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La Gonarthrose. Richard BÉRACASSAT Xavier NICOLAY 1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie 11 octobre 2008. La gonarthrose statique. Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans. La gonarthrose = problème mécanique. favorisé par : - PowerPoint PPT Presentation
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La GonarthroseLa Gonarthrose
Richard BÉRACASSATRichard BÉRACASSATXavier NICOLAYXavier NICOLAY
1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie11 octobre 200811 octobre 2008
La gonarthrose statiqueLa gonarthrose statiqueLa gonarthrose statiqueLa gonarthrose statique
Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ansConcerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans
2 % des hommes 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans
favorisé par :favorisé par :
Des déformations fémoro-tibiales Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulairesDes altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA)Des ruptures ligamentaires (LCA)
Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques
La gonarthrose = problème mécaniqueLa gonarthrose = problème mécaniqueLa gonarthrose = problème mécaniqueLa gonarthrose = problème mécanique
Le morphotype explique souvent Le morphotype explique souvent l’arthrose latéraliséel’arthrose latéralisée
Le morphotype explique souvent Le morphotype explique souvent l’arthrose latéraliséel’arthrose latéralisée
Normo axé Genu varum Genu valgum
La gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varum
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe
• Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment• L’usure accentue la déviation
La gonarthrose externe sur genu valgumLa gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %est moins fréquente : 10 %
La gonarthrose externe sur genu valgumLa gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %est moins fréquente : 10 %
La déviation est fémorale le plus souvent
Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche
Arthrose fémoro-patellaire souvent associée Arthrose fémoro-patellaire souvent associée
Examiner la marcheExaminer la marcheExaminer la marcheExaminer la marche
Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui
Symptômes habituelsSymptômes habituelsSymptômes habituelsSymptômes habituels
DouleursDouleursHydarthroseHydarthroseInstabilitéInstabilité
Classification des lésions du cartilageClassification des lésions du cartilage
Selon le type d’investigation :Selon le type d’investigation :
Radiographie conventionnelleRadiographie conventionnelle
ArthroscopieArthroscopie
Histologie Histologie
IRM, arthroscannerIRM, arthroscanner
Classification arthroscopique:Classification arthroscopique:Classification arthroscopique:Classification arthroscopique:
Cartilage ramolli (dépressible au palpateur)
Fissures linéaires
Fissures en étoile
Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe)
Ulcérations profondes
Os sous-chondral à nu sur une large surface
Classification radiologique:Classification radiologique:
Stade 1Stade 1Ostéophytes mineursOstéophytes mineurs
Stade 2Stade 2Ostéophytes sans pincement articulaireOstéophytes sans pincement articulaire
Stade 3Stade 3Pincement articulaire modéréPincement articulaire modéré
Stade 4Stade 4Pincement articulaire avec condensation sous Pincement articulaire avec condensation sous
chondralechondrale
Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.
Classification de Ahlbäck:Classification de Ahlbäck:Classification de Ahlbäck:Classification de Ahlbäck:
1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm
Plateaux coupés pour une prothèse
Classification IRM:Classification IRM:
Stade OStade OCartilage normalCartilage normal
Stade 1Stade 1Gonflement et ramollissementGonflement et ramollissement
Stade 2Stade 2Perte de substance < 50%Perte de substance < 50%
Stade 3Stade 3Perte de substance > 50% Perte de substance > 50%
Stade 4Stade 4Os sous chondral à nuOs sous chondral à nu
Stade 1 Stade 2
Stade 3 Stade 4 Documents Y Carillon
Lésions méniscales Œdème Epanchement
Autres apports de l’IRM: Autres apports de l’IRM: Autres apports de l’IRM: Autres apports de l’IRM:
Documents Y Carillon
L’IRM permet de déterminer précisément la L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibialetopographie de l'arthrose fémoro-tibiale
Documents Y Carillon
Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne:Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne:
L’usure débute au centre du plateau interne
Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne
Siège des cupules :
Cupule post. : 12
Cupule centrale : 32
Cupule ant. : 4
Ant
Ant
Coupe du tibia pour prothèse
Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG
Signes discrets à rechercherSignes discrets à rechercher
Osteophytes: signe précoce
La gonarthrose entraîne la rupture du LCALa gonarthrose entraîne la rupture du LCA La gonarthrose entraîne la rupture du LCALa gonarthrose entraîne la rupture du LCA
Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose
(la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)
Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA
LCA disparu LCA encore présent
Gonarthrose globale
Osteophytes:
Péripheriques
Pré spinaux Flexum
Appui bipodal
Schuss +++
Profil en appui
Radiographies en appui:
““laxité d’usure”:perte de substance laxité d’usure”:perte de substance cartilagineusecartilagineuse
mise en évidence par unmise en évidence par uncliché en valgus forcécliché en valgus forcé
Analyser la laxité
Cette laxité est visible à la marche, Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : lors de l’appui monopodal :
décompensationdécompensation
Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité
= laxité de distension
Baîllement Subluxation
Laxité interne d’usure
Stress en valgus
Laxité externe de distension
+
Stress en varus
Association des 2
Varus réductible Valgus réductible mais il persistera une laxité interne
Le rééquilibrage avec une prothèse est difficile
Décompensations complexes avec des laxités globales :
Telégoniométrie debout
Angle HKAValgus fémoralAngle FAngle TBâillement
Pangonogramme:
F
T
H
K
A
La phase d’appui monopodal est raccourcie par La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. esquive d’appui, douleur, déficience musculaire.
