HIV neurotrópico, infecta SNC en estadíos tempranos. HIV neurotrópico, infecta SNC en estadíos...

HIV HIV neurotrópico, infecta SNC en neurotrópico, infecta SNC en estadíos tempranos.estadíos tempranos.

Prevalencia de enf. Neurológica en Prevalencia de enf. Neurológica en HIV sintomáticos → HIV sintomáticos → 39%–70%39%–70%

De 390 autopsias pac con SIDA De 390 autopsias pac con SIDA 63% 63% de los cerebros de los cerebros características anormales.características anormales.

Lesiones neurológicas Lesiones neurológicas focales en HIVfocales en HIV ToxoplasmosisToxoplasmosis Linfoma Primario SNC.Linfoma Primario SNC. Leucoencefalopatía Multifocal Leucoencefalopatía Multifocal

Progresiva.Progresiva. Lesiones por CMV.Lesiones por CMV. Criptococo.Criptococo. TBC.TBC. Chagas.Chagas.

Lesiones neurológicas Lesiones neurológicas focales en HIVfocales en HIV ToxoplasmosisToxoplasmosis Linfoma Primario SNC.Linfoma Primario SNC.

Leucoencefalopatía Multifocal Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.Progresiva.

Lesiones por CMV.Lesiones por CMV.

Criptococo.Criptococo. TBC.TBC. Chagas.Chagas.

Toxoplasmosis Toxoplasmosis cerebral.cerebral.

Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Parásito intracelularParásito intracelular Tradicionalmente el agente mas común en Tradicionalmente el agente mas común en

HIV + lesiones focales.HIV + lesiones focales. Incidencia Incidencia estaríaestaría dism. dism. T. gondii T. gondii como causal de lesiones focales como causal de lesiones focales

cerebrales: cerebrales: – 72% en 199172% en 1991– 19% 19% en1996en1996

El humano se puede infectar:El humano se puede infectar:– Por comer quistesPor comer quistes excretados en heces de excretados en heces de

gatos. gatos. – Por comer carne mal cocida de cerdos - Por comer carne mal cocida de cerdos -

corderos, con quistes tisulares.corderos, con quistes tisulares.– NO HAY CONTAGIO PERSONA – PERSONA.NO HAY CONTAGIO PERSONA – PERSONA.

En diferentes países distintos % de En diferentes países distintos % de seropositividades para toxo:seropositividades para toxo:– United States 3% - 30%, United States 3% - 30%, – France 73%–90%.France 73%–90%.

En pác con SIDA encefalitis por toxo En pác con SIDA encefalitis por toxo en gral. Es por reactivación de quistes en gral. Es por reactivación de quistes latentes. latentes.

Primoinfección puede provocar Primoinfección puede provocar enfermedad aguda neurológica o enfermedad aguda neurológica o dieminada.dieminada.

Pac hiv + toxo Pac hiv + toxo >80%>80% <100 CD4 <100 CD4 Raro si CD4 > 200.Raro si CD4 > 200.

ClínicaClínica

Subaguda - Limitada a SNCSubaguda - Limitada a SNC– headache (49%–55%headache (49%–55% ))– fever (41%–47%), fever (41%–47%), – hemiparesis (39%–49%), hemiparesis (39%–49%), – psychomotor or behavioralpsychomotor or behavioral changes (37%–changes (37%–

38%)38%)– ataxia (30%)ataxia (30%)– seizures (24%–29%), seizures (24%–29%), – confusion ( 15%–52%), confusion ( 15%–52%), – lethargy (12%–43%), lethargy (12%–43%), – cranial nerve palsies (17%–28%)cranial nerve palsies (17%–28%)

SANGRESANGRE

94-97 % pac con toxo SNC tiene 94-97 % pac con toxo SNC tiene serología positiva (IgG). serología positiva (IgG).

Serología + no establece DXSerología + no establece DX Serología negativa →<3%–6% pac Serología negativa →<3%–6% pac

con toxo SNCcon toxo SNC

LCRLCR

Test standard inespecíficos.Test standard inespecíficos.– Aum prot ,pleocit linfocit ,a veces Aum prot ,pleocit linfocit ,a veces

hipoglucorraquia o normal hipoglucorraquia o normal AC intratecales AC intratecales T. gondii T. gondii S 69%S 69% E alta E alta PCR LCR PCR LCR

– S 50%S 50% – E 96%–100 E 96%–100 – En gral. Se negativiza luego de iniciado tto. En gral. Se negativiza luego de iniciado tto.

