Il percorso ideale nella gestione del paziente con ... · Il percorso ideale nella gestione del paziente con osteoporosi severa: dalla valutazione del rischio all’approccio multidisciplinare

Il percorso ideale nella gestionedel paziente con osteoporosi severa:dalla valutazione del rischioall’approccio multidisciplinare

pagina 2

FACULTY

Presidenti:Gaetano Crepaldi, CNR, Istituto di Neuroscienze, sezione di Padova - Invecchiamento, Padova

Ranuccio Nuti, Policlinico Le Scotte - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena

Board scientifico:Giovanni Arioli, Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Pieve di Coriano (MN)

Mario Barbagallo, Azienda Universitaria Policlinico, Palermo

Maurizio Bevilacqua, Azienda Ospedaliera Universitaria Luigi Sacco, Milano

Carlo Cisari, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara

Manuel Diaz Curiel, Fundacion Jimenez Diaz - Universidad Autonoma Madrid (Spagna)

Ligia J. Dominguez, Azienda Universitaria Policlinico, Palermo

Paolo Falaschi, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Università di Roma “La Sapienza”,Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma

Carmelo Erio Fiore, Clinica Medica Luigi Condorelli, Catania

Cristiano Maria Francucci, Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti "Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi", Ancona

Giorgio Gandolini, Fondazione Don Gnocchi IRCCS, Milano

Stefano Gonnelli, Policlinico Le Scotte - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena

Giovanni Iolascon, Università degli Studi Federico II, Napoli

Theophilos Karachalios, Henry Dunant Hospital, Athens (Grecia)Giulia Letizia Mauro, Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Paolo Giaccone, Palermo

Stefania Maggi, CNR, Istituto di Neuroscienze, sezione di Padova - Invecchiamento, Padova

Giovanni Minisola, Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini, Roma

Maurizio Muratore, Ospedale Galateo, San Cesario di Lecce (LE)

Viviana Tavares, Serviço de Reumatologia, Hospital Garcia de Orta, Almada (Spagna)

Con la collaborazione di:Michele Calitro, AO Ospedale Civile - ASL BAT, Canosa di Puglia (BA)

Giuseppe Cappiello, Ospedale Monte dei Poveri, Rutigliano (BA)

Salvatore Denaro, Ospedale A. Rizza, Siracusa

Emilio D'Erasmo, Policlinico Umberto I°, Roma

Salvatore De Serio, Fondazione Maugeri, Cassano delle Murge (BA)

Marco Invernizzi, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara

Giancarlo Isaia, Azienda Ospedaliero Universitaria Molinette San Giovanni Battista di Torino

Domenico Maugeri, Università degli Studi, CataniaLuigi Moro, Università degli Studi, Trieste

Nicola Napoli, Università Campus Bio-Medico, Roma

Giovan Battista Rini, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Paolo Giaccone, Palermo

Giuseppe Termini, Presidio Ex P.O. “Aiuto Materno”, Distretto 12 , Palermo

David Topini, Casa di Cura Villa Immacolata, San Martino al Cimino (VT)

Massimo Ventura, Ospedale San Luigi, Orbassano (TO)

Introduzione pag 4

Identificare i pazienti a rischio pag 6e la soglia di intervento terapeutico

Verso la definizione di osteoporosi severa pag 8

Effetto anabolico efficace pag 9

Il PTH aiuta la formazione del callo osseo pag 11e l’osteointegrazione della protesi

Un caso clinico pag 12

La persistenza dell’effetto protettivo: i dati degli studi clinici pag 13

Il percorso ideale del paziente con frattura di femore pag 15

La figura dell’ortopedico pag 16

I compiti del fisiatra pag 17

Il ruolo del geriatra pag 17

Alto rischio di rifrattura nel paziente con frattura del femore pag 18

L’importanza dell’aderenza alla terapia pag 21nell’osteoporosi severa

INDICE

pagina 3

Il percorso ideale nella gestione del pazientecon osteoporosi severa: dalla valutazionedel rischio all’approccio multidisciplinare

CAPITOLO 1

CAPITOLO 2

CAPITOLO 3

CAPITOLO 4

pagina 4

pagina 5


Introduzione

P artendo da una definizione di osteoporosi severa che tenga conto anche di funzionalità,quadro clinico e qualità di vita del paziente, la strategia migliore da mettere in atto passaattraverso un approccio multimodale da applicare precocemente, in particolare nei pa-

zienti incorsi in fratture di femore.L'obiettivo è quello di interrompere il circolo vizioso che porta dalla frattura alla disabilità che asua volta comporta un elevato rischio di ri-frattura. Per centrare questo obiettivo è di fondamen-tale importanza l'identificazione dei pazienti ad alto rischio di fratture da fragilità e l'instaura-zione di un programma che comprenda riabilitazione, prescrizione di una terapia e follow-upsul territorio.Molto spesso, infatti, gli scarsi risultati ottenuti dalle terapie si attribuiscono a un trattamento su-bottimale. Per questo motivo, e per l'efficacia dimostrata anche nei polifratturati la terapia ana-bolica si propone come la terapia di prima scelta per l'effetto protettivo e per la rapiditàd'azione sul paziente ad alto rischio fratturativo (1-4).Le modalità di gestione del paziente con osteoporosi severa, e le implicazioni terapeutiche,sono state presentate e discusse a Taormina durante il convegno Osteoporosi 2010, in una seriedi relazioni approfondite in questa edizione di Focus on Osteoporosi.

Bibliografia

1. Greenspan SL et al. Ann Intern Med 2007; 146: 326-292. Miller PD et al. Osteoporos Int 2005; 16(Suppl. 4): S323. Romàn-Ivorra J et al. Ann RheumDis 2007; 66(suppl II): 5324. Roux C et al. Calcif Tissue Int 2007; 80(suppl 1): S146

pagina 6

Identificare i pazienti a rischio e la sogliadi intervento terapeutico

CAPITOLO 1

E’ oggi in corso una rivalutazione delladefinizione di osteoporosi severa,alla luce dei dati epidemiologici ed

economici più recenti (1, 2, 3) che mostrano unimpatto sanitario sempre più importante ed evi-denziano la necessità di identificare in modoaccurato il soggetto a rischio, riducendo il sot-totrattamento.Il concreto incremento di mortalità, disabilità ecompromissione dell’autonomia globale del-l’individuo sono le condizioni che identificanola severità di una patologia come l‘osteoporosi,nella quale non solo è stata dimostrata una ri-duzione dell’aspettativa di vita conseguente al-l’evento frattura, tanto più rilevante quanto è piùavanzata l’età del paziente, ma è stata peraltroevidenziata una perdita di vita consistenteanche nei pazienti più giovani (4).Le conseguenze in termini di disabilità sonomolteplici, da quelle legate alla presenza deldolore, alla diminuzione della mobilità, alla ri-dotta qualità della vita, al maggior rischio di frat-tura. La valutazione della severità di unapatologia come l’osteoporosi ha come obiet-tivo principale l’identificazione del paziente adalto rischio, e riconosce come tali anche la mo-dulazione dell’intensità della cura (in termini diutilizzo di farmaci dotati di una più alta effica-cia terapeutica) e l’ottenimento di una più altamotivazione del paziente a seguire il tratta-mento.Per molto tempo l’individuazione del soggetto

a rischio di osteoporosi è stata condotta esclu-sivamente sulla base della quantificazione dellamassa ossea mediante densitometria, alla lucedell’esistenza di un rapporto tra valori di DMO(densità minerale ossea) e rischio di fratture, maoggi sembra necessario basare l’identificazionedei soggetti più a rischio valutando il dato den-sitometrico in associazione ad altri fattori di ri-schio, come l’età e la presenza di frattureprevalenti, così da definire la soglia d’interventoper la terapia ottimale dell’osteoporosi severa.In altre parole, si è cercato di identificare unasoglia di intervento in termini di numero e se-verità delle fratture.Di recente un gruppo di esperti italiani (5) haperciò suggerito di definire l’osteoporosi severae quindi la soglia d’intervento sulla base dei se-guenti parametri:� valutazione del T-score < -2.5 associato alla

presenza di una frattura da fragilitàoppure� presenza di due o più fratture da fragilità,

indipendentemente dal valore della massaossea (Figura 1).

