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Il percorso ideale nella gestionedel paziente con osteoporosi severa:dalla valutazione del rischioall’approccio multidisciplinare
pagina 2
FACULTY
Presidenti:Gaetano Crepaldi, CNR, Istituto di Neuroscienze, sezione di Padova - Invecchiamento, Padova
Ranuccio Nuti, Policlinico Le Scotte - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena
Board scientifico:Giovanni Arioli, Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Pieve di Coriano (MN)
Mario Barbagallo, Azienda Universitaria Policlinico, Palermo
Maurizio Bevilacqua, Azienda Ospedaliera Universitaria Luigi Sacco, Milano
Carlo Cisari, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara
Manuel Diaz Curiel, Fundacion Jimenez Diaz - Universidad Autonoma Madrid (Spagna)
Ligia J. Dominguez, Azienda Universitaria Policlinico, Palermo
Paolo Falaschi, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Università di Roma “La Sapienza”,Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma
Carmelo Erio Fiore, Clinica Medica Luigi Condorelli, Catania
Cristiano Maria Francucci, Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti "Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi", Ancona
Giorgio Gandolini, Fondazione Don Gnocchi IRCCS, Milano
Stefano Gonnelli, Policlinico Le Scotte - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena
Giovanni Iolascon, Università degli Studi Federico II, Napoli
Theophilos Karachalios, Henry Dunant Hospital, Athens (Grecia)Giulia Letizia Mauro, Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Paolo Giaccone, Palermo
Stefania Maggi, CNR, Istituto di Neuroscienze, sezione di Padova - Invecchiamento, Padova
Giovanni Minisola, Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini, Roma
Maurizio Muratore, Ospedale Galateo, San Cesario di Lecce (LE)
Viviana Tavares, Serviço de Reumatologia, Hospital Garcia de Orta, Almada (Spagna)
Con la collaborazione di:Michele Calitro, AO Ospedale Civile - ASL BAT, Canosa di Puglia (BA)
Giuseppe Cappiello, Ospedale Monte dei Poveri, Rutigliano (BA)
Salvatore Denaro, Ospedale A. Rizza, Siracusa
Emilio D'Erasmo, Policlinico Umberto I°, Roma
Salvatore De Serio, Fondazione Maugeri, Cassano delle Murge (BA)
Marco Invernizzi, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara
Giancarlo Isaia, Azienda Ospedaliero Universitaria Molinette San Giovanni Battista di Torino
Domenico Maugeri, Università degli Studi, CataniaLuigi Moro, Università degli Studi, Trieste
Nicola Napoli, Università Campus Bio-Medico, Roma
Giovan Battista Rini, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Paolo Giaccone, Palermo
Giuseppe Termini, Presidio Ex P.O. “Aiuto Materno”, Distretto 12 , Palermo
David Topini, Casa di Cura Villa Immacolata, San Martino al Cimino (VT)
Massimo Ventura, Ospedale San Luigi, Orbassano (TO)
Introduzione pag 4
Identificare i pazienti a rischio pag 6e la soglia di intervento terapeutico
Verso la definizione di osteoporosi severa pag 8
Effetto anabolico efficace pag 9
Il PTH aiuta la formazione del callo osseo pag 11e l’osteointegrazione della protesi
Un caso clinico pag 12
La persistenza dell’effetto protettivo: i dati degli studi clinici pag 13
Il percorso ideale del paziente con frattura di femore pag 15
La figura dell’ortopedico pag 16
I compiti del fisiatra pag 17
Il ruolo del geriatra pag 17
Alto rischio di rifrattura nel paziente con frattura del femore pag 18
L’importanza dell’aderenza alla terapia pag 21nell’osteoporosi severa
INDICE
pagina 3
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
CAPITOLO 1
CAPITOLO 2
CAPITOLO 3
CAPITOLO 4
pagina 4
pagina 5
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
Introduzione
P artendo da una definizione di osteoporosi severa che tenga conto anche di funzionalità,quadro clinico e qualità di vita del paziente, la strategia migliore da mettere in atto passaattraverso un approccio multimodale da applicare precocemente, in particolare nei pa-
zienti incorsi in fratture di femore.L'obiettivo è quello di interrompere il circolo vizioso che porta dalla frattura alla disabilità che asua volta comporta un elevato rischio di ri-frattura. Per centrare questo obiettivo è di fondamen-tale importanza l'identificazione dei pazienti ad alto rischio di fratture da fragilità e l'instaura-zione di un programma che comprenda riabilitazione, prescrizione di una terapia e follow-upsul territorio.Molto spesso, infatti, gli scarsi risultati ottenuti dalle terapie si attribuiscono a un trattamento su-bottimale. Per questo motivo, e per l'efficacia dimostrata anche nei polifratturati la terapia ana-bolica si propone come la terapia di prima scelta per l'effetto protettivo e per la rapiditàd'azione sul paziente ad alto rischio fratturativo (1-4).Le modalità di gestione del paziente con osteoporosi severa, e le implicazioni terapeutiche,sono state presentate e discusse a Taormina durante il convegno Osteoporosi 2010, in una seriedi relazioni approfondite in questa edizione di Focus on Osteoporosi.
Bibliografia
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Identificare i pazienti a rischio e la sogliadi intervento terapeutico
CAPITOLO 1
E’ oggi in corso una rivalutazione delladefinizione di osteoporosi severa,alla luce dei dati epidemiologici ed
economici più recenti (1, 2, 3) che mostrano unimpatto sanitario sempre più importante ed evi-denziano la necessità di identificare in modoaccurato il soggetto a rischio, riducendo il sot-totrattamento.Il concreto incremento di mortalità, disabilità ecompromissione dell’autonomia globale del-l’individuo sono le condizioni che identificanola severità di una patologia come l‘osteoporosi,nella quale non solo è stata dimostrata una ri-duzione dell’aspettativa di vita conseguente al-l’evento frattura, tanto più rilevante quanto è piùavanzata l’età del paziente, ma è stata peraltroevidenziata una perdita di vita consistenteanche nei pazienti più giovani (4).Le conseguenze in termini di disabilità sonomolteplici, da quelle legate alla presenza deldolore, alla diminuzione della mobilità, alla ri-dotta qualità della vita, al maggior rischio di frat-tura. La valutazione della severità di unapatologia come l’osteoporosi ha come obiet-tivo principale l’identificazione del paziente adalto rischio, e riconosce come tali anche la mo-dulazione dell’intensità della cura (in termini diutilizzo di farmaci dotati di una più alta effica-cia terapeutica) e l’ottenimento di una più altamotivazione del paziente a seguire il tratta-mento.Per molto tempo l’individuazione del soggetto
a rischio di osteoporosi è stata condotta esclu-sivamente sulla base della quantificazione dellamassa ossea mediante densitometria, alla lucedell’esistenza di un rapporto tra valori di DMO(densità minerale ossea) e rischio di fratture, maoggi sembra necessario basare l’identificazionedei soggetti più a rischio valutando il dato den-sitometrico in associazione ad altri fattori di ri-schio, come l’età e la presenza di frattureprevalenti, così da definire la soglia d’interventoper la terapia ottimale dell’osteoporosi severa.In altre parole, si è cercato di identificare unasoglia di intervento in termini di numero e se-verità delle fratture.Di recente un gruppo di esperti italiani (5) haperciò suggerito di definire l’osteoporosi severae quindi la soglia d’intervento sulla base dei se-guenti parametri:� valutazione del T-score < -2.5 associato alla
presenza di una frattura da fragilitàoppure� presenza di due o più fratture da fragilità,
indipendentemente dal valore della massaossea (Figura 1).