Antitoxo.Antitoxo.

Comienzan como un foco encefalítico.Comienzan como un foco encefalítico. Evolucionan a abcesos Evolucionan a abcesos

parenquimatosos con necrosis + parenquimatosos con necrosis + infamación periférica. infamación periférica.

Lesiones

ImágenesImágenes TC RMITC RMI

– Típicamente 2 o más lesiones focalesTípicamente 2 o más lesiones focales hipoI T1 –hiperI T2 con realce en anillo y hipoI T1 –hiperI T2 con realce en anillo y edema perilesional. edema perilesional.

– 27%–43% LESION UNICA27%–43% LESION UNICA – Tamaño muy variable.Tamaño muy variable.– Ubicaciones + frecuentes: Ubicaciones + frecuentes:

parietalparietal or frontal lobesor frontal lobes corticomedullary junction, corticomedullary junction, basal ganglia,basal ganglia, thalamus, thalamus, pituitary gland pituitary gland

Hasta un 10 % pueden presentarse como Hasta un 10 % pueden presentarse como una encefalitis difusa sin lesiones focales.una encefalitis difusa sin lesiones focales.

ToxoplasmosisToxoplasmosis

Diagnostico.Diagnostico.

Dx definitivo x biopsia.Dx definitivo x biopsia. En la práctica tto empírico cuando: En la práctica tto empírico cuando:

– Lesiones múltiples con realce en anillo.Lesiones múltiples con realce en anillo.– Pacientes con lesión única y Serología Pacientes con lesión única y Serología

+.+. Con tto: Con tto:

– 86% mejoría clínica al día 7 86% mejoría clínica al día 7 – 95% mejoría por imágenes al día 14 95% mejoría por imágenes al día 14 – No mejoría a las 2 semanas → No mejoría a las 2 semanas →

considerar otro DX.considerar otro DX.

TTOTTO

Pre haart supervivencia promedio (aún con tto Pre haart supervivencia promedio (aún con tto antitoxo) 10 meses.antitoxo) 10 meses.

TTO de elección: pirimetamina + sulfadiazina + TTO de elección: pirimetamina + sulfadiazina + leucovorinaleucovorina

6 semanas terapia de inducción.6 semanas terapia de inducción. 6 semanas terapia de mantenimiento (con dosis mas 6 semanas terapia de mantenimiento (con dosis mas

bajas).bajas). Tto exitoso >70%–85%Tto exitoso >70%–85% Si no tolera sulfadiazinaSi no tolera sulfadiazina

– pirimetamina + clindamicina + leucovorina (< efectivo).pirimetamina + clindamicina + leucovorina (< efectivo).– Algunos casos de tto con TMP-SMX (Bactrim) Algunos casos de tto con TMP-SMX (Bactrim) – TTOS en estudioTTOS en estudio

Atovaquone + pirimetamina + leucovorinaAtovaquone + pirimetamina + leucovorina Atovaquone + sulfadiazinaAtovaquone + sulfadiazina Atovaquone soloAtovaquone solo Otros.Otros.

TTOTTO

CXIDESCXIDES → solamente a pac con mucho → solamente a pac con mucho efecto de masaefecto de masa /edema para evitar /edema para evitar una mejoría temporal si la lesión fuera una mejoría temporal si la lesión fuera un un linfoma primario del SNClinfoma primario del SNC , , confundiendo el resultado del tto. confundiendo el resultado del tto. Empírico.Empírico.

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES solo si solo si convulsiones (NO profilaxis primaria)convulsiones (NO profilaxis primaria)

GUIA AAN 98

LINFOMA PRIMARIO LINFOMA PRIMARIO SNC.SNC.

Linfoma 1ario SNCLinfoma 1ario SNC

2da causa de enf focal SNC en 2da causa de enf focal SNC en HIVHIV

Prevalencia estaría estable a Prevalencia estaría estable a pesar del HAART. pesar del HAART.