Tra le condizioni che identificanola gravità dell’osteoporosi,aumento di mortalità, disabilità ela compromissione dell’autonomiaglobale dell’individuo

pagina 7

A questa definizione è plausibile poter aggiun-gere il giudizio clinico di severità in presenzadi una frattura di femore.Sappiamo quanto questo rappresenti, senzaalcun dubbio, un giro di boa nella vita del pa-ziente osteoporotico. Basti pensare che a se-guito di una frattura femorale il 15-25% deipazienti muore entro un anno (con una morta-lità in fase acuta intorno al 5%), circa il 20%evidenzia una disabilità deambulatoria perma-nente e solo il 30-40% è in grado di tornare asvolgere le normali attività quotidiane (6).In una donna di 50 anni il rischio di morire nel

resto della vita a causa di una frattura di femoreè uguale al rischio di morire per un tumore alseno e maggiore del rischio di morire per un tu-more all’endometrio (7).Nel paziente ad alto rischio è importante,quindi, poter disporre di una terapia farmaco-logica che si rapidamente efficace e ben tolle-rata, e che presenti un’attività osteoanabolicadimostrata, in grado di ricostruire una parte diosso perduto, stimolando gli osteoblasti, comela terapia osteoanabolica basata sul PTH (8).


Alla definizionerecentemente suggeritaè opportuno aggiungereil giudizio clinico di severitàin presenza di una fratturadi femore

Definizione di osteoporosi severa

Osteoporosi severa

BMD T score ≤ -2.5 SD con una frattura vertebralemoderata-severa

ouna frattura femorale

o≥ 2 fratture vertebrali moderate-severeindipendentemente dai valori di BMD

1

Bibliografia

1. Wainwright SA et al. JCEM 2005; 90(5): 2787-27932. Kanis JA et al. Bone 2009; 44: 734-7433. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2008; 19: 385-397

4. Vastergaard P et al, Acta Orthopaedica 2009; 80: 525-5305. Nuti R et al. J Endocrinol Invest 2009; 32: 783-7886. Cooper C et al. Am J Epidemiol 1993; 137: 1001-10057. CummingsSRet al.Arch InternMed1989; 149(11): 2445-24488. Jilka RL et al. Bone 2007; 40:1434-1446

pagina 8

Perché trattare un paziente con osteoporosisevera con farmaci anabolici

CAPITOLO 2

L’obiettivo principale dell'intervento tera-peutico nell'osteoporosi severa consiste nelprevenire nuovi eventi nei pazienti che

hanno già sviluppato fratture.Per i pazienti ad alto rischio di fratture osteopo-rotiche sono da tempo disponibili i bisfosfonati,i quali bloccano la distruzione ossea da partedegli osteoclasti (le cellule ossee che rimuovonol’osso invecchiato o danneggiato) e sono quindiin grado di arrestare la progressione della malat-tia (1, 2, 3, 4, 5).Nessuno di questi farmaci abolisce completa-mente il rischio di ri-frattura ed una parte di que-sti pazienti avrà una frattura mentre riceve iltrattamento (1, 2, 6, 7).E’ ben documentato come la percentuale di ina-deguata risposta terapeutica è proporzionale al-l’incremento della severità della patologia (più èalto il rischio, maggiore sarà la non risposta alla te-rapia) (8, 9).Ad esempio nel Fracture Intervention Trial (10),uno studio clinico randomizzato, contro pla-cebo, sull’efficacia dell’alendronato nella preven-zione del rischio di nuove fratture, si è visto chenel gruppo placebo, più della metà delle donnecon 5 o più fratture al basale hanno sviluppatonuove fratture vertebrali, rispetto al solo 3,8%delle donne che non presentavano alcuna fratturaal basale. In queste pazienti, l’utilizzo di alendro-nato non ha mostrato alcuna evidenza di appor-tare miglioramenti nel rischio di nuove fratture.In particolare, in quelle pazienti che presentavano

al basale 3 o più fratture (42 pazienti in tutto,4,5%), la percentuale di Inadequate Clinical Re-sponse, definita comepresentazione di una o piùnuove fratture, è stata del 7,7%.Sembra quindi di poter dire che l’incidenza difratturemultiple è associata ad un trattamento anti-osteoporotico sub-ottimale.In sostanza, quindi, la percentuale di non re-sponder ad alendronato è direttamente correlataall'incidenza di fratture osservate nel gruppo dicontrollo (placebo) che a sua volta esprime ilgrado di severità dell'osteoporosi. Una certaquota di pazienti che non rispondono ai bisfo-sfonati, e in particolare quelli con osteoporosi piùgrave, continua, quindi, ad essere esposto ad unrischio eccessivo di nuovi eventi fratturativi con ri-percussioni catastrofiche per i pazienti e negativeanche in termini d costo-beneficio. Un dato pe-raltro confermato dallo studio italiano ICARO (11),effettuato su donne in post-menopausa con al-meno una frattura da fragilità e con un T-score

Nel paziente ad alto rischioè importante poter disporredi una terapia farmacologicache sia rapidamente efficacee ben tollerata, e che presentiun’attività osteoanabolicadimostrata

della BMD femorale ≤ 3,0. Circa l'8%delle pazienti con osteoporosi grave,infatti, andava incontro ad una nuovafrattura per ogni anno di trattamentocon bisfosfonati, un'incidenza mag-giore rispetto a quella segnalata daitrial clinici (11, 12).Il problema dei non-responder adalendronato, che emerge come untrattamento sub-ottimale nei casi diosteoporosi severa, è stato ulterior-mente evidenziato dallo studio Frac-ture Intervention Trial Long-TermExtension (FLEX) (13) condotto su 1099 donne,che erano già state sottoposte a 2,9 anni di tera-pia col farmaco nel corso dello studio FIT (13).Queste pazienti sono state randomizzate a pla-cebo o alendronato per 5 anni, insieme alla sup-plementazione con calcio (500 mg) e vitamina D(250 UI).La pubblicazione del lavoro su JAMA ha rivelatoche a livello della BMDdel collo del femore, cioèla parte più sensibile dell'osso femorale, l'impiegodi alendronato non determinava un sensibile be-neficio in termini di acquisizione di massa ossearispetto al non impiego del farmaco. Ma soprat-tutto, al termine dello studio FLEX non emerge-vano differenze dell'incidenza di nuove fratturesia a livello vertebrale che del femore (Figura 1)(13).La mancata risposta al farmaco può essere attri-buita a diversi fattori come ridotta compliance,difficoltà di assorbimento del principio attivo,bassi livelli di vitamina D (11, 14) e a presenza diun'osteoporosi caratterizzata da un basso turno-ver osseo.E' stato suggerito al riguardo che la stessa terapiaa lungo termine con bisfosfonati possa esitare inuna sovra-soppressione del turnover osseo, limi-tando in questo modo il processo fisiologico diriparazione delle microfratture e, più in generale,compromettendo la resistenza dell'osso ai traumi

e predisponendo un subset di pazienti al rischiodi fratture atipiche (15).Una rapida identificazione dei non-responder sisegnala, dunque, come una strategia di fonda-mentale importanza per riuscire a modificare ildestino di molti pazienti.