Tra le condizioni che identificanola gravità dell’osteoporosi,aumento di mortalità, disabilità ela compromissione dell’autonomiaglobale dell’individuo
pagina 7
A questa definizione è plausibile poter aggiun-gere il giudizio clinico di severità in presenzadi una frattura di femore.Sappiamo quanto questo rappresenti, senzaalcun dubbio, un giro di boa nella vita del pa-ziente osteoporotico. Basti pensare che a se-guito di una frattura femorale il 15-25% deipazienti muore entro un anno (con una morta-lità in fase acuta intorno al 5%), circa il 20%evidenzia una disabilità deambulatoria perma-nente e solo il 30-40% è in grado di tornare asvolgere le normali attività quotidiane (6).In una donna di 50 anni il rischio di morire nel
resto della vita a causa di una frattura di femoreè uguale al rischio di morire per un tumore alseno e maggiore del rischio di morire per un tu-more all’endometrio (7).Nel paziente ad alto rischio è importante,quindi, poter disporre di una terapia farmaco-logica che si rapidamente efficace e ben tolle-rata, e che presenti un’attività osteoanabolicadimostrata, in grado di ricostruire una parte diosso perduto, stimolando gli osteoblasti, comela terapia osteoanabolica basata sul PTH (8).
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
Alla definizionerecentemente suggeritaè opportuno aggiungereil giudizio clinico di severitàin presenza di una fratturadi femore
Definizione di osteoporosi severa
Osteoporosi severa
BMD T score ≤ -2.5 SD con una frattura vertebralemoderata-severa
ouna frattura femorale
o≥ 2 fratture vertebrali moderate-severeindipendentemente dai valori di BMD
1
Bibliografia
1. Wainwright SA et al. JCEM 2005; 90(5): 2787-27932. Kanis JA et al. Bone 2009; 44: 734-7433. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2008; 19: 385-397
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pagina 8
Perché trattare un paziente con osteoporosisevera con farmaci anabolici
CAPITOLO 2
L’obiettivo principale dell'intervento tera-peutico nell'osteoporosi severa consiste nelprevenire nuovi eventi nei pazienti che
hanno già sviluppato fratture.Per i pazienti ad alto rischio di fratture osteopo-rotiche sono da tempo disponibili i bisfosfonati,i quali bloccano la distruzione ossea da partedegli osteoclasti (le cellule ossee che rimuovonol’osso invecchiato o danneggiato) e sono quindiin grado di arrestare la progressione della malat-tia (1, 2, 3, 4, 5).Nessuno di questi farmaci abolisce completa-mente il rischio di ri-frattura ed una parte di que-sti pazienti avrà una frattura mentre riceve iltrattamento (1, 2, 6, 7).E’ ben documentato come la percentuale di ina-deguata risposta terapeutica è proporzionale al-l’incremento della severità della patologia (più èalto il rischio, maggiore sarà la non risposta alla te-rapia) (8, 9).Ad esempio nel Fracture Intervention Trial (10),uno studio clinico randomizzato, contro pla-cebo, sull’efficacia dell’alendronato nella preven-zione del rischio di nuove fratture, si è visto chenel gruppo placebo, più della metà delle donnecon 5 o più fratture al basale hanno sviluppatonuove fratture vertebrali, rispetto al solo 3,8%delle donne che non presentavano alcuna fratturaal basale. In queste pazienti, l’utilizzo di alendro-nato non ha mostrato alcuna evidenza di appor-tare miglioramenti nel rischio di nuove fratture.In particolare, in quelle pazienti che presentavano
al basale 3 o più fratture (42 pazienti in tutto,4,5%), la percentuale di Inadequate Clinical Re-sponse, definita comepresentazione di una o piùnuove fratture, è stata del 7,7%.Sembra quindi di poter dire che l’incidenza difratturemultiple è associata ad un trattamento anti-osteoporotico sub-ottimale.In sostanza, quindi, la percentuale di non re-sponder ad alendronato è direttamente correlataall'incidenza di fratture osservate nel gruppo dicontrollo (placebo) che a sua volta esprime ilgrado di severità dell'osteoporosi. Una certaquota di pazienti che non rispondono ai bisfo-sfonati, e in particolare quelli con osteoporosi piùgrave, continua, quindi, ad essere esposto ad unrischio eccessivo di nuovi eventi fratturativi con ri-percussioni catastrofiche per i pazienti e negativeanche in termini d costo-beneficio. Un dato pe-raltro confermato dallo studio italiano ICARO (11),effettuato su donne in post-menopausa con al-meno una frattura da fragilità e con un T-score
Nel paziente ad alto rischioè importante poter disporredi una terapia farmacologicache sia rapidamente efficacee ben tollerata, e che presentiun’attività osteoanabolicadimostrata
della BMD femorale ≤ 3,0. Circa l'8%delle pazienti con osteoporosi grave,infatti, andava incontro ad una nuovafrattura per ogni anno di trattamentocon bisfosfonati, un'incidenza mag-giore rispetto a quella segnalata daitrial clinici (11, 12).Il problema dei non-responder adalendronato, che emerge come untrattamento sub-ottimale nei casi diosteoporosi severa, è stato ulterior-mente evidenziato dallo studio Frac-ture Intervention Trial Long-TermExtension (FLEX) (13) condotto su 1099 donne,che erano già state sottoposte a 2,9 anni di tera-pia col farmaco nel corso dello studio FIT (13).Queste pazienti sono state randomizzate a pla-cebo o alendronato per 5 anni, insieme alla sup-plementazione con calcio (500 mg) e vitamina D(250 UI).La pubblicazione del lavoro su JAMA ha rivelatoche a livello della BMDdel collo del femore, cioèla parte più sensibile dell'osso femorale, l'impiegodi alendronato non determinava un sensibile be-neficio in termini di acquisizione di massa ossearispetto al non impiego del farmaco. Ma soprat-tutto, al termine dello studio FLEX non emerge-vano differenze dell'incidenza di nuove fratturesia a livello vertebrale che del femore (Figura 1)(13).La mancata risposta al farmaco può essere attri-buita a diversi fattori come ridotta compliance,difficoltà di assorbimento del principio attivo,bassi livelli di vitamina D (11, 14) e a presenza diun'osteoporosi caratterizzata da un basso turno-ver osseo.E' stato suggerito al riguardo che la stessa terapiaa lungo termine con bisfosfonati possa esitare inuna sovra-soppressione del turnover osseo, limi-tando in questo modo il processo fisiologico diriparazione delle microfratture e, più in generale,compromettendo la resistenza dell'osso ai traumi
e predisponendo un subset di pazienti al rischiodi fratture atipiche (15).Una rapida identificazione dei non-responder sisegnala, dunque, come una strategia di fonda-mentale importanza per riuscire a modificare ildestino di molti pazienti.