La phase de réception stabilisation et la durée totale La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.du mouvement sont allongées.
modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement
Que faire ?Que faire ?
Traitement médical Traitement médical Rééducation & physiothérapieRééducation & physiothérapie Infiltrations de corticoInfiltrations de corticoïdesïdesVisco supplémentationVisco supplémentationHygiène de vieHygiène de vieChirurgieChirurgie
Traitement médical:Traitement médical:
Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaireque de façon temporaire
médicamentsmédicaments infiltrations infiltrations physiothérapiephysiothérapie diminution du poids et de l’activité diminution du poids et de l’activité
n’ont qu’une action symptomatiquen’ont qu’une action symptomatique
ChirurgieChirurgie
« Nettoyage arthroscopique »« Nettoyage arthroscopique »
OstéotomiesOstéotomies
Prothèses uni compartimentalesProthèses uni compartimentales
Prothèses tri compartimentalesProthèses tri compartimentales
Chirurgie arthroscopiqueChirurgie arthroscopique
Si syndrSi syndrôme méniscal prédominantôme méniscal prédominant
Résultats des nettoyages articulaires par Résultats des nettoyages articulaires par arthroscopie sont variables et ne font arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastieannées l’échéance de l’arthroplastie
OstéotomiesOstéotomies
Sujet de moins de 65 ansSujet de moins de 65 ans
Gonarthrose uni latéraleGonarthrose uni latérale
Permet de rétablir un équilibre bio - Permet de rétablir un équilibre bio - mécaniquemécanique
La rééquilibration est obtenue par La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies3 types principaux d’ostéotomies
Ouverture interne Fermeture externe Curviplane
Les prothèses uni - compartimentales:Les prothèses uni - compartimentales:
• Récupération plus rapideRécupération plus rapide• Meilleure mobilitéMeilleure mobilité• Abord mini - invasifAbord mini - invasif• Arthrose d’un seul compartimentArthrose d’un seul compartiment• LCA intactLCA intact• Danger chez les grand obèsesDanger chez les grand obèses
Les prothèses tri - compartimentales:Les prothèses tri - compartimentales:
Lésions étendues des 3 compartimentsLésions étendues des 3 compartiments
Permet un rééquilibragePermet un rééquilibrage
Sacrifient le LCA et parfois le LCPSacrifient le LCA et parfois le LCP
Rééducation délicate : coopérationRééducation délicate : coopération
Mobilité moyenne en flexion 115 °Mobilité moyenne en flexion 115 °
Prothèse « charnières » si destructions majeures Prothèse « charnières » si destructions majeures (faillites ligamentaires, reprise)(faillites ligamentaires, reprise)
Difficultés de la chirurgie prothétique du genouDifficultés de la chirurgie prothétique du genou
Technique rigoureuse, expérience +++Technique rigoureuse, expérience +++
Avenir = chirurgie assistée par ordinateur Avenir = chirurgie assistée par ordinateur Utile pour les reprises et grandes Utile pour les reprises et grandes
déformationsdéformations CoCoût élevéût élevé
C’est fini !