urine)(moelle),(Pt NL)(LCS) Réfrigéré

Leptospira sp Sang ET Urine [ BLEPT ] CN, CT (Sg)(Urine) Réfrigéré

Mycobacterium sp [ MYCOB ] cf. ci-dessous en bas de la page

Mycoplasmes hémotropes (hémobartonelles) [ MYCCA ] CN (Sg) Réfrigéré (Mycoplasma haemocanis, Candidatus Mycoplasma haematoparvum)

Mycoplasmes hémotropes (hémobartonelles) [ MYCOF ] CT (Sg) Réfrigéré (Mycoplasma haemofelis, Candidatus Mycoplasma haemominutum, Candidatus Mycoplasma turicensis)

Mycoplasma sp [ MYCPC ] CN, CT (e-swab PCR oculaire,respiratoire, génital)(LBA) Réfrigéré

Neospora caninum [ NEOSP ] CN (LCS)(biopsie lésion musculaire)(encéphale)(fèces) Réfrigéré

Parainfluenza [ PARAI ] CN (e-swab respiratoire)(LBA) Réfrigéré

Paramyxovirus (maladie de Carré) [ PARAM ] CN (Sg)(LCS)(fèces)(organes)(e-swab respiratoire) Réfrigéré

Parvovirus félin FPV (typhus) [ PARFE ] CT (fèces)(e-swab PCR rectal)(LCS) Réfrigéré

Parvovirus CPV-1, Virus minute [ CPV1 ] CN (e-swab PCR génital)(organes d’avortons)(placenta) Réfrigéré

Parvovirus canin (CPV) [ PARCA ] CN (fèces)(e-swab PCR rectal) Réfrigéré

Toxoplasma gondii [ TOXOG ] CN, CT (LCS)(humeur aqueuse)(Sg)(organes)(épanchement) Réfrigéré

Tritrichomonas foetus [ TRIFO ] CT (fèces) Réfrigéré

PCR ( Tarif dégressif NON applicable)

Babesia sp / Theileria sp / Cytauxzoon sp [ BTC ] CT (Sg) Réfrigéré

Borrelia sp (LYME et fièvres récurrentes) [ BORFI ] CN, CT, (Tique)(LCS)(Sy)(Sg) Réfrigéré

Mycobacterium sp [ MYCOB ] CN, CT (Biopsie) Réfrigéré

Microfilaires Différenciation (suite découverte [ DFIL ] CN, CT (Sg) Réfrigéré de filaires sur le frottis ou au test de filtration) (Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens, Acanthocheilonema reconditum et Acanthocheilonema dracunculoides)

Poxvirus [ POXCT ] CT (e-swab PCR cutané)(biopsie) Réfrigéré

TEMPÉRATURES : Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)

Congelé (<-15°C) t°ambiante (+15°C à +25°C)

LES PRÉLÈvEMENTS : sérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), cytobrosse (C), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)

TUBES : FLUORURE SODIUM TUBE SEC

CITRATE EDTA APROTININE

HEPARINE TUBE SEC URINE HEPARINE ou TUBE SEC

: Analyses externalisées

: Nouveau

N