Effetto anabolico efficaceNei pazienti con osteoporosi grave, le terapie di-sponibili sino a qualche anno fa, i bisfosfonati, ral-lentavano la progressione della malattia, ma nonriducevano ad un livello accettabile il rischio dinuove fratture (9). Questo risultato può essereconseguito con una nuova categoria di farmaciper l’osteoporosi, gli osteo-anabolici. Il parator-mone 1-84 è in grado di ricostruire una parte del-l’osso perduto, stimolando l’attività delle celluleche formano l’osso, gli osteoblasti (17-18). In virtùdel meccanismo d'azione, la terapia osteoana-bolica si propone come trattamento d'elezionenei casi in cui sia necessario ricostituire unamassaossea di buona qualità nei pazienti ad alto rischio
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Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
Studio FLEX: incidenza di fratture secondoil gruppo di trattamento
Fratture Placebo, Pooled Alendronato, Rischio relativoN (%) N (%) (IC 95%)
(n=437) (n=662)Vertebrali
Cliniche 25 (5,3) 16 (2,4) 0,45 (0,24-0,85)Morfometriche 46 (11,3) 60 (9,8) 0,86 (0,60-1,22)
ClinicheQualsiasi 93 (21,3) 132 (19,9) 0,93 (0,71-1,21)Non spinali 83 (19,0) 125 (18,9) 1,00 (0,76-1,32)Femore 13 (3,0) 20 (3,0) 1,02 (0,51-2,10)Avambraccio 19 (4,3) 31 (4,7) 1,09 (0,62-1,96)
Black DM et al. JAMA 2006
1
Nei pazienti ad alto rischiol’incidenza di fratture multiple siassocia ad un trattamentoantiosteoporotico subottimale
pagina 10
di frattura, come nel caso dell'osteoporosi severa(19-20-21).Un dato clinico importante emerge dalla valuta-zione dell'istomorfometria ossea, eseguita in 14pazienti dello studio TRES (22). L'osso neoformatograzie al trattamento con PTH è di buona qualità,con assenza di accumulo di osteoide e sviluppodi fibrosi midollare. L'analisi istologica ha eviden-ziato, infatti, non solo un accrescimento del vo-lume osseo ma anche un incremento dellospessore e del numero delle trabecole, che si ri-flette nella possibilità di ottenere un maggior nu-mero di connessioni intratrabecolari (Figura 2)(22). L'azione del PTH sull'osso trabecolare rap-presenta una proprietà esclusiva dei farmaci ana-bolici sul tessuto osseo, già evidenziata dal lavorodi Reeve (16), che mostrava un aumento mediodel 70% di osso trabecolare dopo soli 6 mesi ditrattamento con teriparatide (16). L'aumento delleconnessioni trabecolari esprime il miglioramentodella microarchitettura dello scheletro, fattore de-cisivo per intervenire alla radice sulla fragilità ossea.
Al momento gli unici farmaci disponibili adazione anabolizzante sono a base di or-mone paratiroideo, il quale è in grado diricostruire una parte dell’osso perduto, sti-molando l’attività delle cellule che formanol’osso, gli osteoblasti (17, 18).Nell’analisi dei meccanismi molecolari allabase degli effetti anabolici sull’osso e lemodificazioni cellulari e strutturali nell’ossotrabecolare e corticale associate al guada-gno di massa ossea, è necessario far riferi-
mento agli effetti pleiotropici dellasomministrazione di PTH intermittente, di segnoopposto a quelli derivanti dalla somministrazionecontinua (23) come nel caso dell’iperparatiroidi-smo primitivo e secondario (24). Tra questi, unodi particolare rilevanza, modulato dal PTH 1-84,concerne la regolazione della massa ossea daparte del segnale Wnt (25).Il metabolismo osseo è regolato da un complessosistema ormonale con la partecipazione di mec-canismi che agiscono sul differenziamento dellecellulemesenchimali in osteoblasti, sui pre-osteo-blasti e sugli osteoblasti maturi (controllato daIGF-1 e GH) (26). Il sistemaWnt, composto da unafamiglia di 19 ligandi glicoproteici, dà origine apre-osteoblasti e osteoblasti “committed” chepossono andare in apoptosi ma anche, attraversoil sistema dell’ osteoprotegerina, attivare gli osteo-clasti, mentre l'azione della sclerostina prodottadagli osteociti blocca la differenziazione dellecellule in osteoblasti e osteociti. La sclerostina,prodotta dal gene SOST in tutti i tipi di cellule del-l’osso, inibisce l’osteoblastogenesi antagoniz-zando Wnt e BMP e ha la funzione di limitare laformazione di osso una volta completata la mi-neralizzazione primaria (Figura 3) (23).In questo contesto sono emerse evidenze in basealle quali il PTH determina una riduzione dei livellidi sclerostina (SOST) cui consegue l'effetto ana-bolico della somministrazione dell'ormone (28).Il gene SOST è pertanto il target della sommini-
Aumento volume osso spugnoso e spessoretrabecolare in donne trattate con PTH (1-84)2
Placebo Trattate con PTH (1-84)
Recker RR et al. Bone 2009
La terapia osteoanabolica sipropone come trattamentod'elezione nei casi in cui sianecessario ricostituire una massaossea di buona qualità neipazienti ad alto rischio di frattura
pagina 11
strazione intermittente di PTH: di recente,è stato identificato come un potente fattoreche contrasta la formazione ossea sia neimodelli murini sia nei pazienti affetti da pa-tologie come la sclerosteosi e la malattia diVan Buchem (28). Lo studio in questioneeffettuato sui topi dimostra che la sommi-nistrazione intermittente di PTH (1-34) de-termina un’immediata riduzione dei livellidi mRNA della sclerostina con un effettoglobale di attivazione degli osteoblasti edeattivazione osteocitaria.
