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Imagerie du genou
Olivier Fantino - Denis Montagnon
Lyon - St Etienne
Déclaration de conflits d’intérêts réels ou potentiels
Denis Montagnon et Olivier Fantino
Nous n’avons aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien avec le contenu de cette présentation
1 L’arsenal
• Clichés simples
• Système EOS
• Échographie
• Scanner (CT)
• IRM
• L’arthroscanner (CT) et l’arthro-IRM
1 Irradiation
• Clichés simples = 1
• Scanner (CT) = 10
• L’arthro-scanner (CT) = 11
• Système EOS = /5
• Échographie = ultrasons
• IRM et arthro-IRM = champ magnétique et ondes de radiofréquence
2 Les indications
2 Les indications
2 Les indications
Les clichés simples: technique et interprétation rigoureuses +++
Table télécommandée à capteur plan Centrage lumineux / caméra puis scopie Profil strict +++ : superposer les condyles Enfiler les interlignes de face +++
Les clichés simples • Base du diagnostic
• Indications et technique orientés par l’examen clinique
Face
Les clichés simples • Base du diagnostic
• Réalisés et interprétés avec la plus grande rigueur
• Indications et technique orientés par l’examen clinique
Face SCHUSS
Les clichés simples • Base du diagnostic
• Indications et technique orientés par l’examen clinique
Face SCHUSS PROFIL
Les clichés simples • Base du diagnostic
• Indications et technique orientés par l’examen clinique
Face SCHUSS PROFIL
VA 30°
Le genou: compartiment fémoro-patellaire
• Les clichés simples sont essentiels • Le cliché de profil est le plus important : il montre la
morphologie de la trochlée et la position de la rotule
Le genou: compartiment fémoro-patellaire
• Les clichés simples sont essentiels • Le cliché de profil est le plus important : il montre la
trochlée et la position de la rotule
Courtoisie du Dr D Godefroy
Rouge : fond de la trochlée Jaune : berge latérale de la trochlée Bleu: crête patellaire Vert : bord latéral facette patellaire latérale
Le genou: compartiment fémoro-patellaire
• Les clichés simples sont essentiels • Le cliché de profil est le plus important : il montre la
trochlée et la position de la rotule
Blanc : profondeur de la trochlée 5-7 mm
Le genou: compartiment fémoro-patellaire
Le genou: compartiment fémoro-patellaire
Le genou: compartiment fémoro-patellaire
• Dysplasie de trochlée = signe du croisement H Dejour 1987
• Bascule patellaire latérale
Classification des dysplasies de trochlée Dr David Dejour, 1998
Les signes radiographiques
A = croisement = trochlée peu creusée B = croisement + éperon sus trochléen = trochlée plate C = croisement + éperon + double contour = asymétrie des 2 pentes D = B + C + raccordement en falaise
Trochlée de type B : signe du croisement et éperon Bascule patellaire Patella alta : Caton et Deschamps > 1.2
Les clichés simples
• Quand peut-on ne pas faire de Rx? • Durée d’évolution
• Traumatologie sans facteur de gravité
• Quand l’examen clinique oriente vers une pathologie extra-articulaire (TDP antérieures…)
• Quand l’IRM est d’emblée indiquée (et accessible…)
Eos
• Deux tubes Rx couplés à deux détecteurs
• Acquisition simultanée Face et Profil en charge
• Pas de déformation
• Échelle 100%
• Réduction de la dose par un facteur 4 à 10
• Mesures fiables
• Modélisation 3D
Mesures des axes en pré- et post-opératoire
Modélisation 3D : axes, longueurs, rotations
L’échographie
• Nécessite un appareil haut de gamme
• Formation spécifique , connaissance de l’anatomie et de la sémiologie
• Examen systématique et reproductible
• Iconographie compréhensible, annotée
L’échographie
• Avantages : • Accessible, faible coût, non invasive
• En contact avec le patient
• Résolution spatiale
• Caractère dynamique : ressauts…
• Parties molles péri-articulaires = tendons…
• Doppler = vascularisation
Tendinopathie patellaire active sur PTG
Ligament Antéro-Latéral
L’échographie
• Inconvénients • Opérateur dépendant comme toute la médecine
• S’arrête là ou commence l’os :
couple clichés simples - échographie
• Faible résolution tissulaire : tumeurs, graisse…
• Examen non indiqué : dérangement articulaire…RADIOGRAPHIES - IRM
L’échographie : ce qui n’est pas accessible
• Exploration méniscale exhaustive
• Pivot central
• Secteurs fémoro-tibiaux, os sous chondral
• Pathologie tumorale
Le kyste poplité
ST SM
GM
Bourse commune du semi membraneux et du gastrocnémien médial
SM
GM
Le kyste poplité
• Marqueur de la gonarthrose +++, fréquent mais inconstant • 37% dans une série de 195 genoux arthrosiques
Chatzopoulos et al Rheumatol Int 2008
• Bien corrélé avec le degré de synovite (arthrose en poussée)
• Associé aux lésions méniscales médiales
Artul et al Clin Imaging 2015
Le kyste poplité Diagnostic différentiel
- Kystes mucoïdes (condyle médial) - Kystes adventiciels sur l’artère poplité - Articulation tibiofibulaire proximales (nerf fibulaire commun) - Kystes méniscaux - Kyste des croisés - Bursopathies du semi-membraneux - Bursopathies ansérines (patte d’oie)
Le kyste poplité Diagnostic différentiel
- Tumeurs kystiques ou très hypoéchogènes Schwanôme kystique Liposarcome myxoïde, fibrohistiocytome malin… Au moindre doute, IRM avec gadolinium et centre spécialisé
SCHWANÔME LIPOSARCOME MYXOÏDE
Les pathologies méniscales
Peut on caractériser le type de rupture en échographie?