Effetto anabolico efficaceNei pazienti con osteoporosi grave, le terapie di-sponibili sino a qualche anno fa, i bisfosfonati, ral-lentavano la progressione della malattia, ma nonriducevano ad un livello accettabile il rischio dinuove fratture (9). Questo risultato può essereconseguito con una nuova categoria di farmaciper l’osteoporosi, gli osteo-anabolici. Il parator-mone 1-84 è in grado di ricostruire una parte del-l’osso perduto, stimolando l’attività delle celluleche formano l’osso, gli osteoblasti (17-18). In virtùdel meccanismo d'azione, la terapia osteoana-bolica si propone come trattamento d'elezionenei casi in cui sia necessario ricostituire unamassaossea di buona qualità nei pazienti ad alto rischio

pagina 9


Studio FLEX: incidenza di fratture secondoil gruppo di trattamento

Fratture Placebo, Pooled Alendronato, Rischio relativoN (%) N (%) (IC 95%)

(n=437) (n=662)Vertebrali

Cliniche 25 (5,3) 16 (2,4) 0,45 (0,24-0,85)Morfometriche 46 (11,3) 60 (9,8) 0,86 (0,60-1,22)

ClinicheQualsiasi 93 (21,3) 132 (19,9) 0,93 (0,71-1,21)Non spinali 83 (19,0) 125 (18,9) 1,00 (0,76-1,32)Femore 13 (3,0) 20 (3,0) 1,02 (0,51-2,10)Avambraccio 19 (4,3) 31 (4,7) 1,09 (0,62-1,96)

Black DM et al. JAMA 2006

1

Nei pazienti ad alto rischiol’incidenza di fratture multiple siassocia ad un trattamentoantiosteoporotico subottimale

pagina 10

di frattura, come nel caso dell'osteoporosi severa(19-20-21).Un dato clinico importante emerge dalla valuta-zione dell'istomorfometria ossea, eseguita in 14pazienti dello studio TRES (22). L'osso neoformatograzie al trattamento con PTH è di buona qualità,con assenza di accumulo di osteoide e sviluppodi fibrosi midollare. L'analisi istologica ha eviden-ziato, infatti, non solo un accrescimento del vo-lume osseo ma anche un incremento dellospessore e del numero delle trabecole, che si ri-flette nella possibilità di ottenere un maggior nu-mero di connessioni intratrabecolari (Figura 2)(22). L'azione del PTH sull'osso trabecolare rap-presenta una proprietà esclusiva dei farmaci ana-bolici sul tessuto osseo, già evidenziata dal lavorodi Reeve (16), che mostrava un aumento mediodel 70% di osso trabecolare dopo soli 6 mesi ditrattamento con teriparatide (16). L'aumento delleconnessioni trabecolari esprime il miglioramentodella microarchitettura dello scheletro, fattore de-cisivo per intervenire alla radice sulla fragilità ossea.

Al momento gli unici farmaci disponibili adazione anabolizzante sono a base di or-mone paratiroideo, il quale è in grado diricostruire una parte dell’osso perduto, sti-molando l’attività delle cellule che formanol’osso, gli osteoblasti (17, 18).Nell’analisi dei meccanismi molecolari allabase degli effetti anabolici sull’osso e lemodificazioni cellulari e strutturali nell’ossotrabecolare e corticale associate al guada-gno di massa ossea, è necessario far riferi-

mento agli effetti pleiotropici dellasomministrazione di PTH intermittente, di segnoopposto a quelli derivanti dalla somministrazionecontinua (23) come nel caso dell’iperparatiroidi-smo primitivo e secondario (24). Tra questi, unodi particolare rilevanza, modulato dal PTH 1-84,concerne la regolazione della massa ossea daparte del segnale Wnt (25).Il metabolismo osseo è regolato da un complessosistema ormonale con la partecipazione di mec-canismi che agiscono sul differenziamento dellecellulemesenchimali in osteoblasti, sui pre-osteo-blasti e sugli osteoblasti maturi (controllato daIGF-1 e GH) (26). Il sistemaWnt, composto da unafamiglia di 19 ligandi glicoproteici, dà origine apre-osteoblasti e osteoblasti “committed” chepossono andare in apoptosi ma anche, attraversoil sistema dell’ osteoprotegerina, attivare gli osteo-clasti, mentre l'azione della sclerostina prodottadagli osteociti blocca la differenziazione dellecellule in osteoblasti e osteociti. La sclerostina,prodotta dal gene SOST in tutti i tipi di cellule del-l’osso, inibisce l’osteoblastogenesi antagoniz-zando Wnt e BMP e ha la funzione di limitare laformazione di osso una volta completata la mi-neralizzazione primaria (Figura 3) (23).In questo contesto sono emerse evidenze in basealle quali il PTH determina una riduzione dei livellidi sclerostina (SOST) cui consegue l'effetto ana-bolico della somministrazione dell'ormone (28).Il gene SOST è pertanto il target della sommini-

Aumento volume osso spugnoso e spessoretrabecolare in donne trattate con PTH (1-84)2

Placebo Trattate con PTH (1-84)

Recker RR et al. Bone 2009

La terapia osteoanabolica sipropone come trattamentod'elezione nei casi in cui sianecessario ricostituire una massaossea di buona qualità neipazienti ad alto rischio di frattura

pagina 11

strazione intermittente di PTH: di recente,è stato identificato come un potente fattoreche contrasta la formazione ossea sia neimodelli murini sia nei pazienti affetti da pa-tologie come la sclerosteosi e la malattia diVan Buchem (28). Lo studio in questioneeffettuato sui topi dimostra che la sommi-nistrazione intermittente di PTH (1-34) de-termina un’immediata riduzione dei livellidi mRNA della sclerostina con un effettoglobale di attivazione degli osteoblasti edeattivazione osteocitaria.

Il PTH aiuta la formazione del calloosseo e l’osteointegrazione dellaprotesiUn'ulteriore indagine è stata condotta neimodelli sperimentali allo scopo di verifi-care l'effetto di PTH sul processo di guari-gione delle fratture.In 4-6 settimane nei ratti trattati con PTH(1-34) intermittente a basse dosi si osserva unsignificativo aumento del contenuto e delladensità minerale ossea a livello del calloosseo con un effetto chemassimizza il pro-cesso di guarigione della frattura (Figura 4)(29).A questo effetto del PTH sulla neo-apposi-zione ossea, si aggiunge un'azione pre-coce sulla riparazione endocondralemediata dal reclutamento dei condrociti edalla stimolazione del loro tasso di diffe-renziazione (30). In contemporanea a que-sti eventi cellulari si verifica un aumentodell'attività del sistema Wnt nei pazientipre-trattati con PTH.Tali osservazioni supportano la conclusioneche i positivi effetti del PTH sulla riparazione osseasiano almeno in parte determinati dall'attivazionedel pathway di segnalazione Wnt.