Il PTH aiuta la formazione del calloosseo e l’osteointegrazione dellaprotesiUn'ulteriore indagine è stata condotta neimodelli sperimentali allo scopo di verifi-care l'effetto di PTH sul processo di guari-gione delle fratture.In 4-6 settimane nei ratti trattati con PTH(1-34) intermittente a basse dosi si osserva unsignificativo aumento del contenuto e delladensità minerale ossea a livello del calloosseo con un effetto chemassimizza il pro-cesso di guarigione della frattura (Figura 4)(29).A questo effetto del PTH sulla neo-apposi-zione ossea, si aggiunge un'azione pre-coce sulla riparazione endocondralemediata dal reclutamento dei condrociti edalla stimolazione del loro tasso di diffe-renziazione (30). In contemporanea a que-sti eventi cellulari si verifica un aumentodell'attività del sistema Wnt nei pazientipre-trattati con PTH.Tali osservazioni supportano la conclusioneche i positivi effetti del PTH sulla riparazione osseasiano almeno in parte determinati dall'attivazionedel pathway di segnalazione Wnt.
Un caso clinico
Effetti pleiotropici delPTH intermittente3
Jilka RL et al. Bone 2007
1Dobnig H et al. Endocrinology 19952Canalis E. Calcified Tissue Int 19933Nishida S et al. Bone 19944Jilka RL et al. JCI 19995McCarthy TL et al. Adv Expmed Biol 1993
Apoptosi
Preosteoblasti
Lining cells ossee
Differenziazioni
Fattori stimolantila formazione ossea
Differenziazione
AttivazioneOB
-
-
+
++ +
-
Osso
Osteocita
Preosteoclasti
Aumento del numero degli osteoblasti per attivazione delle lining cells1
Stimolazione della sintesi di collagene di tipo 12
Incremento della differenziazione di progenitori in osteoblasti3
Ritarda l’apoptosi degli osteoblasti4
Incremento della sintesi di IGF-I5
Sclerostina
OC
PTH
PTH
Proliferazione
Nakajima A et al. JBMR 2002
Effetto del PTH sul processodi guarigione delle fratture4
Giorno 7
Giorno 14
Giorno 28
Controllo PTH
Tra i meccanismi alla basedell’effetto sull’osso, è diparticolare rilevanza laregolazione della massa ossea daparte del segnale Wnt
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
pagina 12
E' il caso di una donna di 34 anni affetta da Turnerparziale e beta-talassemica in terapia da 12 annicon alendronato e trattamento estro-progestinicosostitutivo (31). Nel 2008 l'esecuzione di unaDEXA fa emergere un problema di T-score -1,7 alivello della colonna in seguito al quale la terapiaviene interrotta mantenendo la supplementazionecon vitamina D. Nel giugno 2009 la donna incorre
in una frattura sub-trocanterica del fe-more che richiede l'impianto di unchiodo lungo bloccato. Al terzomese dopo l'intervento non si notaformazione di callo osseo e al sestomese viene instaurata una terapia conPTH (1-84). I risultati, in termini di calloosseo, sono già apprezzabili al nonomese, ovvero dopo 3 mesi di terapiacon PTH (Figura 5).
Per quanto concerne i marker di turnover, il CTXaumenta al momento della frattura poiché sonogià attivi i sistemi di rimaneggiamento, e continuaad incrementare in corso di terapia mentre si notaanche un aumento dell'osteocalcina, preceden-temente soppressa, dopo 3mesi di somministra-zione di PTH (Figura 6) .
L’azione osteoanabolicadel PTH (1-84) aiutala formazione del calloosseo e l’osteointegrazionedella protesi
Risultati ottenuti con PTH (1-84)nel post-intervento5
3 mesi 9 mese - 3° mese di terapia con PTH (1-84)
Andamento dei marker di turnover osseo
2008 2009 fratture 2009 PTH 3° mese - PTHCa++ 1,21 1,25 1,24 1,24CTX 120 257 334 657OC 5 12 10 55
6
Bibliografia
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Research, ASBMR 31st Annual Meeting, 2009 - Denver, Co-lorado, USA, abs A09001551
pagina 13
La persistenza dell'effetto protettivo:i dati degli studi clinici
Il meccanismo d'azione di PTH pro-
muove un effetto anabolico docu-
mentato dalla sperimentazione
clinica. Gli studi più importanti che
hanno verificato l'efficacia di PTH (1-
84) sono lo studio TOP (Treatment
of Osteoporosis with Parathyroid
Hormone) (1, 2) e le sue prosecu-
zioni, lo studio OLES (Open Label
Extension Study) (3,) e TRES (Treat-
ment Extension Study) (Figura 1) (4,5).
Nello studio TOP (1, 2), 2532 donne
con bassa BMD, con o senza fratture
vertebrali, sono state avviate ad un
trattamento di 18 mesi con PTH (1-
84) oppure placebo. E' stato così
possibile evidenziare che il parator-
mone riduce del 53% il rischio rela-
tivo di nuove fratture vertebrali nelle
donne portatrici di fratture al basale
e del 68% nelle pazienti che inizial-
mente non avevano fratture per un’
incidenza annuale di fratture verte-
brali pari allo 1,02% (Figura 2) (1).Il beneficio aumenta fino ad una ri-
duzione del 75% del RR in presenza
di bassi valori della BMD lombare
mentre una condizione ad alto rischio frattura-
tivo si associa ad una tendenza alla riduzione
dell'incidenza di fratture vertebrali con PTH (1-
84) rispetto a placebo (6,3% vs 10,9%) (2,6).