Akatsu et al JBJS am 2015 • 70 patients vs arthroscopie • Se 88% Sp 85% VPP 85% VPN 88% • SE en fonction du type de la rupture Horizontale 83%, Verticale 64% Radiaire 0% Flap
64% Anse de seau 54% Complexes 90% Discoïde 80%
• Analyse insuffisante du ML dans 10% des cas
Les pathologies méniscales Comment?
• Déchirures hypoéchogènes
• Kystes paraméniscaux
• Languettes déplacées (flap+++)
• Extrusion MM
Acebes Rheumatology 2013
Nogueira-Barbosa MH AJR 2015
Les pathologies méniscales jusqu’où?
• Vision forcément partielle, secteurs aveugles (Languette centro-articulaire…)
• Analyse limitée du cartilage
• Souffrance osseuse sous chondrale
• Pathologies osseuses sous chondrale, Fr contrainte, ONA
• Pivot central
Sémiologie et limites à connaître
La gonarthrose
• Hypertrophie synoviale +/- Doppler
• Anomalies chondrales
• Ostéophytose
• Ballonisation ménisques, extrusion méniscale
• Refoulement et épaississement LCM
• Corps étrangers ostéochondromateux
• Bursopathies SM et ansérine (20%)
Uysal et al Clin Rheumatol 2015
EXTRUSION MM
KP
Gonalgies chez un homme de 55 ans
LE TRIPTYQUE
La fémoro-patellaire
• Syndrome douloureux rotulien SDR
• Instabilité rotulienne objective IRO
Approche échographique du syndrome fémoropatellaire F Lapègue et al. In Actualité en échographie de l’appareil locomoteur opus 8 JL Brasseur 2011 Etude sur 45 SDR et 59 témoins
Forme de la trochlée Angle trochléen infrapatellaire sur un genou en extension Etat du cartilage
Mesure du décalage entre pointe patellaire et fond de la trochlée au repos et en contraction
Quadriceps contracté Coupe axiale sur pointe patellaire
Décalage en contraction entre pointe patella et fond de la trochlée
SDR Témoins Différence significative
Angle sous rot 155° 131° oui
Angle sus rot 136° 131° non
Décalage repos 10mm 3,4mm oui
Décalage contraction 12,8mm 5,8mm oui
Approche échographique du syndrome fémoropatellaire F Lapègue et al. In Actualité en échographie de l’appareil
locomoteur opus 8 JL Brasseur 2011 Etude sur 45 SDR et 59 témoins
Angle sous-rotulien valeur seuil optimale 141° SE 86% Sp 88%
Décalage en contraction valeur seuil optimale 10 mm Se 76 Sp 83%
Instabilité patellaire
• Atteinte rétinaculaire médiale et MPFL - avulsion patellaire, avulsion fémorale , atteinte en plein corps - rupture complète ou partielle • Atteinte associée LCM par continuité • Atteinte du vaste médial • Fragments ostéochondraux intra-articulaires
patella
Coupes axiale médiopatellaire
Instabilité patellaire
Dysplasie de trochlée Translation latérale patellaire en contraction
Syndrome fémoropatellaire et instabilité, jusqu’où?