En SIDA avanzado →CD4 <50 c/microLEn SIDA avanzado →CD4 <50 c/microL En general: En general:

– no Hodgkinno Hodgkin – B B – alto gradoalto grado– agresivosagresivos

Poco común afección extra SNC.Poco común afección extra SNC.

Linfoma 1ario SNCLinfoma 1ario SNC

Etiopatogenia.Etiopatogenia.EBV y Linfoma 1ario. SNC.EBV y Linfoma 1ario. SNC.

En pacientes con SIDA ,el En pacientes con SIDA ,el genoma genoma del Virus Epstein-Barr (EBV)del Virus Epstein-Barr (EBV) se se encuentra en las células de encuentra en las células de linfoma 1ario. De SNC linfoma 1ario. De SNC en casi el en casi el 100% de los casos.100% de los casos.

Etiopatogenia.Etiopatogenia.EBV y Linfoma 1ario. SNC.EBV y Linfoma 1ario. SNC.

Factores por los cuales la infección con Factores por los cuales la infección con EBV puede llevar a Linfoma en SIDA:EBV puede llevar a Linfoma en SIDA:– Capacidad del EBV de transformar células BCapacidad del EBV de transformar células B – Mutaciones induciodas por el EBV en genes Mutaciones induciodas por el EBV en genes

supresores de tumores , como el p53. supresores de tumores , como el p53. – Depleción de células T CD 8 específicas Depleción de células T CD 8 específicas

para el EBV por el HIVpara el EBV por el HIV – Disregulación inmune y expansión no Disregulación inmune y expansión no

controlada de células B en las etapas controlada de células B en las etapas tardías del SIDA. tardías del SIDA.

Clínica.Clínica.

SYS de presentaciónSYS de presentación– altered mentalaltered mental status (e.g., confusion, status (e.g., confusion,

memory loss, lethargy) 48%–60%memory loss, lethargy) 48%–60%– hemiparesis, dysphasia, or sensory hemiparesis, dysphasia, or sensory

findings, 31%–78%;findings, 31%–78%;– seizures, 15%–41%; seizures, 15%–41%; – cranial nerve findings, 10%–18%;cranial nerve findings, 10%–18%;– headache, 5%–45% headache, 5%–45%

+ síntomas B+ síntomas B (fiebre, sudor nocturno, (fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso)pérdida de peso)

LCRLCR

F – Q LCR INESPECÍFICO: F – Q LCR INESPECÍFICO: – AUM PROT AUM PROT – LEVE PLEOC MONON,LEVE PLEOC MONON,

Citológico LCR: Citológico LCR: – Diagnostico en 10%–30% de linfoma Diagnostico en 10%–30% de linfoma no no

Hodgkin’s en pac HIV -. Hodgkin’s en pac HIV -. – < S en pac HIV +.< S en pac HIV +.

PCR LCR para EBVPCR LCR para EBV– en gral se acepta S > 80% (50 -100%)en gral se acepta S > 80% (50 -100%)– E 94% - 100% E 94% - 100% – Estudio standar en pac. Con les focales Estudio standar en pac. Con les focales

que refuerzan en SNC.que refuerzan en SNC.

ImágenesImágenes

Lesiones en gral. SUPRATENTORIALES Y Lesiones en gral. SUPRATENTORIALES Y MULTICENTRICAS , MULTICENTRICAS , PERO 33- 50% PERO 33- 50% lesiones únicas.lesiones únicas.

TC o RMI: TC o RMI: – lesion (es) en gral. Son hipodensas en TC – lesion (es) en gral. Son hipodensas en TC –

hipoI T1 hiperI T2 hipoI T1 hiperI T2 – pero que pueden ser isoD hiperD en TC pero que pueden ser isoD hiperD en TC

y isoI hipoI en RMI T2 (característico)y isoI hipoI en RMI T2 (característico) Realce con cte. Homogéneo o en anillo.Realce con cte. Homogéneo o en anillo. Edema y efecto de masa.Edema y efecto de masa.

ImágenesImágenes

En cbro., cblo., GB, T del E.En cbro., cblo., GB, T del E. Localizaciones características: Localizaciones características:

– adyacentes a espacios con adyacentes a espacios con LCR periventricularer o LCR periventricularer o meningeasmeningeas

– Cuerpo calloso Pueden cruzar Cuerpo calloso Pueden cruzar a traves del CCa traves del CC

– Diseminación Diseminación subependimaria. subependimaria.