Lo studio TOP è continuato nell'OLES con la
somministrazione di PTH (1-84) per altri 18
mesi oppure di PTH per 6 mesi e placebo per
l'anno successivo, a seconda che le pazienti
provenissero dal gruppo placebo dello studio
TOP o dal gruppo già sottoposto al trattamento
con PTH (1-84) (3). La nuova indagine ha evi-
denziato la persistenza dell'effetto anabolico
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
Disegno degli studi TOP- OLES- TREScon PTH (1-84)1
18mesi
18mesi
6mesi
12mesi
PTH PTH
PTH PTHPlacebo
Placebo
intervallo uguale o superiore a 3 mesi
TOP OLES TRES
Ulteriori 18 mesi di terapia con PTH (1-84)103 donne hanno partecipato allo studio TRESInterruzione mediana di 2 mesi tra lo studio OLES e lo studio TRES
Studio TOP: riduzione del rischio di nuovefratture vertebrali con/senza frattura al basale2
10
8
6
4
2
0
Sogg
etti
(%)
a18
mes
i
Con frattura vertebraleal basale(n=471)
Nessuna fratturavertebrale
al basale (n=2056)
Placebo PTH
Modificato da Greenspan SL et al. Ann Intern Med 2007
Rischio relativo 0.47(95% CI: 0.23-0.98, p=0.004)
53% RRR
Rischiorelativo 0.32(95% CI: 0.14-0.75, p=0.006)
68% RRR4.2%
8.9%
0.7%2.1%
n=21 n=10 n=21 n=7
Gli studi TOP, OLES e TREShanno dimostrato che PTH(1-84) ottiene la riduzionedi nuove fratture vertebralirispetto a placebo
pagina 14
dopo 24 mesi complessivi testimo-
niata dall'aumento della BMD lom-
bare e femorale.
Di notevole interesse ai fini pratici, è
il fatto che l'incidenza annuale di
nuove fratture (0,26%) rimane bassa
non solo dopo gli ulteriori 6 mesi di
terapia ma anche al termine dei 12
mesi di placebo (3). Infine, circa un
centinaio di donne che avevano già
partecipato agli studi TOP e OLES
sono state arruolate nello studio
TRES e sottoposte ad altri 18 mesi di
trattamento con PTH (1-84).
La protezione persistente garantita
da PTH (1-84) è comprovata dall'assenza di
nuove fratture, contro 7 fratture osservate nei
primi 18 mesi di terapia durante il periodo TOP,
e da un ulteriore aumento della massa ossea
lombare e soprattutto femorale (Figure 3 e 4)(3).
Bibliografia1. Greenspan SL et al. Ann Intern Med 2007; 146: 326-292. Miller PD et al. Osteoporos Int 2005; 16 (Suppl. 4): S323. Roux C et al. Calcif Tissue Int 2007; 80 (suppl 1): S1464. Recker RR et al. Bone 2009; 44: 113-95. Zanchetta JR et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26 (11): 2627-
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Ronx C et al. Calcif Tissue Int 2007
Studio TRES: variazione media percentuale dalbasale OLES della BMD della colonna lombare(analisi ITT)
3
10
8
6
4
2
0
0 6 12 18 18 24 30 36
OLES TRESVa
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one
per
cent
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med
ia
Mesi Mesi
Ronx C et al. Calcif Tissue Int 2007
Studio TRES: variazione media percentuale dalbasale OLES della BMD totale femorale (analisi ITT)4
4
3
2
1
00 6 12 18 18 24 30 36
OLES TRES
Varia
zio
nep
erce
ntua
lem
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Mesi Mesi
L’effetto osteoanabolicodel PTH (1-84) è in gradodi garantire unaprotezione dall’insorgenzadi nuove fratture anche nei12 mesi senza terapia
pagina 15
Il percorso ideale del paziente con fratturadi femore
CAPITOLO 3
Molta strada resta da compiereper ottimizzare diagnosi e trat-tamento dell'osteoporosi grave
tra i pazienti che riportano fratture da fra-gilità: a fronte della necessità di un ap-proccio multidimensionale al problema,i chirurghi ortopedici sono i primi cheprendono in carico questa tipologia dipazienti. E' necessario invece che gli or-topedici, oltre a praticare una buona chi-rurgia, si dispongano in tempi rapidiall'approfondimento del quadro clinicoallo scopo di porre la diagnosi e impo-stare un'adeguata terapia. Vanno valutati,pertanto, i fattori di rischio di frattura e in-dividuati i soggetti più esposti, a causa del lorostato di fragilità, a subire le conseguenze del-l'evento fratturativo. Per lo stesso motivo an-drebbe eseguita una rx della colonnadorso-lombare durante il ricovero in post-acu-zie ed, in base all'esito, eventualmente modi-ficare l'impostazione terapeutica. Le fratturevertebrali, infatti, costituiscono un problemanumericamente rilevante che condiziona l'out-come, aumenta il rischio di rifratture (a causadel difetto di postura e della propensione acadere) e peggiora sensibilmente la qualità divita (1-6).La prognosi migliore sul lungo termine si ot-tiene quando l'ortopedico è disponibile a la-vorare in team con tutte le figure che si fannocarico del paziente fratturato.Nel caso delle fratture di femore, è necessario
che il percorso diagnostico, terapeutico e ria-bilitativo preveda un'integrazione delle com-petenze di ortopedici, geriatri e fisiatri.E' importante quindi che la terapia si instauriprecocemente, optando per farmaci osteo-porotici potenti, preferibilmente anabolici: idati storici riportano che solo il 15% dei pa-
29 8
42%
19%
La maggior parte delle pazienti non riceveuna terapia nell’anno successivoalla frattura da osteoporosi
1
60
50
40
30
20
10
0Femorale(n=3184)
Non femorale*(n=5642)
Pazi
enti
che
ricev
ono
tera
pia
per
ost
eop
oro
si(%
)
* Qualsiasi fratture, tranne a livello femorale comprendente: vertebrale,di radio e ulna, omero e pelvi
Natural Clinical Audit of Falls and Bone Health 2007
A lungo termine i risultati migliorivengono ottenuti nel paziente ilcui percorso diagnostico,terapeutico e riabilitativoprevede l’integrazione dellecompetenze di ortopedico,geriatra e fisiatra
pagina 16
zienti fratturati riceve un trattamento ade-guato, mentre le donne hanno il triplo diprobabilità di ricevere una terapia ri-spetto agli uomini (19% vs 9%) (7-10).Lo scarso ricorso al trattamento permaneanche se è ormai accertato che le fratturedi femore aumentino il rischio di 2-5volte di incorrere in una nuova frattura.Nonostante la riconosciuta gravità delle fratturedi femore, le ampie ricadute negative sulla sa-lute del paziente e l'impatto economico,ancor oggi un'elevata percentuale viene di-messa dopo l'intervento chirurgico senza chesi instauri un'opportuna terapia medica (Figura1) (11).I dati dello studio BREAK “Osservatorio sullefratture vertebrali”, condotto in 28 centri spe-cialistici italiani, non solo ha confermato un’ele-vata presenza di fratture vertebrali in soggettiricoverati per fratture di femore, dimostrandouna tendenza verso un maggior grado di disa-bilità nelle pazienti che presentano sia fratturedi femore che vertebrali, ma ha anche mostratoche, malgrado si tratti di pazienti ad alto ri-schio, alla dimissione il 50% non riceve tera-pie per l’osteoporosi (12).