Un caso clinico

Effetti pleiotropici delPTH intermittente3

Jilka RL et al. Bone 2007

1Dobnig H et al. Endocrinology 19952Canalis E. Calcified Tissue Int 19933Nishida S et al. Bone 19944Jilka RL et al. JCI 19995McCarthy TL et al. Adv Expmed Biol 1993

Apoptosi

Preosteoblasti

Lining cells ossee

Differenziazioni

Fattori stimolantila formazione ossea

Differenziazione

AttivazioneOB

-

-

+

++ +

-

Osso

Osteocita

Preosteoclasti

Aumento del numero degli osteoblasti per attivazione delle lining cells1

Stimolazione della sintesi di collagene di tipo 12

Incremento della differenziazione di progenitori in osteoblasti3

Ritarda l’apoptosi degli osteoblasti4

Incremento della sintesi di IGF-I5

Sclerostina

OC

PTH

PTH

Proliferazione

Nakajima A et al. JBMR 2002

Effetto del PTH sul processodi guarigione delle fratture4

Giorno 7

Giorno 14

Giorno 28

Controllo PTH

Tra i meccanismi alla basedell’effetto sull’osso, è diparticolare rilevanza laregolazione della massa ossea daparte del segnale Wnt


pagina 12

E' il caso di una donna di 34 anni affetta da Turnerparziale e beta-talassemica in terapia da 12 annicon alendronato e trattamento estro-progestinicosostitutivo (31). Nel 2008 l'esecuzione di unaDEXA fa emergere un problema di T-score -1,7 alivello della colonna in seguito al quale la terapiaviene interrotta mantenendo la supplementazionecon vitamina D. Nel giugno 2009 la donna incorre

in una frattura sub-trocanterica del fe-more che richiede l'impianto di unchiodo lungo bloccato. Al terzomese dopo l'intervento non si notaformazione di callo osseo e al sestomese viene instaurata una terapia conPTH (1-84). I risultati, in termini di calloosseo, sono già apprezzabili al nonomese, ovvero dopo 3 mesi di terapiacon PTH (Figura 5).

Per quanto concerne i marker di turnover, il CTXaumenta al momento della frattura poiché sonogià attivi i sistemi di rimaneggiamento, e continuaad incrementare in corso di terapia mentre si notaanche un aumento dell'osteocalcina, preceden-temente soppressa, dopo 3mesi di somministra-zione di PTH (Figura 6) .

L’azione osteoanabolicadel PTH (1-84) aiutala formazione del calloosseo e l’osteointegrazionedella protesi

Risultati ottenuti con PTH (1-84)nel post-intervento5

3 mesi 9 mese - 3° mese di terapia con PTH (1-84)

Andamento dei marker di turnover osseo

2008 2009 fratture 2009 PTH 3° mese - PTHCa++ 1,21 1,25 1,24 1,24CTX 120 257 334 657OC 5 12 10 55

6

Bibliografia

1. Black DM et al. Lancet. 1996 7; 348(9041): 1535-15412. Harris ST et al. JAMA. 1999; 282(14): 1344-523. Black DM et al. N Engl J Med. 2007; 356(18): 1809-224. Cranney A et al. Endocr Rev. 2002; 23(4): 508-165. McClung MR et al. N Engl J Med. 2001;344(5):333-406. Reginster J et al. Osteoporos Int 2000; 11: 83-917. Ettinger B et al. JAMA 1999; 282: 637-458. Lindsay R et al. JAMA 2001; 285 (3): 320-39. Nevitt MC et al. Bone 1999; 25 (5): 613-910. Nevitt MC et al. Osteoporosis International 2006; 17: 273-

28011. Adami S et al. Osteoporos Int 2008; 19: 1219-122312. Adami S et al. J Bone Miner Res 2006; 21: 1565-157013. Black DM. JAMA 2006; 296: 2927-293814. IshijimaMet al. Calcif Tissue Int. 2009; 85(5): 398-404. Epub

2009 Oct 115. Armamento-Villareal R et al. NEJM, 2006; 335: 2048-5016. Reeve J et al. Br Med J 1980; 280: 1340

17. Canalis E. Calcified Tissue Int 199318. Jilka RL et al. J Clin Invest 1999; 104(4): 439-4619. Miller PD et al. Osteoporos Int 2005; 16(Suppl. 4): S3220. Romàn-Ivorra J et al. Ann RheumDis 2007; 66(suppl II): 53221. Roux C et al. Calcif Tissue Int 2007; 80(suppl 1): S4822. Recker RR et al. Bone 2009; 44: 113-923. Jilka RL et al. Bone 2007; 40:1434-144624. Wysolmerski JJ et al. Williams Textbook of Endocrinology.

11a ed. St. Louis, WB Saunders; 2008: cap. 26625. Krishnan V et al. J Clin Invest 2006; 116: 1202-926. Canalis E et al, N Engl J Med 2007;357:905-1627. Osteoporosi 2009, Report del Consensus Meeting, Ostuni

2-4 aprile 2009. Aging clinical and experimental research2009, 21, suppl n°3, pag 7

28. Keller H et al. Bone 2005; 37: 148-15829. Nakajima A et al. JBMR 2002; 17: 2038-4730. Kakar S et al. JBMR 2007; 22: 190331. Bevilacqua M et al. American Society of Bone and mineral

Research, ASBMR 31st Annual Meeting, 2009 - Denver, Co-lorado, USA, abs A09001551

pagina 13

La persistenza dell'effetto protettivo:i dati degli studi clinici

Il meccanismo d'azione di PTH pro-

muove un effetto anabolico docu-

mentato dalla sperimentazione

clinica. Gli studi più importanti che

hanno verificato l'efficacia di PTH (1-

84) sono lo studio TOP (Treatment

of Osteoporosis with Parathyroid

Hormone) (1, 2) e le sue prosecu-

zioni, lo studio OLES (Open Label

Extension Study) (3,) e TRES (Treat-

ment Extension Study) (Figura 1) (4,5).

Nello studio TOP (1, 2), 2532 donne

con bassa BMD, con o senza fratture

vertebrali, sono state avviate ad un

trattamento di 18 mesi con PTH (1-

84) oppure placebo. E' stato così

possibile evidenziare che il parator-

mone riduce del 53% il rischio rela-

tivo di nuove fratture vertebrali nelle

donne portatrici di fratture al basale

e del 68% nelle pazienti che inizial-

mente non avevano fratture per un’

incidenza annuale di fratture verte-

brali pari allo 1,02% (Figura 2) (1).Il beneficio aumenta fino ad una ri-

duzione del 75% del RR in presenza

di bassi valori della BMD lombare

mentre una condizione ad alto rischio frattura-

tivo si associa ad una tendenza alla riduzione

dell'incidenza di fratture vertebrali con PTH (1-

84) rispetto a placebo (6,3% vs 10,9%) (2,6).