REALCE HOMOGENEO

DISEMIN XVIRCHOW ROBBINS

LESION ISODENSA

ATRAV CC

TTO.TTO.

Pre-HAART superviviencia Pre-HAART superviviencia media sin tto 1–2.5 mesesmedia sin tto 1–2.5 meses

Como >m es multifocal Como >m es multifocal generalm no se puede generalm no se puede resecar completamente resecar completamente por cirugía.por cirugía.

TTO.TTO.

Terapia radianteTerapia radiante– En un 50%–75% de los casos, En un 50%–75% de los casos,

radioterapia (cranial whole-brain radioterapia (cranial whole-brain radiation)radiation) reduce el tamaño del tumor y reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas , pero con una mejora los síntomas , pero con una mejoría media en la supervivencia de mejoría media en la supervivencia de solo 1 a 3 meses.solo 1 a 3 meses.

– debido a la gran Intensidad trae secuelas debido a la gran Intensidad trae secuelas importantes.importantes.

Actualmente protocolos que Actualmente protocolos que combinan quimio con Radioterapia combinan quimio con Radioterapia mejor respuesta.mejor respuesta.– Quimio : Metotrexate (+ leucovorina) Quimio : Metotrexate (+ leucovorina)

sistémica o intratecal ,sola o sistémica o intratecal ,sola o acompañada.acompañada.

HAART ?HAART ?

¿TOXO O ¿TOXO O LINFOMA?LINFOMA?

Linfoma (+ que toxoplasmosis):Linfoma (+ que toxoplasmosis):– Lesión solitaria Lesión solitaria – PeriventricularPeriventricular– Diseminación subependimaria.Diseminación subependimaria.– Realce homogéneo.Realce homogéneo.

PERO…La clínica, EF, lab o imágenes PERO…La clínica, EF, lab o imágenes →→ NO tienen especificidad suficiente para NO tienen especificidad suficiente para dif LPSNC de TOXO.dif LPSNC de TOXO.

Agrega confusión Agrega confusión → → a veces coincide a veces coincide mas de un proceso.mas de un proceso.

LEUCOENCEFALOPATILEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL A MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)PROGRESIVA (LMP)

LMPLMP

LMP LMP → → DMZ SNC (x Virus JC)DMZ SNC (x Virus JC) Prevalencia en SIDA 0,9 – 1,8%Prevalencia en SIDA 0,9 – 1,8% No habría disminuido demasiado No habría disminuido demasiado

con HAART.con HAART.

LMP LMP Patogenia.Patogenia.

Causada x Virus JCCausada x Virus JC– Papovavirus que contiene ADNPapovavirus que contiene ADN– Se adquiere de manera asintomática en Se adquiere de manera asintomática en

la niñez o adolescencia la niñez o adolescencia – Infecta hasta al 90 % de la población Infecta hasta al 90 % de la población

gral.gral.– Infección aguda asintomática.Infección aguda asintomática.– LMP única enfermedad a la que se lo LMP única enfermedad a la que se lo

asocia.asocia.– Permanece latente en tejido linfoide y Permanece latente en tejido linfoide y

riñón y puede reactivarse durante riñón y puede reactivarse durante períodos de inmunosupresión. períodos de inmunosupresión.

Ataque a oligodendrocitos Ataque a oligodendrocitos – Inclusiones virales en la Inclusiones virales en la

oligodendroglía.oligodendroglía. DMZ multifocal DMZ multifocal Manifestación tardía del SIDA Manifestación tardía del SIDA

(CD4(CD4 35–104 c/microL) 35–104 c/microL) – PERO En unPERO En un 7%–25% de los pac. 7%–25% de los pac.

CD4 >200 c/microLCD4 >200 c/microL

LMP LMP Patogenia.Patogenia.

LMP LMP ClínicaClínica

LO + CARACTERÍSTICO DÉFICIT LO + CARACTERÍSTICO DÉFICIT COGNITIVO + SIGNOS DE FOCO.COGNITIVO + SIGNOS DE FOCO.

