Icterele neonatale

Icterele neonatale

Dr. Mirela Anisoara SIMINEL

Icterele neonatale- Obiectivele cursului

Să definim icterul la nou născut,

Să înțelegem metabolismul bilirubinei,

Să clasificăm icterele în funcție de mecanismele de producere,

Să definim cele mai importante dintre acestea,

Să diagnosticăm pe baza examenelor clinice și paraclinice icterele la nou născut,

Să tratăm icterele neonatale,

La sfârșitul cursului să avem abilitatea de a diferenția un copil icteric de unul rozat, să emitem un algoritm de diagnostic și tratament al nou născutului cu icter

Icterele neonataleDefiniție

Metabolismul bilirubinei

Icterul fiziologic

Icterele Patologice

Examen clinic

Examen paraclinic

Diagnostic

Tratament

DefinitieCuloarea galbenă a tegumentelor şi mucoaselor,

care apare la o valoare de peste 5 mg% bilirubina totală, faţă de adult când icterul apare la 2mg%

Aproximativ 85% dintre nou născuți și majoritatea prematurilor dezvoltă icter neonatal

6.1 % dintre nou născuțiau un nivel seric al bilirubinei maxim >12.9 mgldL.

30%dintre ei au un nivel maxim >15 mg/d.L

Icterele neonatale-metabolismul bilirubinei

Producţia de bilirubina

Transportul bilirubinei

Conjugarea bilirubinei

Excreţia bilirubinei

Metabolismul bilirubinei -Producţia de bilirubină

Sursa de bilirubina la nou-născut este reprezentată în proporţie de 75% de către hemoglobina. Restul de 25% (faţă de 15% la adult) provine din hemul liber ce apare prin eritropoieza ineficientă (în măduva osoasă), hemul methemoglobinemic şi hemul liber din ficat.

Hemul suferă o reacţie de oxidare sub acţiunea hemoxigenazei şi este transformat în biliverdină, reacţie care are loc la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Biliverdina este redusă la bilirubina sub acţiunea bilirubinreductazei.

Producţia de bilirubina la nou-născut este de 6-10 mg/kgc, faţă de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezultă din faptul că nou-născutul are masa eritrocitară mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de viaţă a hematiilor la nou-născut este de 90 zile, faţă de 120 zile la adult.

Metabolismul bilirubinei - Conjugarea bilirubinei

Bilirubina indirectă este liposolubilă la un pH de 7,4.

Pentru a fi excretată trebuie convertită în forma liposolubilă prin conjugare.

Conjugarea are loc sub acţiunea Uridin Difosfat Glucuronil Transferaza (UDP-GT), rezultând pigmenţi de monoglucuronil şi diglucuronil, care sunt mult mai solubili în apă, putând fi excretaţi sau filtraţi la nivel renal.

Metabolismul bilirubinei -Excreţia bilirubinei

După conjugare, bilirubina este excretată rapid în canaliculele biliare, proces ce implică o activitate metabolică intensă, necesară transportului activ al bilirubinei.

Din canaliculele biliare, bilirubina este transportată în intestin, unde în prezenţa bacteriilor de la acest nivel (E.coli, Clostridium perfringens) este redusă la stercobilinogen şi eliminată prin intermediul materiilor fecale, proces întâlnit la adult.

La nou-născut, flora digestivă este săracă sau absentă, nerealizându-se procesul de reducere a bilirubinei.

Intestinul nou-născutului posedă B-glucuronidază, enzimă ce hidrolizează bilirubina, producând bilirubina neconjugată. Aceasta poate trece în circulaţia entero-hepatică printr-un proces de reabsorbţie.

Excreţia bilirubinei este limitată de următorii factori: ligandina hepatică deficitară conjugare hepatică redusă prin sinteza şi activitatea scăzute a UDP-GT excreţia hepatică întârziată circulaţia entero-hepatică crescută a bilirubinei, de 6 ori mai intensă decât la

adult.

Metabolismul bilirubinei -Transportul bilirubinei

Bilirubina redusă părăseşte sistemul reticulo-endotelial, este legată de albumină (legare reversibilă) pentru a fi transportată spre ficat pe cale sanguină.

La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu şi albumina) este transportată, probabil prin intermediul unei proteine acceptoare de legare - ligandin proteina- în interiorul hepatocitului bilirubina este transferată reticulului endoplasmatic, nivel la care are loc conjugarea.

Bilirubina legată de albumină nu este toxică pentru sistemul nervos central şi nu traversează bariera hemato-encefalică.

Albumina la nou-născut are o afinitate de legare pentru bilirubina mai mică decât cea a adultului.

Ca urmare, atunci când apar creşteri importante ale bilirubinei, apar în circulaţie mici cantităţi de bilirubina indirectă, nelegată de albumină, ce pot pătrunde la nivelul sistemului nervos central

Ictere patologice - Cauze de icter

1.Ictere hemolitice - cu bilirubina indirectă crescută

2.Ictere cu bilirubina mixtă

3.Ictere cu bilirubina directă crescută - ictere colestatice

Ictere hemolitice - cu bilirubina indirectă crescută

incompatibilitatea Rh;

incompatibilitate ABO;

hemoglobinopatii: sferocitoza congenitală, eliptocitoza, alfa-thalasemia, deficitul de G6PD;

poliglobulia după clamparea tardivă a cordonului ombilical, transfuzie feto-fetală în sarcina gemelară, transfuzia materno-fetală;

icterele de resorbţie: cefalhematom, echimoze;

fetopatia diabetică;

hipotiroidia,

icterele metabolice din sindromul Crigler-Najar şi sindromul Lucey-Driscol.