Lo studio TOP è continuato nell'OLES con la

somministrazione di PTH (1-84) per altri 18

mesi oppure di PTH per 6 mesi e placebo per

l'anno successivo, a seconda che le pazienti

provenissero dal gruppo placebo dello studio

TOP o dal gruppo già sottoposto al trattamento

con PTH (1-84) (3). La nuova indagine ha evi-

denziato la persistenza dell'effetto anabolico


Disegno degli studi TOP- OLES- TREScon PTH (1-84)1

18mesi

18mesi

6mesi

12mesi

PTH PTH

PTH PTHPlacebo

Placebo

intervallo uguale o superiore a 3 mesi

TOP OLES TRES

Ulteriori 18 mesi di terapia con PTH (1-84)103 donne hanno partecipato allo studio TRESInterruzione mediana di 2 mesi tra lo studio OLES e lo studio TRES

Studio TOP: riduzione del rischio di nuovefratture vertebrali con/senza frattura al basale2

10

8

6

4

2

0

Sogg

etti

(%)

a18

mes

i

Con frattura vertebraleal basale(n=471)

Nessuna fratturavertebrale

al basale (n=2056)

Placebo PTH

Modificato da Greenspan SL et al. Ann Intern Med 2007

Rischio relativo 0.47(95% CI: 0.23-0.98, p=0.004)

53% RRR

Rischiorelativo 0.32(95% CI: 0.14-0.75, p=0.006)

68% RRR4.2%

8.9%

0.7%2.1%

n=21 n=10 n=21 n=7

Gli studi TOP, OLES e TREShanno dimostrato che PTH(1-84) ottiene la riduzionedi nuove fratture vertebralirispetto a placebo

pagina 14

dopo 24 mesi complessivi testimo-

niata dall'aumento della BMD lom-

bare e femorale.

Di notevole interesse ai fini pratici, è

il fatto che l'incidenza annuale di

nuove fratture (0,26%) rimane bassa

non solo dopo gli ulteriori 6 mesi di

terapia ma anche al termine dei 12

mesi di placebo (3). Infine, circa un

centinaio di donne che avevano già

partecipato agli studi TOP e OLES

sono state arruolate nello studio

TRES e sottoposte ad altri 18 mesi di

trattamento con PTH (1-84).

La protezione persistente garantita

da PTH (1-84) è comprovata dall'assenza di

nuove fratture, contro 7 fratture osservate nei

primi 18 mesi di terapia durante il periodo TOP,

e da un ulteriore aumento della massa ossea

lombare e soprattutto femorale (Figure 3 e 4)(3).

Bibliografia1. Greenspan SL et al. Ann Intern Med 2007; 146: 326-292. Miller PD et al. Osteoporos Int 2005; 16 (Suppl. 4): S323. Roux C et al. Calcif Tissue Int 2007; 80 (suppl 1): S1464. Recker RR et al. Bone 2009; 44: 113-95. Zanchetta JR et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26 (11): 2627-

33. Epub 2010 Oct 5.6. Romàn-Ivorra J et al. Ann Rheum Dis 2007; 66 (suppl II): 532

Ronx C et al. Calcif Tissue Int 2007

Studio TRES: variazione media percentuale dalbasale OLES della BMD della colonna lombare(analisi ITT)

3

10

8

6

4

2

0

0 6 12 18 18 24 30 36

OLES TRESVa

riazi

one

per

cent

uale

med

ia

Mesi Mesi

Ronx C et al. Calcif Tissue Int 2007

Studio TRES: variazione media percentuale dalbasale OLES della BMD totale femorale (analisi ITT)4

4

3

2

1

00 6 12 18 18 24 30 36

OLES TRES

Varia

zio

nep

erce

ntua

lem

edia

Mesi Mesi

L’effetto osteoanabolicodel PTH (1-84) è in gradodi garantire unaprotezione dall’insorgenzadi nuove fratture anche nei12 mesi senza terapia

pagina 15

Il percorso ideale del paziente con fratturadi femore

CAPITOLO 3

Molta strada resta da compiereper ottimizzare diagnosi e trat-tamento dell'osteoporosi grave

tra i pazienti che riportano fratture da fra-gilità: a fronte della necessità di un ap-proccio multidimensionale al problema,i chirurghi ortopedici sono i primi cheprendono in carico questa tipologia dipazienti. E' necessario invece che gli or-topedici, oltre a praticare una buona chi-rurgia, si dispongano in tempi rapidiall'approfondimento del quadro clinicoallo scopo di porre la diagnosi e impo-stare un'adeguata terapia. Vanno valutati,pertanto, i fattori di rischio di frattura e in-dividuati i soggetti più esposti, a causa del lorostato di fragilità, a subire le conseguenze del-l'evento fratturativo. Per lo stesso motivo an-drebbe eseguita una rx della colonnadorso-lombare durante il ricovero in post-acu-zie ed, in base all'esito, eventualmente modi-ficare l'impostazione terapeutica. Le fratturevertebrali, infatti, costituiscono un problemanumericamente rilevante che condiziona l'out-come, aumenta il rischio di rifratture (a causadel difetto di postura e della propensione acadere) e peggiora sensibilmente la qualità divita (1-6).La prognosi migliore sul lungo termine si ot-tiene quando l'ortopedico è disponibile a la-vorare in team con tutte le figure che si fannocarico del paziente fratturato.Nel caso delle fratture di femore, è necessario

che il percorso diagnostico, terapeutico e ria-bilitativo preveda un'integrazione delle com-petenze di ortopedici, geriatri e fisiatri.E' importante quindi che la terapia si instauriprecocemente, optando per farmaci osteo-porotici potenti, preferibilmente anabolici: idati storici riportano che solo il 15% dei pa-

29 8

42%

19%

La maggior parte delle pazienti non riceveuna terapia nell’anno successivoalla frattura da osteoporosi

1

60

50

40

30

20

10

0Femorale(n=3184)

Non femorale*(n=5642)

Pazi

enti

che

ricev

ono

tera

pia

per

ost

eop

oro

si(%

)

* Qualsiasi fratture, tranne a livello femorale comprendente: vertebrale,di radio e ulna, omero e pelvi

Natural Clinical Audit of Falls and Bone Health 2007

A lungo termine i risultati migliorivengono ottenuti nel paziente ilcui percorso diagnostico,terapeutico e riabilitativoprevede l’integrazione dellecompetenze di ortopedico,geriatra e fisiatra

pagina 16

zienti fratturati riceve un trattamento ade-guato, mentre le donne hanno il triplo diprobabilità di ricevere una terapia ri-spetto agli uomini (19% vs 9%) (7-10).Lo scarso ricorso al trattamento permaneanche se è ormai accertato che le fratturedi femore aumentino il rischio di 2-5volte di incorrere in una nuova frattura.Nonostante la riconosciuta gravità delle fratturedi femore, le ampie ricadute negative sulla sa-lute del paziente e l'impatto economico,ancor oggi un'elevata percentuale viene di-messa dopo l'intervento chirurgico senza chesi instauri un'opportuna terapia medica (Figura1) (11).I dati dello studio BREAK “Osservatorio sullefratture vertebrali”, condotto in 28 centri spe-cialistici italiani, non solo ha confermato un’ele-vata presenza di fratture vertebrali in soggettiricoverati per fratture di femore, dimostrandouna tendenza verso un maggior grado di disa-bilità nelle pazienti che presentano sia fratturedi femore che vertebrali, ma ha anche mostratoche, malgrado si tratti di pazienti ad alto ri-schio, alla dimissione il 50% non riceve tera-pie per l’osteoporosi (12).