Inicio SUBAGUDO, progresión Inicio SUBAGUDO, progresión LENTA.LENTA.

SYS dependen de localización SYS dependen de localización – cognitive deficits, cognitive deficits, – speechspeech deficits, deficits, – hemiparesis, hemiparesis, – difficulty with gait, difficulty with gait, – incoordination of limbs incoordination of limbs

LMP LMP ClínicaClínica

Alteraciones visuales 30%–50% Alteraciones visuales 30%–50% – homonymous hemianopsia, homonymous hemianopsia, – quadrantanopsia, quadrantanopsia, – or cortical blindness.or cortical blindness.

LMPLMPLCRLCR

F- Q LCR no DX, inespecíficoF- Q LCR no DX, inespecífico– Aum prot leve.Aum prot leve.– pleocitosispleocitosis mononuclear leve (<20 ce/microL)mononuclear leve (<20 ce/microL)– Proteína básica de mielina +.Proteína básica de mielina +.

PCR LCR VJC PCR LCR VJC →→ S 80% E 95% S 80% E 95%– PCR LCR VJC - PCR LCR VJC - → → no descarta.no descarta.

LMPLMPImágenesImágenes

TC hipoD / RMI hipoI T1 hiperI T2 TC hipoD / RMI hipoI T1 hiperI T2 En gral. Lesiones múltiples y bilaterales, En gral. Lesiones múltiples y bilaterales,

pero en ocasiones lesiones únicas.pero en ocasiones lesiones únicas. Localización:Localización:

– en cualquier zona de SBen cualquier zona de SB – + común en lob. frontal, parietal, occipital + común en lob. frontal, parietal, occipital – Pueden estar en fosa posterior. Pueden estar en fosa posterior. – Puede afectar SG pero solamente junto a Puede afectar SG pero solamente junto a

afectación de SB.afectación de SB. NONO efecto de masa ni realce con Gadoefecto de masa ni realce con Gado

(salvo restitución inmunológica)(salvo restitución inmunológica)

LMPLMPDiagnóstico.Diagnóstico.

Dx definitivo biopsia…Dx definitivo biopsia…– Pero se difiere la biopsia en Pero se difiere la biopsia en

pac con:pac con:SYS característicos SYS característicos Imagen compatible Imagen compatible PCR LCR JCV +.PCR LCR JCV +.

Se asume Se asume como LMPcomo LMP

LMPLMPDiagnóstico.Diagnóstico.

Dx diferencial Dx diferencial –encefalitis CMV encefalitis CMV –Demencia HIVDemencia HIV

>m PML se puede diferenciar de >m PML se puede diferenciar de toxoplasmosistoxoplasmosis y linfoma x imág + clínica y linfoma x imág + clínica + lab.+ lab.

LMPLMPTTO.TTO.

HAART TTO standard para pac. Con HAART TTO standard para pac. Con LMP. LMP.

Mejoría de supervivencia en pac que Mejoría de supervivencia en pac que reciben HAART.reciben HAART.

Mecanismo de acción HAART → Mecanismo de acción HAART → inmunurestauración.inmunurestauración.

Tasa de Tasa de supervivenciasupervivencia a 6 meses de a 6 meses de pac que recibieron inh de proteasa el pac que recibieron inh de proteasa el doble de los que no recibieron.doble de los que no recibieron.

LMPLMPTTO.TTO.

Ocasionalmente Ocasionalmente LMP aparece en pac. Que estan LMP aparece en pac. Que estan recibiendo HAART. recibiendo HAART. Sindrome de reconstitución inmune → Sindrome de reconstitución inmune → lesiones que realzanlesiones que realzan

Pac con LMP que no mejoran Pac con LMP que no mejoran neurológicamente con HAART a neurológicamente con HAART a pesar de una buena respuesta pesar de una buena respuesta virológica e inmunológica.virológica e inmunológica.

RECONSTITUCION INMUNE RECONSTITUCION INMUNE VS. HISTORIA NATURAL DE VS. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.LA ENFERMEDAD.

LMP - LMP - Pronóstico.Pronóstico. Tradicionalm pobre, sobrevida 1 – 6 meses post Tradicionalm pobre, sobrevida 1 – 6 meses post

DX DX Pero aprox. 8% de los pac. Curso mas benigno, Pero aprox. 8% de los pac. Curso mas benigno,

con recuperación e incluso remisión.con recuperación e incluso remisión.