La figura dell’ortopedicoLe raccomandazioni della CommissioneOsteoporosi SIOT (Società Italiana di Ortope-dia e Traumatologia), rilasciate nel 2007, insi-stono sulla necessità di valutare l'osteoporosinei pazienti che si recano in pronto soccorso
per una frattura da fragilità: l'ortopedico puòoptare per il trattamento conservativo o chirur-gico ma in ogni caso si deve procedere ad op-portuni approfondimenti diagnostici, chetengano conto anche dei fattori prognosticidell'osteoporosi e di eventuali comorbidità. E'necessario in questi casi, fornire al paziente in-formazioni su dieta, esercizio fisico, apportodi vitamina D e calcio ma anche instaurare unaterapia in grado di ridurre il rischio frattura (Fi-gura 2) (13).L’ortopedico è anche chiamato a gestire situa-zioni cliniche legate all'età avanzata dei pa-zienti che incorrono in fratture di femore, conuna serie di problematiche cliniche e gestio-nali: le complicanze post-operatorie riguar-dano il 19,6% dei pazienti, la degenzapost-operatoria è di circa 12 giorni, così comel'effettuazione del carico dopo l'intervento(14).In alcuni casi, come sottolineato anche da altrelinee-guida, come quelle scozzesi (15), si puòoptare per una dimissione precoce, a pattoche si sia instaurato un percorso riabilitativo-geriatrico con il supporto di un team multidi-
Benché le linee guidaraccomandino la valutazionedell’osteoporosi nei pazienticon fratture, molti pazientialla dimissione non ricevonoterapie antiosteoporotiche
Gestione delle fratture osteoporotiche2Frattura
Valutazione dell’osteoporosi
Dimissione con
Informazione circa la dieta ed esercizio fisico
Indicazioni circa il corretto apporto di calcio e vitamina D
Terapia che riduca il rischio di nuove fratture
Comunicazione al Medico di Medicina Generale
Raccomandazioni a cura della Commissione Osteoporosi SIOT 2007
Pronto soccorso
Trattamento conservativo(apparecchio gessato) Trattamento chirurgico
pagina 17
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
sciplinare per la presa in carico dei pa-zienti ad alto rischio: una strategia indi-spensabile soprattutto negli anziani cherichiedono una valutazione complessivafinalizzata all'individuazione delle fragilitàe dell'eventuale deficit cognitivo e fun-zionale. Uno statement, apparso su JAMA nel1998 (16), consiglia infatti il ricovero precoce inriabilitazione intensiva dopo l'intervento di ar-troplastica nei pazienti ad alto rischio di età su-periore a 70 anni qualora vivano da soli o sianopresenti 2 o più comorbidità, ma anche neisoggetti di qualsiasi età con 3 o più comorbi-dità (16).In questi casi, caratterizzati da frequenti co-morbidità, la riabilitazione favorisce un più ra-pido recupero funzionale ad un costo piùcontenuto (Figura 3) (16).
I compiti del fisiatraLa riabilitazione deve essere instaurata quindiin tempi rapidi (17,18) e deve puntare in primoluogo al recupero dell'autonomia. Il compitodel fisiatra è contiguo a quello dell'ortopedicoe prevede lo studio del paziente sotto diversipunti di vista. Il fisiatra valuta lo stato funzionalepre e post frattura, il tipo di frattura e la pro-gnosi, le comorbidità ma anche lo stato cogni-tivo, il quadro socio-economico-familiare e lacapacità del paziente a collaborare.Una particolare attenzione alla presenza di frat-ture vertebrali precedentemente non diagno-sticate è un passo fondamentale per uncorretto inquadramento del soggetto anziano.Il fisiatra, inoltre, è parte in causa, insieme al-
l'ortopedico, nel processo decisionale relativoall'impostazione terapeutica, tenendo contodel fatto che bisogna assicurare un trattamentocontinuativo anche a domicilio con l'obiettivodi minimizzare i rischi di ri-frattura (19). Tera-pia medica, correzione del deficit di vitaminaD e stile di vita (correzione della ridotta attivitàfisica e alimentazione inadeguata) sono i frontisui quali si gioca la partita.E' opportuno, infine, che il fisiatra si accertidelle capacità di accoglienza a casa del pa-ziente dopo la dimissione e che selezioni isoggetti a maggior rischio di nuove cadute: inquesti casi può rendersi necessaria l'adozionedi un programma assistenziale che contenga irischi ambientali e fornisca sostegno per il re-cupero completo.