La figura dell’ortopedicoLe raccomandazioni della CommissioneOsteoporosi SIOT (Società Italiana di Ortope-dia e Traumatologia), rilasciate nel 2007, insi-stono sulla necessità di valutare l'osteoporosinei pazienti che si recano in pronto soccorso

per una frattura da fragilità: l'ortopedico puòoptare per il trattamento conservativo o chirur-gico ma in ogni caso si deve procedere ad op-portuni approfondimenti diagnostici, chetengano conto anche dei fattori prognosticidell'osteoporosi e di eventuali comorbidità. E'necessario in questi casi, fornire al paziente in-formazioni su dieta, esercizio fisico, apportodi vitamina D e calcio ma anche instaurare unaterapia in grado di ridurre il rischio frattura (Fi-gura 2) (13).L’ortopedico è anche chiamato a gestire situa-zioni cliniche legate all'età avanzata dei pa-zienti che incorrono in fratture di femore, conuna serie di problematiche cliniche e gestio-nali: le complicanze post-operatorie riguar-dano il 19,6% dei pazienti, la degenzapost-operatoria è di circa 12 giorni, così comel'effettuazione del carico dopo l'intervento(14).In alcuni casi, come sottolineato anche da altrelinee-guida, come quelle scozzesi (15), si puòoptare per una dimissione precoce, a pattoche si sia instaurato un percorso riabilitativo-geriatrico con il supporto di un team multidi-

Benché le linee guidaraccomandino la valutazionedell’osteoporosi nei pazienticon fratture, molti pazientialla dimissione non ricevonoterapie antiosteoporotiche

Gestione delle fratture osteoporotiche2Frattura

Valutazione dell’osteoporosi

Dimissione con

Informazione circa la dieta ed esercizio fisico

Indicazioni circa il corretto apporto di calcio e vitamina D

Terapia che riduca il rischio di nuove fratture

Comunicazione al Medico di Medicina Generale

Raccomandazioni a cura della Commissione Osteoporosi SIOT 2007

Pronto soccorso

Trattamento conservativo(apparecchio gessato) Trattamento chirurgico

pagina 17


sciplinare per la presa in carico dei pa-zienti ad alto rischio: una strategia indi-spensabile soprattutto negli anziani cherichiedono una valutazione complessivafinalizzata all'individuazione delle fragilitàe dell'eventuale deficit cognitivo e fun-zionale. Uno statement, apparso su JAMA nel1998 (16), consiglia infatti il ricovero precoce inriabilitazione intensiva dopo l'intervento di ar-troplastica nei pazienti ad alto rischio di età su-periore a 70 anni qualora vivano da soli o sianopresenti 2 o più comorbidità, ma anche neisoggetti di qualsiasi età con 3 o più comorbi-dità (16).In questi casi, caratterizzati da frequenti co-morbidità, la riabilitazione favorisce un più ra-pido recupero funzionale ad un costo piùcontenuto (Figura 3) (16).

I compiti del fisiatraLa riabilitazione deve essere instaurata quindiin tempi rapidi (17,18) e deve puntare in primoluogo al recupero dell'autonomia. Il compitodel fisiatra è contiguo a quello dell'ortopedicoe prevede lo studio del paziente sotto diversipunti di vista. Il fisiatra valuta lo stato funzionalepre e post frattura, il tipo di frattura e la pro-gnosi, le comorbidità ma anche lo stato cogni-tivo, il quadro socio-economico-familiare e lacapacità del paziente a collaborare.Una particolare attenzione alla presenza di frat-ture vertebrali precedentemente non diagno-sticate è un passo fondamentale per uncorretto inquadramento del soggetto anziano.Il fisiatra, inoltre, è parte in causa, insieme al-

l'ortopedico, nel processo decisionale relativoall'impostazione terapeutica, tenendo contodel fatto che bisogna assicurare un trattamentocontinuativo anche a domicilio con l'obiettivodi minimizzare i rischi di ri-frattura (19). Tera-pia medica, correzione del deficit di vitaminaD e stile di vita (correzione della ridotta attivitàfisica e alimentazione inadeguata) sono i frontisui quali si gioca la partita.E' opportuno, infine, che il fisiatra si accertidelle capacità di accoglienza a casa del pa-ziente dopo la dimissione e che selezioni isoggetti a maggior rischio di nuove cadute: inquesti casi può rendersi necessaria l'adozionedi un programma assistenziale che contenga irischi ambientali e fornisca sostegno per il re-cupero completo.

Il ruolo del geriatraNel modello organizzativo del percorso delfratturato di femore, il geriatra è una figuramolto importante poiché effettua la valuta-zione clinica dell'anziano fratturato fin dallafase pre-operatoria e realizza la collaborazionemultidisciplinare e multiprofessioniale con glialtri clinici coinvolti nel processo, con conse-guente riduzione dei tempi dell'intervento, unminor rischio di complicanze post-operatorie,una più rapida ripresa funzionale e un bene-

Necessità di ricovero in riabilitazione intensivaper i soggetti ad “alto rischio”

Età > 70 aa e che vivono da soliEtà > 70 aa con 2 o più comorbiditàSoggetti di qualsiasi età con 3 o più comorbidità

3

Comorbidità- coronaripatia o pregresso infarto miocardico- ipertensione in trattamento farmacologico- disabilità da stroke- vasculopatie periferiche con claudicatio- diabete in trattamento farmacologico- asma in trattamento farmacologico- neoplasia- trattamento dialitico in corso- malattie sistemiche- disturbi psichiatrici in atto

JAMA1998; 279 (11): 847-52

Nel percorso ideale, vannoidentificate e trattate tuttele disabilità (fragilità ossea,autosufficienza e qualitàdella vita)"

pagina 18

fico effetto sulla mortalità a breve emedio termine (20-21).Il geriatra, spesso, è chiamato a gestire si-tuazioni cliniche ad alto rischio, caratte-rizzate da quadri di osteoporosi severaassociata a comorbidità, cui va riservatala massima intensità di cure possibile.Consapevole dei rischi di rifratturazione, il ge-riatra è nella posizione più favorevole non soloper definire la prognosi (21, 22) e sostenereadeguate contromisure, in accordo con orto-pedico e fisiatra, ma anche nella valutazionemulti-dimensionale del paziente, attraversoun'attenta analisi della sua storia clinica. Di fon-damentale importanza quindi, l'osservazione dieventuali variazioni della statura e del sintomodolore, spesso associati alla progressione delnumero di fratture vertebrali, e che possono ri-chiedere un approfondimento morfometrico.Nel contesto geriatrico, inoltre, si valuta l'even-tuale presenza di fragilità, fattore chiave nelladeterminazione dell'osteoporosi severa (23).

Tutte le variabili che concorrono alla compro-missione clinica del paziente con fragilità meri-tano dunque di essere indagate e, per quantopossibile, trattate. Tra queste la disabilità, ilgrado di autosufficienza e la qualità di vita delpaziente. Le linee guida internazionali (24) con-cordano sulla necessità di un modello organiz-zativo basato sulla gestione integrata dicompetenze ortopediche, geriatriche e fisiatri-che.