Lesiones por Lesiones por Citomegalovirus Citomegalovirus (CMV).(CMV).

40 – 100% de la población general → + para 40 – 100% de la población general → + para CMVCMV

CMV cbral. en SIDA → por reactivación (en gral. CMV cbral. en SIDA → por reactivación (en gral. De retinitis o enfermedad gastrointestinal). De retinitis o enfermedad gastrointestinal).

En pac con: En pac con: – bajos CD4 (<50 c/microL) bajos CD4 (<50 c/microL) – Alta CV (> 100000 copias /ml)Alta CV (> 100000 copias /ml)– MAC/MAI previoMAC/MAI previo

Subdiagnosticado: en autopsias CMV en 12%–Subdiagnosticado: en autopsias CMV en 12%–40% de cerebros. 40% de cerebros.

Dificultad DX → es común que haya otra Dificultad DX → es común que haya otra enfermedad oportunista en SNC cuando CMV es enfermedad oportunista en SNC cuando CMV es diagnosticado.diagnosticado.

CMV y HIV

CMV SNC CMV SNC -Ventriculoencefalitis.-Ventriculoencefalitis.-Encefalitis difusa -Encefalitis difusa

micronodular.micronodular.

– Clínica: inicio rápidamente progresivo o subagudo

fever drowsiness, disorientation, confusion,

apathy focal deficits seizures, headache, cranial nerve deficits gaze-directed nystagmus. The focal signs indicative of brainstem or

cerebellar involvement are present in approximately 30% of CMV encephalitis

CMV SNC CMV SNC Ventriculoencefalitis.Ventriculoencefalitis.

– LCRLCR Aum. Prot.Aum. Prot. PleocitosisPleocitosis

– Ventriculoencefalitis aislada Ventriculoencefalitis aislada →→ la pleocitosis es de la pleocitosis es de mononucleares. mononucleares.

– Si radiculomielitis Si radiculomielitis concomitante concomitante →→ predominancia de neutrofilospredominancia de neutrofilos

y/o HIPOglucorraquia y/o HIPOglucorraquia

– RMIRMI Agrandamiento ventricular Agrandamiento ventricular progresivoprogresivo

Realce periventricularRealce periventricular HiperI periventricular en T2HiperI periventricular en T2

CMV SNC CMV SNC Encefalitis difusa Encefalitis difusa micronodularmicronodular– Micronódulos multifocales difusosMicronódulos multifocales difusos– En SG En SG

cortex, cortex, basal ganglia, basal ganglia, brain stem, brain stem, cerebellum cerebellum

– Frecuentes en AP pero, Frecuentes en AP pero, significación clínica significación clínica poco clara.poco clara.

– Pueden presentarse con un sindrome Pueden presentarse con un sindrome demencial.demencial.

Diagnóstico.Diagnóstico.

IgG CMV en plasma IgG CMV en plasma → si negativo → si negativo aleja el DX (PERO NO DESCARTA)aleja el DX (PERO NO DESCARTA)

Cultivo LCR → + 10 - 25%Cultivo LCR → + 10 - 25% PCR LCR CMV PCR LCR CMV S >80% E >90%. S >80% E >90%.

CMV pp65 antigen testing is of limited utility in the diagnosis of concomitant CMV disease in HIV-infected patients in the HAART era. J Clin Virol. 2003 Oct;28(2):203-13.

The overall sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and The overall sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) were 67, 81, 16 and 98%, respectively. negative predictive value (NPV) were 67, 81, 16 and 98%, respectively.

Using a 50-cell cutoff and including only patients with CMV symptoms Using a 50-cell cutoff and including only patients with CMV symptoms and CD4<100, improved test accuracy: sensitivity, specificity, PPV, and and CD4<100, improved test accuracy: sensitivity, specificity, PPV, and NPV of 60, 91, 60, and 91%. NPV of 60, 91, 60, and 91%.