Il ruolo del geriatraNel modello organizzativo del percorso delfratturato di femore, il geriatra è una figuramolto importante poiché effettua la valuta-zione clinica dell'anziano fratturato fin dallafase pre-operatoria e realizza la collaborazionemultidisciplinare e multiprofessioniale con glialtri clinici coinvolti nel processo, con conse-guente riduzione dei tempi dell'intervento, unminor rischio di complicanze post-operatorie,una più rapida ripresa funzionale e un bene-
Necessità di ricovero in riabilitazione intensivaper i soggetti ad “alto rischio”
Età > 70 aa e che vivono da soliEtà > 70 aa con 2 o più comorbiditàSoggetti di qualsiasi età con 3 o più comorbidità
3
Comorbidità- coronaripatia o pregresso infarto miocardico- ipertensione in trattamento farmacologico- disabilità da stroke- vasculopatie periferiche con claudicatio- diabete in trattamento farmacologico- asma in trattamento farmacologico- neoplasia- trattamento dialitico in corso- malattie sistemiche- disturbi psichiatrici in atto
JAMA1998; 279 (11): 847-52
Nel percorso ideale, vannoidentificate e trattate tuttele disabilità (fragilità ossea,autosufficienza e qualitàdella vita)"
pagina 18
fico effetto sulla mortalità a breve emedio termine (20-21).Il geriatra, spesso, è chiamato a gestire si-tuazioni cliniche ad alto rischio, caratte-rizzate da quadri di osteoporosi severaassociata a comorbidità, cui va riservatala massima intensità di cure possibile.Consapevole dei rischi di rifratturazione, il ge-riatra è nella posizione più favorevole non soloper definire la prognosi (21, 22) e sostenereadeguate contromisure, in accordo con orto-pedico e fisiatra, ma anche nella valutazionemulti-dimensionale del paziente, attraversoun'attenta analisi della sua storia clinica. Di fon-damentale importanza quindi, l'osservazione dieventuali variazioni della statura e del sintomodolore, spesso associati alla progressione delnumero di fratture vertebrali, e che possono ri-chiedere un approfondimento morfometrico.Nel contesto geriatrico, inoltre, si valuta l'even-tuale presenza di fragilità, fattore chiave nelladeterminazione dell'osteoporosi severa (23).
Tutte le variabili che concorrono alla compro-missione clinica del paziente con fragilità meri-tano dunque di essere indagate e, per quantopossibile, trattate. Tra queste la disabilità, ilgrado di autosufficienza e la qualità di vita delpaziente. Le linee guida internazionali (24) con-cordano sulla necessità di un modello organiz-zativo basato sulla gestione integrata dicompetenze ortopediche, geriatriche e fisiatri-che.
Alto rischio di rifrattura nel pazientecon frattura di femoreSubito dopo la chirurgia per fratture di femore,il paziente è esposto ad un elevato rischio di
Luthje P et al. Arch Gerontol Geriatr 2009Fox KM et al. Osteoporos Int 2000
8
-4,6%
-2,5%
-2,1%
Perdita di massa ossea nei mesi successivialla frattura di femore4
12 mesi
6 mesi
2 mesi
-5 -4 -3 -2 -1 0
Tem
po
dal
lafr
attu
rad
ifem
ore
Perdita minerale ossea (%)
Variazioni della densità minerale ossea (BMD) a livello della colonna lombare5
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
OP 2 m 8 m 1a 2aa 3aa 4aa 5aa 6aa 7aa 8aa 9aa 10aaPeriodo post-operatorio
Varia
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nid
elBM
Dd
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asal
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Karachalios TJ et al. Arthroplastry 2004
E’ importante la valutazionedell’aumentato rischio dirifrattura da osteoporosi nelperiodo post-chirurgico
pagina 19
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
fratturarsi nuovamente, per esempio a li-vello della parte prossimale del femorema anche in altri siti scheletrici.Certamente il rischio è favorito dalla con-dizione di osteoporosi, di frequente ri-scontro nei pazienti fratturati, ma anchedalla restrizione della mobilità dopo lachirurgia o dal riposo a letto in caso di frat-ture vertebrali (25-28). Il dato certo è chequesti pazienti vanno incontro a una in-gente e rapida perdita di massa ossea neimesi successivi all'evento (Figura 4) (29-31).In uno studio di Karachalios, che ha previ-sto 10 anni di follow-up dopo artropla-stica totale dell'anca, si osserva unariduzione della BMD lombare pari al 22%nei periodo post-operatorio (8 mesi) (Fi-gura 5) (32).Durante le prime 2 settimane inoltre si ve-rifica, nei pazienti operati, un considere-vole aumento dell'escrezione urinaria dicalcio (Figura 6) (33).I risultati indicano che in 4 anni di osservazionenel gruppo placebo sono state registrate 7nuove fratture osteoporotiche, di cui 5 a livellodell'anca controlaterale (34).In base ai dati di Karlsson l'osteoporosi dopo lachirurgia (in questo caso osteotomia tibiale) èspesso grave (35% dei casi), può riguardarel'estremità controlaterale, è parzialmente rever-sibile, e raggiunge il livello di massa ossea piùbasso dopo 4 mesi dall'evento (29).Sappiamo inoltre che i traumi causano il rilascio
di fattori della famiglia delle interleuchine oTNF, con variazioni dell'assetto ormonale, deicorticosteroidi endogeni e il coinvolgimentodello stress ossidativo associato a una ridu-zione dell'attività osteoblastica (35).L'intervento chirurgico è parte in causa: i pa-zienti avviati a chirurgia mostrano un aumentodel glutatione ossidato, come prima linea di-fensiva contro l'ossidazione, e in generale unariduzione dell'attività antiossidante che tendea normalizzarsi entro 2 settimane (36).Si comprende, quindi, come, a fronte dei de-
L’osteoporosi dopo lachirurgia è grave, puòriguardare l’estremitàcontrolaterale e vaindividuata precocemente
Tsakalakos N et al. Osteop Int 1993Tsakalakos, Lytis Osteop Int 2003 - Karachalios, Lytis, J Bone Miner Res 1998
Identificazione delle fratture peritrocanteriche:il ruolo dell’escrezione urinaria di calcio
Gruppo B(no terapia)
Gruppo A(calcilanina)
6
50403020100
-10-20-30-40-50
01 2
Varia
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h
Settimane
Chirurgia
Media±SD* p<0,01
Conseguenze della frattura femorale7
100
80
60
40
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0
Pazi
enti
(%)
Decessoentro
un anno
Cooper C. Am J Med 1997
Un anno dopo la frattura femorale
20%
Invaliditàpermanente
30%
Incapacitàdi camminare
autonomamente
40%
Incapacitàdi svolgere
almenoun’attività
indipendentequotidiana
80%
pagina 20
Bibliografia
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17S-19S
leteri meccanismi che si attivano in questi casi,sia necessario individuare precocemente i pa-zienti che stanno perdendo massa ossea e av-viarli a terapia anabolica.E' stato stabilito, infatti, che una precedentefrattura aumenta il rischio di una nuova fratturadi 2-5 volte e che il 6-15% dei soggetti con frat-tura di femore subiscono un nuovo evento, so-
prattutto a livello del femore controlaterale (35-36).Lo screening mirato sul rischio fratturativo post-chirurgico si colloca a sua volta all'interno diuna procedura assistenziale che permetta alpaziente di recuperare qualità di vita e funzio-nalità compromesse dalla frattura e bloccare laprogressione verso la disabilità (Figura 7) (37).