Alto rischio di rifrattura nel pazientecon frattura di femoreSubito dopo la chirurgia per fratture di femore,il paziente è esposto ad un elevato rischio di

Luthje P et al. Arch Gerontol Geriatr 2009Fox KM et al. Osteoporos Int 2000

8

-4,6%

-2,5%

-2,1%

Perdita di massa ossea nei mesi successivialla frattura di femore4

12 mesi

6 mesi

2 mesi

-5 -4 -3 -2 -1 0

Tem

po

dal

lafr

attu

rad

ifem

ore

Perdita minerale ossea (%)

Variazioni della densità minerale ossea (BMD) a livello della colonna lombare5

0%

-5%

-10%

-15%

-20%

-25%

OP 2 m 8 m 1a 2aa 3aa 4aa 5aa 6aa 7aa 8aa 9aa 10aaPeriodo post-operatorio

Varia

zio

nid

elBM

Dd

alb

asal

e

Karachalios TJ et al. Arthroplastry 2004

E’ importante la valutazionedell’aumentato rischio dirifrattura da osteoporosi nelperiodo post-chirurgico

pagina 19


fratturarsi nuovamente, per esempio a li-vello della parte prossimale del femorema anche in altri siti scheletrici.Certamente il rischio è favorito dalla con-dizione di osteoporosi, di frequente ri-scontro nei pazienti fratturati, ma anchedalla restrizione della mobilità dopo lachirurgia o dal riposo a letto in caso di frat-ture vertebrali (25-28). Il dato certo è chequesti pazienti vanno incontro a una in-gente e rapida perdita di massa ossea neimesi successivi all'evento (Figura 4) (29-31).In uno studio di Karachalios, che ha previ-sto 10 anni di follow-up dopo artropla-stica totale dell'anca, si osserva unariduzione della BMD lombare pari al 22%nei periodo post-operatorio (8 mesi) (Fi-gura 5) (32).Durante le prime 2 settimane inoltre si ve-rifica, nei pazienti operati, un considere-vole aumento dell'escrezione urinaria dicalcio (Figura 6) (33).I risultati indicano che in 4 anni di osservazionenel gruppo placebo sono state registrate 7nuove fratture osteoporotiche, di cui 5 a livellodell'anca controlaterale (34).In base ai dati di Karlsson l'osteoporosi dopo lachirurgia (in questo caso osteotomia tibiale) èspesso grave (35% dei casi), può riguardarel'estremità controlaterale, è parzialmente rever-sibile, e raggiunge il livello di massa ossea piùbasso dopo 4 mesi dall'evento (29).Sappiamo inoltre che i traumi causano il rilascio

di fattori della famiglia delle interleuchine oTNF, con variazioni dell'assetto ormonale, deicorticosteroidi endogeni e il coinvolgimentodello stress ossidativo associato a una ridu-zione dell'attività osteoblastica (35).L'intervento chirurgico è parte in causa: i pa-zienti avviati a chirurgia mostrano un aumentodel glutatione ossidato, come prima linea di-fensiva contro l'ossidazione, e in generale unariduzione dell'attività antiossidante che tendea normalizzarsi entro 2 settimane (36).Si comprende, quindi, come, a fronte dei de-

L’osteoporosi dopo lachirurgia è grave, puòriguardare l’estremitàcontrolaterale e vaindividuata precocemente

Tsakalakos N et al. Osteop Int 1993Tsakalakos, Lytis Osteop Int 2003 - Karachalios, Lytis, J Bone Miner Res 1998

Identificazione delle fratture peritrocanteriche:il ruolo dell’escrezione urinaria di calcio

Gruppo B(no terapia)

Gruppo A(calcilanina)

6

50403020100

-10-20-30-40-50

01 2

Varia

zio

nees

crez

ione

urin

aria

dic

alci

one

lle24

h

Settimane

Chirurgia

Media±SD* p<0,01

Conseguenze della frattura femorale7

100

80

60

40

20

0

Pazi

enti

(%)

Decessoentro

un anno

Cooper C. Am J Med 1997

Un anno dopo la frattura femorale

20%

Invaliditàpermanente

30%

Incapacitàdi camminare

autonomamente

40%

Incapacitàdi svolgere

almenoun’attività

indipendentequotidiana

80%

pagina 20

Bibliografia

1. Black DM et al. J Bone Miner Res. 1999;14(5): 821–8282. Melton LJ et al. Osteoporos Int 1999; 10(3): 214-2213. Van Helden S et al. Osteoporos Int. 2006;17(3): 348-544. Rapuri PB. Calcif Tissue Int. 2004 Feb; 74(2): 150-6. Epub

2003 Dec 55. Hallberg I. BMC Musculoskeletal Disorders 2009; 10: 1356. Brenneman S et al. J Bone Miner Res 2006; 21: 809-8167. Eastell R et al. QJM 2001; 94(11): 575-5978. Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004; 12: 385-

959. Freedman KB et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 1063-7010. Panneman et al. Osteoporos Int 2004; 15: 120-411. National Clinical Audit of Falls and Bone Health Executive

Summary, 2007 http://www.rcplondon.ac.uk/clinical-stan-dards/ceeu/Documents/fbhop-execsummary.pdf

12. Maggi S. Risultati dello studio BREAK, Analisi preliminari,Osteoporosi 2010, Taormina, 15-17 aprile 2010

13. Raccomandazioni a cura della Commissione Osteoporosidella SIOT, http://www.siot.it/pagine/attivita/pdf/ Osteo-porosiA.pdf

14. Iolascon G. Il percorso ideale delle fratture dell'estremoprossimale del femore

15. Scottish Intercollegiate Guidelines Management of Osteo-porosis http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/71/index.html

16. Munin MC et al. JAMA 1998; 279(11): 847-5217. Ridge RA et al. Ortho Nurs 2000; 19:71-8218. Weatherall M. NZ Med J 2001; 114: 547-919. Crotty M et al. Clin Rehabil. 2002; 16(4): 406-1320. Briot K et al. Osteoporosi Int. Doi 10.1007,200821. Falaschi P. Il geriatra nella gestione della frattura di femore

(Osteoporosi 2010, Taormina 2010)22. Ceder L. Disabil Rehabil. 2005; 27: 1073-8023. Röder F et al. Age Ageing 2003; 32: 74-8024. Management of hip fracture in older people - A National

clinmical guideline, Scozia 199725. Obrant KJ et al. Clin Orthop 1984; 64: 482-48426. Sarangi PP et al. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75(3): 450-227. Eyres KS et al. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77(3): 473-828. Karlsson MK et al. Clin Orthop Relat Res. 1993; (287): 87-929. Karlsson MK. Osteoporos Int. 2000; 11(3): 261-430. Luthje P et al. Arch Gerontol Geriatr. 2009; 49(1): 153-7

Epub 2008 Aug 1531. Fox KM et al. Osteoporos Int 2000; 11(1): 31-3532. Karachalios T et al. J Arthroplasty. 2004; 19(4): 469-7533. Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993; 3(6): 337-4034. Karachalios T et al. J Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B: 350-

835. Symons MC. Free Radic Biol Med. 1996; 20(6): 831-83536. Karachalios T et al, J Bone Joint Surg, in press37. Cooper C. Am JMed. 1997; 103(2A): 12S-17S; discussion

17S-19S

leteri meccanismi che si attivano in questi casi,sia necessario individuare precocemente i pa-zienti che stanno perdendo massa ossea e av-viarli a terapia anabolica.E' stato stabilito, infatti, che una precedentefrattura aumenta il rischio di una nuova fratturadi 2-5 volte e che il 6-15% dei soggetti con frat-tura di femore subiscono un nuovo evento, so-

prattutto a livello del femore controlaterale (35-36).Lo screening mirato sul rischio fratturativo post-chirurgico si colloca a sua volta all'interno diuna procedura assistenziale che permetta alpaziente di recuperare qualità di vita e funzio-nalità compromesse dalla frattura e bloccare laprogressione verso la disabilità (Figura 7) (37).

