HPT Chirurgische Therapiekonzepte · Chirurgische Universitätsklinik Rostock Hauptlokalisationen...

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung

19.12.2017

HPT

Chirurgische Therapiekonzepte

Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Tertiärer HPT + kalter Knoten

Typische EK-Lokalisation

Stimulation

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptlokalisationen

Obere EK Untere EK

Akerström G et al., Surgery 1984

Ektop < 20% Ektop > 20%

Pat. n=503, Autopsie

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Embryologie

Clark O,

Endocrine Surgery 1997

Obere EK

4. Schlundtasche

Untere EK

längerer potentieller Irrweg

3. Schlundtasche

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Kremer K, Chirurgie 1989

Extope Lokalisationen

obere EK

hinteres Mediastinum untere EK

vorderes Mediastinum

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Primärer HPT Lokalisationsmethoden

Sonographie 58 - 93% MIBI-SPECT 56 - 95%

Primär kein CT / MRT !

Sensitivität

Sonographie + MIBI 74 - 96%

SD-Knoten Ektopie

Abteilung für Allgemeine, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie

99mTc-MIBI Nebenschilddrüsenszintigraphie: SPECT/CT

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Primärer HPT

OP-Indikation: Symptome

unspezifisch

• abdominale, psychische Beschwerden

• Müdigkeit, Erschöpfung

klassisch

• Osteitis fibrosa cystica

• Nephrolithiasis

• GI-Ulcera

selten

häufig

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

pHPT: Chirurgisches Konzept

Gezielte Exploration

Minimal-invasiv: offen, MIVAP

Suprajugulär („Mini-Kocher“)

• singuläres Adenom

• Konkordante Lokalisation (Sono, MIBI)

• Schilddrüse o.B.

• qPTH Kinetik intraOP

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

pHPT: Chirurgisches Konzept

Gezielte Exploration

Minimal-invasiv: offen, MIVAT

Suprajugulär („Mini-Kocher“)

• singuläres Adenom

• Konkordante Lokalisation (Sono, MIBI)

• Schilddrüse o.B.

• qPTH Kinetik intraOP

Keine fokussierte Inzision!

Kein Freiheitsgrad zur weiteren Exploration

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• 2-4% Doppeladenome

• 10% Hyperplasien eines oder mehrerer EK

sporadischer HPT

Anzahl der Adenome

Eindrüsenerkrankung

Mehrdrüsenerkrankung

Akerström G et al., World J Surg 1992

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„ Biochemischer Schnellschnitt “

nach EK-Adenom Exstirpation

PTH - T/2: 4 min

HPT: Chirurgisches Konzept

qPTH Interpretation

Fragen:

- Abnahmezeitpunkte?

- Erfolgskriterium ?

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

CAVE: Manipulation des EK-Adenoms unabhängig von OP-Technik

qPTH intraoperativ

Riss P et al., Langenbecks Arch Surg 2009

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

qPTH intraoperativ

Erfolgskriterium

• Abfall in mittleren Normbereich

15 min nach Exstirpation

Sensitivität 99%

• Bei starkem manipulationsbedingtem

Anstieg

individuelle Kinetik

Lorenz K, Dralle H, Chirurg 2010

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Persistierender pHPT

Lokalisationsmethoden

MRT besonders mediastinal

Selektiver Halsvenenkatheter

Sensitivität: 75-88%

Seite: gut

cervikal vs. mediastinal: schlecht

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Selektiver Halsvenenkatheter

Pat. S.M., männl., 61 Jahre

Z.n. SD-Resektion bds. 1994

Z.n. Halsexploration 10/2001

Ca 2,87 mmol/l

Osteoporose, Nephrolithiasis,

Z.n. Pankreatitis

Sono:

kein EK- Adenom nachweisbar

MIBI:

Mehrspeicherung links caudal

OP: EK-Adenom rechts caudal

OP-Dauer: 25 min,

PTH: no22rm

429

300

131

291

126

124

126

131

264

246

Blut: 85 pg/ml (norm<40)

Positive Lokalisationsdiagnostik - persistierender pHPT

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Konventionell-offen

sHPT: Chirurgisches Konzept

Bilaterale Exploration

• Erwarteter Befund: Hyperplasie

• Ohne Lokalisationsdiagnostik

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HPT Persistenz

Shen W et al., Arch Surg 1994

102 Patienten

Sanierung durch

Kocher-Inzision

83%

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Wang CA, Ann Surg 1977

HPT Persistenz

112 Patienten

Sanierung durch

Sternotomie

19%

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1. Gezielte Exploration

prae-OP Lokalisation (Sono, MIBI)

Schilddrüse o.B.

qPTH

2. Bilaterale offene Exploration

bei Persistenz MRT, Halsvenenkatheter

Re-OP Tag 2

Zusammenfassung

pHPT

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Ursache in 80% zervikal

Der Chirurg entscheidet beim Ersteingriff!

Zusammenfassung

HPT-Persistenz