DEPISTAGE mais pas suffisante
• Pas de mesure des torsions et de la TAGT
• Pas d’analyse du cartilage patellaire
Clichés simples
Scanner ou IRM pour mesures
IRM, Arthroscanner ou arthro-IRM
Matériel prothétique et échographie: une grande histoire d’amour…enfantée par G Morvan
Morvan et Al Actualités en échographie de l’appareil locomoteur 2006
TDP patellaire Aucun artéfact
Deux situations très différentes…
1 Contexte clinique précis
• un diagnostic évoqué Exemple : bilan d’une tendinopathie • Diagnostic positif • Préciser l’importance des lésions • Si insuffisant, compléter l’imagerie (IRM)
Deux situations très différentes…
2 « Echographie du genou : douleurs » Contexte difficile, être exhaustif
+++
• Pathologie articulaire ou non ? • Bilan radiographique +++ • Savoir bien orienter le patient
• Imagerie complémentaire? • Avis spécialisé?
L’échographie interventionnelle
• Information du patient
• Conditions d’asepsie stricte (masque, calot, solution hydro-alcoolique, asepsie, nettoyage sonde, couvre sonde, bras télescopique)
• Toujours valider l’indication avant le geste : interrogatoire, cible identifiée et atteignable avant le geste
• Gel pad, large anesthésie (confort et balistique), maitriser et adapter la balistique
Mo
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• Après le bilan radio standard (profond)
et/ou l’échographie (superficielle)
• Si doute diagnostique ou urgence thérapeutique
• En fonction des disponibilités des appareils et des habitudes des correspondants!
Mo
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Quand utiliser l’ Imagerie “lourde“?
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pas d’irradiation pas de ponction articulaire pas de produit de contraste étude multiplans pondérations T1 T2 Fat Sat EG etc….
épaisseur de coupes 3 mm sauf si 3D ( 0,7 mm) coût
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définition 0,6 mm contraste remplissage articulaire coût
injection d’iode irradiation
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Comparaison artho scanner – IRM
Chondropathie du condyle latéral
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Comparaison IRM - artho scanner
Chondropathie et rupture méniscale
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Comparaison IRM - artho scanner
Chondropathie et rupture méniscale
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pas d’irradiation remplissage articulaire contraste cartilage
Injection intra articulaire de Gadolinium coût
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A-IRM/CT: Utilité du contraste IRM
Irrégularité surface méniscale sans déchirure CPME
T2 Fat Sat Athro-I.R.M.
Arthro-scanner
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Pathologie de la Face Antérieure:
Tendon patellaire: bilan pré opératoire Hoffite ,coussinets graisseux Plica Synovite
Chondropathie rétro patellaire
Pourquoi utiliser l’ Imagerie “lourde“?
Tendinopathie du Tendon patellaire
Mo
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Mo
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Tendinopathie patellaire
Montréal 2018
Rupture Tendon Rotulien
Montréal 2018
Coussinets graisseux supra patellaires M
on
tréa
l 20
18
Tendinopathie de la patte d’oie
Montréal 2018
Synovite
Montréal 2018 I.R.M. avec injection I.V. de Gadolinium
Synovite V N
I.R.M. avec injection I.V. de Gadolinium
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Chondropathie retro patellaire
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Pathologie du L.C.A.
Bilan initial si doute sur la gravité (sportif pro)
Bilan pré opératoire des lésions associées
LCA+ rupture méniscale déplacée M
on
tréa
l 20
18
LCA + rupture méniscale
Montréal 2018
LCA+Anse de seau
Montréal 2018
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Pathologie Méniscale
Confirmation du diagnostic si hydarthrose hyperalgique Évaluation état chondral et recherche ostéo nécrose Recherche anse de seau ou C.E.
Anse de seau +LCA
Montréal 2018
Anse de seau
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Fracture plateau tibial +ménisque M
on
tréa
l 20
18
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Pathologie post-opératoire complexe
Suspicion de récidive après suture méniscale
Montréal 2018
Redéchirure antérieure après suture méniscale arthro IRM T1 et VIBE
Cas 1
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Redéchirure antérieure à une suture méniscale arthro IRM Vibe Cor
• 2 coupes = 3mm antèrieur par rapport à la coupe précédente = site de la déchirure
Cas 1
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Cas 2
Redéchirure d’une suture ménisco-capsulaire
Vibe FS T1 T2FS
Mo
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Redéchirure latérale à une suture méniscale CPMI arthro IRM Vibe Sag et axiale
• déchirure visible sur une coupe plus proche du pivot médian
Cas 2
Suture et déchirure visibles sur une coupe axiale
A retenir
• Base du diagnostic
• Axes et rotations
• Parties molles
• Os
• Pierre angulaire mais…
• Cas complexes
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Place de l’Imagerie dans la prise en charge des Gonalgies
O.Fantino D.Montagnon Région Auvergne Rhône-Alpes
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