pagina 21
CAPITOLO 4
L’esperienza sin qui accumulata dimostrache, nel caso della terapia per l'osteo-porosi, l'ottenimento di una buona ade-
renza, pur essendo riconosciuto come unfattore imprescindibile per il successo tera-peutico, venga spesso disatteso nella praticaclinica quotidiana.E' noto infatti che, nel caso delle terapie gior-naliere o settimanali con bisfosfonati per viaorale, la compliance si riduce nel tempo (1):non più del 50% dei pazienti raggiunge in unanno una copertura terapeutica in grado di as-sicurare una concreta riduzione del rischio frat-tura (2-4): si calcola, infatti, che tale obiettivoterapeutico possa essere raggiunto soloquando la compliance, valutata mediante MPR,sia uguale o superiore all'80% (5). Per quantoriguarda l'aderenza alla terapia nei pazienti conosteoporosi severa, i dati dei registri francesee inglese sottolineano l'importanza dell'edu-cazione del paziente e dei programmi di fol-low-up.L'importanza dei programmi di follow-up peril buon esito del trattamento con PTH ha tro-vato conferma anche in un'indagine italiana (6).
I ricercatori hanno messo a punto un pro-gramma che prevedeva l'addestramento deipazienti all'auto-iniezione, una verifica dellecapacità del paziente nel somministrarsi cor-rettamente la terapia, e una telefonata settima-nale nel corso del primo mese, mensile neisuccessivi 5 mesi, e una volta ogni 3 mesi nel-l'anno seguente. Gli indici di persistenza sonorisultati pari all'86% nel gruppo che è stato se-guito attraverso il follow-up telefonico, controil 77% osservato nei controlli. Inoltre, gli ab-bandoni nel gruppo sottoposto a follow-up sisono verificati soprattutto nel primo mese a se-guito della comparsa di eventi avversi mentrenel gruppo di controllo la maggior parte delleinterruzioni si è verificata al sesto e dodicesimomese per il mancato rinnovo del piano tera-peutico (6).Restando nella realtà italiana, il rimborso dellaterapia anabolica dell'osteoporosi severa si ot-tiene mediante una prescrizione specialisticainiziale e successive conferme ogni sei mesi.Un'indagine effettuata tra i pazienti afferenti a 6centri specialistici lombardi rivela che la persi-stenza può essere compromessa da una man-canza di coordinamento tra centri specialisticie medici di medicina generale.Si è visto infatti che, a parte un aumento delleinterruzioni nei primi due mesi, attribuibile aproblemi di tollerabilità, si verificano due clu-ster di interruzione al sesto e dodicesimomese, che, secondo gli autori dell'indagine, ri-specchiano il mancato rinnovo della prescri-
L'importanza dell'aderenza alla terapianell’osteoporosi severa
E’ da sottolineare l’importanza diun’adeguata compliance epersistenza alle terapie perraggiungere un beneficioterapeutico significativo
Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
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zione specialistica (7).Inoltre, a parità di compliance, la persistenza a18 mesi riduce il rischio di frattura, a suffragarela tesi che all’associazione di compliance epersistenza corrisponda una risposta terapeu-tica adeguata.In conclusione, i risultati degli studi sopra men-zionati sottolineano l’importanza di un’ade-guata compliance e persistenza alle terapie,attualmente non ottimali, allo scopo di rag-giungere un beneficio terapeutico significativoe, quindi, ridurre il peso che l’osteoporosi e lefratture correlate inducono sugli individui e suisistemi sanitari. Si ha, quindi, urgente bisognodi trovare strategie per migliorare l’aderenza.Una possibile strategia per cercare di miglio-rare l’aderenza alla terapia farmacologica nel-l’osteoporosi severa può essere sinteticamentecosì riassunta: posta la diagnosi di osteoporosisevera, si attiva il Piano Terapeutico, si informail paziente sulla gravità di malattia e i beneficidella terapia, documentando la gravità dellacondizione morbosa attraverso referti clinici,esami strumentali ed ematochimici. Quindi siinforma il paziente sulle modalità di sommini-strazione e sulla durata del trattamento (im-portanza della compliance e della persistenzaal trattamento), sia con un training dedicato al-l’addestramento all’uso della penna, e poi, ovepossibile, lasciando ai pazienti un contatto diriferimento per la gestione di possibili pro-
blemi legati all’uso dei dispositivi di sommini-strazione. Si individua successivamente, spe-cie in ambito geriatrico, il principal care(familiare o suo vicario che si farà carico di ve-rificare e garantire l’assunzione della terapia).Quindi si informa il paziente sui possibili ef-fetti collaterali e la loro gestione e si pro-gramma, all’attivazione del Piano Terapeutico,il calendario delle visite mediche successivi edelle indagini diagnostiche ritenute necessa-rie. In particolare, ad 1 mese si effettua il mo-nitoraggio clinico e biochimico per verificarela tollerabilità al trattamento, con ripetizionedelle stesse al terzo e al sesto mese, allorchéviene rinnovato il Piano Terapeutico. Dopo unanno si procede ad una nuova valutazione cli-nica e all’ulteriore rinnovo del Piano Terapeu-tico. Infine, al 18° mese, si aggiunge alla visitaclinica un’indagine densitometrica, termina laprescrizione con PTH e si imposta la terapia se-quenziale successiva.
Viene individuato un percorsoin cui sono coinvolti medico epaziente, adeguatamenteinformato sulle terapie e sullemodalità di somministrazione,con una pianificazione di visitemediche e esami diagnostici
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Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare
FOCUS ON Periodico DI ATTUALITÀ in medicina - Anno XIV numero 3 - novembre 2010Coordinamento Scientifico: Gaetano Crepaldi, Stefania Maggi
Comitato Scientifico: Corrado Blandizzi, Francesco Blasi, Giampiero Carosi, Alessandro Gringeri, Mirco Lusuardi, Sylvie Ménard, Mauro
Moroni, Carlo Federico Perno, Claudio Robecchi, Giovanni Rosti, Elena Santagostino, Piercarlo Sarzi Puttini, Mario Scartozzi, Giuseppe
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