CONCLUSIONS: The CMV pp65 Ag test is useful in CONCLUSIONS: The CMV pp65 Ag test is useful in excluding concomitant CMV disease, but has limited excluding concomitant CMV disease, but has limited utility in the diagnosis of acute CMV disease. The utility in the diagnosis of acute CMV disease. The highest test utility will be in patients with a high highest test utility will be in patients with a high likelihood of CMV disease based on symptoms, and likelihood of CMV disease based on symptoms, and CD4 cell count.CD4 cell count.

CMVCMVTTOTTO

CMV SNC mal pronóstico.CMV SNC mal pronóstico. MuerteMuerte 1–7 meses.1–7 meses. Ganciclovir Ganciclovir bajas conc. LCR, pobre resp.bajas conc. LCR, pobre resp. FoscarnetFoscarnet, mejor conc LCR., mejor conc LCR. A pesar de la falta de datos se justificaría A pesar de la falta de datos se justificaría

la la terapia combinada.terapia combinada.– Estudio combinó foscarnet-ganciclovirEstudio combinó foscarnet-ganciclovir en 31 en 31

pac con CMV neurológica supervivencia media pac con CMV neurológica supervivencia media 94 días, comparado con 42 días94 días, comparado con 42 días de un de un grupo grupo control históricotratado con monoterapia.control históricotratado con monoterapia.

– Mayor toxicidad.Mayor toxicidad. HAARTHAART a todos. a todos.

OTROSOTROS

Otras infecciones que pueden provocar les. Otras infecciones que pueden provocar les. focales en HIVfocales en HIV– CryptococcusCryptococcus neoformans, neoformans, **– Mycobacterium tuberculosis.Mycobacterium tuberculosis.** – Histoplasma capsulatum, Histoplasma capsulatum, **

– ChagasChagas– Nocardia species, Nocardia species, Nocardia Nocardia infection often infection often

presentspresents with multiple brain abscesses.with multiple brain abscesses.– varicella-zoster virus, varicella-zoster virus, – Aspergillus species, Aspergillus species, – Listeria monocytogenes,Listeria monocytogenes,– Treponema pallidum, Treponema pallidum,

**are more commonly causes of meningitis, but theyare more commonly causes of meningitis, but theymay present as a focal process. may present as a focal process.

Criptococo neoformansCriptococo neoformans

< 50 CD4.< 50 CD4. En gral. Meningitis – En gral. Meningitis –

meningoencefalitis.meningoencefalitis. AGemia – AGrraquia – Cultivos AGemia – AGrraquia – Cultivos

sangre / LCR.sangre / LCR.

Puede afectar el parénquima Puede afectar el parénquima cerebral en forma de: cerebral en forma de: – Criptococomas, Criptococomas, – Pseudoquistes gelatinososPseudoquistes gelatinosos

Criptococomas, Criptococomas, (cryptococcomas, miliary (cryptococcomas, miliary nodules)nodules)

lesiones parenquimatosas solidas que lesiones parenquimatosas solidas que realzanrealzan

colección de colección de – microorganismosmicroorganismos– Células inflamatoriasCélulas inflamatorias– Material mucoideMaterial mucoide

““chronic granulomatous reaction chronic granulomatous reaction composed of macrophages, composed of macrophages, lymphocytes, and foreign body lymphocytes, and foreign body giant cells.”giant cells.”

CRIPTOCOCOMA The contrast-enhanced CT scan demonstrates bilateral thalamic ring-enhancing lesions (curved arrow) with a surrounding rim of low attenuation demonstrating edema (open arrow). This finding is consistent with Cryptococcus infection. Compression of the third ventricle (solid arrow) is also present.

– Pseudoquistes gelatinososPseudoquistes gelatinosos Nódulos en parenquima cerebral que Nódulos en parenquima cerebral que

involucran espacios perivasculares (G involucran espacios perivasculares (G Basales) Basales)

extension of the meningeal infection along perivascular spaces giving rise to small cysts, termed gelatinous pseudocysts, in the Virchow-Robin spaces and adjacent brain .

– Pseudoquistes gelatinososPseudoquistes gelatinosos Robin space would be considered a

dilated perivascular space of >3 mm diameter filled with bright mucoid or mucinous material and microscopically infected with the fungal organism.

A gelatinous pseudocyst would be considered a “soap bubble cyst-like” parenchymal lesion secondary to confluent smaller cyst-like lesions containing the budding yeast.