pagina 21

CAPITOLO 4

L’esperienza sin qui accumulata dimostrache, nel caso della terapia per l'osteo-porosi, l'ottenimento di una buona ade-

renza, pur essendo riconosciuto come unfattore imprescindibile per il successo tera-peutico, venga spesso disatteso nella praticaclinica quotidiana.E' noto infatti che, nel caso delle terapie gior-naliere o settimanali con bisfosfonati per viaorale, la compliance si riduce nel tempo (1):non più del 50% dei pazienti raggiunge in unanno una copertura terapeutica in grado di as-sicurare una concreta riduzione del rischio frat-tura (2-4): si calcola, infatti, che tale obiettivoterapeutico possa essere raggiunto soloquando la compliance, valutata mediante MPR,sia uguale o superiore all'80% (5). Per quantoriguarda l'aderenza alla terapia nei pazienti conosteoporosi severa, i dati dei registri francesee inglese sottolineano l'importanza dell'edu-cazione del paziente e dei programmi di fol-low-up.L'importanza dei programmi di follow-up peril buon esito del trattamento con PTH ha tro-vato conferma anche in un'indagine italiana (6).

I ricercatori hanno messo a punto un pro-gramma che prevedeva l'addestramento deipazienti all'auto-iniezione, una verifica dellecapacità del paziente nel somministrarsi cor-rettamente la terapia, e una telefonata settima-nale nel corso del primo mese, mensile neisuccessivi 5 mesi, e una volta ogni 3 mesi nel-l'anno seguente. Gli indici di persistenza sonorisultati pari all'86% nel gruppo che è stato se-guito attraverso il follow-up telefonico, controil 77% osservato nei controlli. Inoltre, gli ab-bandoni nel gruppo sottoposto a follow-up sisono verificati soprattutto nel primo mese a se-guito della comparsa di eventi avversi mentrenel gruppo di controllo la maggior parte delleinterruzioni si è verificata al sesto e dodicesimomese per il mancato rinnovo del piano tera-peutico (6).Restando nella realtà italiana, il rimborso dellaterapia anabolica dell'osteoporosi severa si ot-tiene mediante una prescrizione specialisticainiziale e successive conferme ogni sei mesi.Un'indagine effettuata tra i pazienti afferenti a 6centri specialistici lombardi rivela che la persi-stenza può essere compromessa da una man-canza di coordinamento tra centri specialisticie medici di medicina generale.Si è visto infatti che, a parte un aumento delleinterruzioni nei primi due mesi, attribuibile aproblemi di tollerabilità, si verificano due clu-ster di interruzione al sesto e dodicesimomese, che, secondo gli autori dell'indagine, ri-specchiano il mancato rinnovo della prescri-

L'importanza dell'aderenza alla terapianell’osteoporosi severa

E’ da sottolineare l’importanza diun’adeguata compliance epersistenza alle terapie perraggiungere un beneficioterapeutico significativo


pagina 22

zione specialistica (7).Inoltre, a parità di compliance, la persistenza a18 mesi riduce il rischio di frattura, a suffragarela tesi che all’associazione di compliance epersistenza corrisponda una risposta terapeu-tica adeguata.In conclusione, i risultati degli studi sopra men-zionati sottolineano l’importanza di un’ade-guata compliance e persistenza alle terapie,attualmente non ottimali, allo scopo di rag-giungere un beneficio terapeutico significativoe, quindi, ridurre il peso che l’osteoporosi e lefratture correlate inducono sugli individui e suisistemi sanitari. Si ha, quindi, urgente bisognodi trovare strategie per migliorare l’aderenza.Una possibile strategia per cercare di miglio-rare l’aderenza alla terapia farmacologica nel-l’osteoporosi severa può essere sinteticamentecosì riassunta: posta la diagnosi di osteoporosisevera, si attiva il Piano Terapeutico, si informail paziente sulla gravità di malattia e i beneficidella terapia, documentando la gravità dellacondizione morbosa attraverso referti clinici,esami strumentali ed ematochimici. Quindi siinforma il paziente sulle modalità di sommini-strazione e sulla durata del trattamento (im-portanza della compliance e della persistenzaal trattamento), sia con un training dedicato al-l’addestramento all’uso della penna, e poi, ovepossibile, lasciando ai pazienti un contatto diriferimento per la gestione di possibili pro-

blemi legati all’uso dei dispositivi di sommini-strazione. Si individua successivamente, spe-cie in ambito geriatrico, il principal care(familiare o suo vicario che si farà carico di ve-rificare e garantire l’assunzione della terapia).Quindi si informa il paziente sui possibili ef-fetti collaterali e la loro gestione e si pro-gramma, all’attivazione del Piano Terapeutico,il calendario delle visite mediche successivi edelle indagini diagnostiche ritenute necessa-rie. In particolare, ad 1 mese si effettua il mo-nitoraggio clinico e biochimico per verificarela tollerabilità al trattamento, con ripetizionedelle stesse al terzo e al sesto mese, allorchéviene rinnovato il Piano Terapeutico. Dopo unanno si procede ad una nuova valutazione cli-nica e all’ulteriore rinnovo del Piano Terapeu-tico. Infine, al 18° mese, si aggiunge alla visitaclinica un’indagine densitometrica, termina laprescrizione con PTH e si imposta la terapia se-quenziale successiva.

Viene individuato un percorsoin cui sono coinvolti medico epaziente, adeguatamenteinformato sulle terapie e sullemodalità di somministrazione,con una pianificazione di visitemediche e esami diagnostici

Bibliografia

1. Penning-van Beest FJ et al. Osteoporos Int 2008; 19: 111-72. Bartl R.Osteoporos Int 2005; 16 (suppl. 3): S45 (abstract

P195)3. Ettinger R. Arthritis Rheum 2004; 50: S513 (abstract 1325)

4. Cramer JA. J Bone Miner Res 2004; 19 (suppl. 1): S448(abstract M434)

5. Siris SE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1013-226. Tamone C Isaia G et al. Osteoporos Int 2010; 21 (Suppl. 1):

S3707. Gandolini G et al. EULAR 2009, abstract 1491

pagina 23


FOCUS ON Periodico DI ATTUALITÀ in medicina - Anno XIV numero 3 - novembre 2010Coordinamento Scientifico: Gaetano Crepaldi, Stefania Maggi

Comitato Scientifico: Corrado Blandizzi, Francesco Blasi, Giampiero Carosi, Alessandro Gringeri, Mirco Lusuardi, Sylvie Ménard, Mauro

Moroni, Carlo Federico Perno, Claudio Robecchi, Giovanni Rosti, Elena Santagostino, Piercarlo Sarzi Puttini, Mario Scartozzi, Giuseppe

Viale, Mauro Viganò, Massimo Volpe

Direttore Responsabile: Monica Luciani

Impaginazione: effetti srlDirezione, redazione, amministrazione: via Gallarate, 106 - 20151 Milano tel 02/3343281

Stampa: Magicgraph (Busto Arsizio - Varese)

Pubblicazione registrata al Tribunale di Milano n. 426 del 2 ottobre 1993, FocusOn è edito da effetti srl

Cod.:XX

XXXX

XDep

ositato

pressoAge

nziaItaliana

delFarm

acoindata22

/11/20

10RCPinallegato