Ictere cu bilirubina mixtă:

infecţii: sindrom TORCH, septicemie, hepatite;

galactozemie,

deficit de alfa 1-antitripsină;

mucoviscidoza.

de prematuritate

Ictere cu bilirubina directă crescută - ictere

colestaticesindromul de bilă groasă;

atrezia de căi biliare intra şi extrahepatice;

chist de coledoc

alimentaţie parenterală prelungită

Ictere neonatale prin alte mecanisme

ictere prin inhibitori ai laptelui de mamă

Icterul fiziologic Incidenţa: 50% din nou-născuţii la termen şi 90% din

nou-născuţii prematuri.

Debutul icterului este după 36-48 ore de viaţă.

Fiziopatologie: numărul mare de hematii cu durată de viaţă scurtă de

90 de zile, cu procent mare de hemoliză, care generează icter; imaturitate enzimatică în prima săptămână de viaţă;

albumina serică redusă la prematuri şi legarea serică redusă de albumină a bilirubinei indirecte;

ciclul enterohepatic crescut, datorită lipsei de colonizare a intestinului şi eliminării tardive a meconiului;

Icterul fiziologic Aspecte clinice:

icter sclero-tegumentar cu debut după 36-48 ore; stare generală bună; fără hepatosplenomegalie.

Examen biochimic: bilirubina indirectă < 12 mg%, cu un vârf în ziua a 5-a de viaţă.

Tratament Profilactic: alimentaţie precoce în sala de naşteri (colostrul

conţine o cantitate mare de lactoza, cu rol purgativ) - eliminarea bilirubinei. Ulterior se recomandă alimentaţie la cerere şi asigurarea confortului termic.

Nu necesită tratament curativ, cu excepţia prematurului.

Evoluţie: icterul dispare la 7-10 zile la nou-născutul la termen şi la 21 zile la nou-născutul prematur. Persistenţa icterului după acest interval necesită investigaţii suplimentare.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh

Fiziopatologie: sensibilizarea organismului matern, cu sinteza de anticorpi specifici, de tip IgG, împotriva antigenelor eritrocitare care traversează placenta şi produc boala la nou-născut (hemoliză clinică).

Forme clinice:1. forma uşoară: cu anemie, Hb < 12 g% si Ht < 35-45%;

� forma medie: icter de la naştere, cu bilirubina totală din cordon de 5 mg%, cu creştere de 0,5 mg% pe oră, cu evoluţie a bilirubinei indirecte până la 160 mg% şi a Ht între 28-35% în prima zi de la naştere;

� forma severă: anemie gravă, cu Hb < 9 g% si Ht < 27%, cu edeme moderate, fără ascită.

� anasarca feto-placentară: edeme generalizate, masive, ascita, pericardita, pleurezie, cu fenomene de insuficienţă cardiacă şi evoluţie în general spre deces, în ciuda exsanguinotransfuziei.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh

Semne clinice:icter sclero-tegumentar cu debut în

primele ore de la naştere;hepatosplenomegalie;paloare;peteşii, purpură;stare clinică alterată.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh

Investigaţii de laborator:

La mamă: grup sanguin şi Rh,

dozarea anticorpilor antiRh, în dinamică, pe perioada sarcinii.

La nou-născut: grup sanguin şi Rh, test Coombs direct, bilirubina totală, directă şi indirectă,

hemoleucograma completă: Hb, Ht, hematii, reticulocite, trombocite: anemie cu reticulocitoză şi uneori trombocitopenie < 150 000/mmc.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh

Diagnostic perinatal (antepartum):

dozarea Ac antiRh în dinamică;

dozarea bilirubinei din lichidul amniotic obţinut prin amniocenteza;

echografia fetală pentru depistarea semnelor de suferinţă fetală

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh

Tratament Fototerapie = expunerea tegumentelor nou-născutului

la lumina albă sau albastră, cu lungime de undă 460 nm. Expunerea are ca rezultat reacţia de fotoizomerizare conducând la lumirubină ce se elimină la nivelul tegumentelor având ca rezultat scăderea bilirubinei.

Exsanguinotransfuzie= înlocuirea unei cantități de sange – eritrocitele fetale sensibilizate, cu hematii compatibile cu anticorpii transmiși transplacentar, prelungind durata de supraviețuire a eritrocitelor. Prin exanguinotransfuzie se reduce nivelul bilirubinei, se aduce volum plasmatic și albumină pentru legarea bilirubinei

FototerapiaIndicaţiile fototerapiei:

hiperbilirubinemie fără incompatibilitate;eritroblastoza fetală Rh negativă;eritroblastoza ABO.

Contraindicatiile fototerapiei maladie hemolitică severă cu anemie severă, când

este indicată exsanguinotransfuzia;septicemie cu bilirubina directă crescută;afecţiuni hepatocelulare sau obstructive.

Fototerapia

ExsanguinotransfuziaIndicaţii:

icterele hemolitice severe, când bilirubina din cordon > 6 mg%; Hb din cordon < 12 g% şi Ht < 35%;

anasarca feto-placentară, după echilibrare cardio-respiratorie;

creşterea postnatală a bilirubinei cu un ritm de > 0,5 mg%/h, peste 6 ore, bilirubina serică peste 15 mg% în primele 48 de ore de viaţă.

Tehnica exsanguinotransfuziei

ExsanguinotransfuziaComplicaţiile exsangidnotransfuziei

obstrucţia cateterului;

cateter în sinusul hepatic;

necroză hepatică;

hipertensiune portală;

apnee;

şoc cardiogen;

septicemie;

tromboza intravasculară şi embolie.

Anasarcă feto-placentară

Infecție congenitală cu citomegalovirus

Icterul din infecție cu Listeria monocitogenă

Cazuri clinice

Sindrom de transfuzat-transfuzor- icterul din poliglobulie comparativ

cu icterul fiziologic