SeudoquistesSeudoquistesGelatinosos.Gelatinosos.

Gelatinous pseudocysts in the head of the caudate and putamen.

mucoid material withinVirchow–Robin spaces.

No inflammation reaction and only limited gliosis in the surrounding nervous tissue

Seudoquistes Gelatinosos.Seudoquistes Gelatinosos.

a: a large gelatinous pseudocyst in the right basal ganglia region. The lesion has internal areas of intermediate signal presumed to be secondary to the presence of mucin b: gelatinous pseudocysts in the inferior aspect of the right basal ganglia (large arrow) and in the midbrain (small arrows). c: A cystic lesion consistent with a cryptococcal gelatinous pseudocyst is present in the right dentate nuclei (large arrow). Dilated Virchow-Robin space versus small gelatinous pseudocyst is present in the contralateral dentate nuclei (small arrow).

Lesiones Focales TBC Lesiones Focales TBC en HIVen HIV Por infección primaria o por Por infección primaria o por

reactivación de lesión latente.reactivación de lesión latente.

– TuberculomasTuberculomas– Abscesos cbrales tuberculososAbscesos cbrales tuberculosos

Independiente de CD4Independiente de CD4– Pero si CD4 < 200 más enfermedad Pero si CD4 < 200 más enfermedad

extrapulmonar o diseminada.extrapulmonar o diseminada.

Lesiones Focales TBC en Lesiones Focales TBC en HIVHIV Tuberculomas Tuberculomas

– Granulomas ->centro con necrosis caseosa, Granulomas ->centro con necrosis caseosa, cápsula.cápsula.

– Unicos o múltiples.Unicos o múltiples.– Edema perilesional.Edema perilesional.– Evidencia de TBC en otros niveles o TBC previa Evidencia de TBC en otros niveles o TBC previa

en < del 50% de los casos.en < del 50% de los casos.– TC o RMI no patognomónicas , puede haber TC o RMI no patognomónicas , puede haber

calcific central (signo de la diana), captación de calcific central (signo de la diana), captación de cte nodular, en anillo o mixta.cte nodular, en anillo o mixta.

– Cuadro clínico subagudo o crónico (SEM – Cuadro clínico subagudo o crónico (SEM – MESES).MESES).

Lesiones Focales TBC en Lesiones Focales TBC en HIVHIV Abscesos cbrales tuberculosos (+ frec en Abscesos cbrales tuberculosos (+ frec en

HIV)HIV)– Se originan al licuarse el caseum de un Se originan al licuarse el caseum de un

tuberculoma.tuberculoma.– Efecto de masa y edema.Efecto de masa y edema.– Pared no granulomatosa, similar absceso piógeno.Pared no granulomatosa, similar absceso piógeno.– Presentación aguda: fiebre, cefalea, foco.Presentación aguda: fiebre, cefalea, foco.– >m supratentorial.>m supratentorial.– Patrón no específico por imágenes: similar a Patrón no específico por imágenes: similar a

absceso piógeno, toxoplasmosis, linfoma 1ario de absceso piógeno, toxoplasmosis, linfoma 1ario de cbro.cbro.

DX Lesiones Focales TBC DX Lesiones Focales TBC en HIVen HIV

LCR : LCR : – pleocitosis linfocítica pleocitosis linfocítica – hipoglucorraquiahipoglucorraquia– aum protaum prot– aum ADA (< 9 U/L excluiría dx?)aum ADA (< 9 U/L excluiría dx?)– PCR LCR TBC S muy variable (micheli :no PCR LCR TBC S muy variable (micheli :no

útil)útil) BAAR LCRBAAR LCR

– 1 muestra 37%+1 muestra 37%+– 4 muestras seriadas 87%+4 muestras seriadas 87%+

CultivosCultivos Anergia cutánea frecuenteAnergia cutánea frecuente

Multiple tuberculous abscesses.

CHAGASCHAGAS

Causada x Trypanosoma cruziCausada x Trypanosoma cruzi– Infección aguda Infección aguda → → parasitemia a parasitemia a

niveles altos.niveles altos.

↓↓ MesesMeses– Infección crónica Infección crónica → → parasitemia parasitemia

intermitente a niveles bajos.intermitente a niveles bajos.–

CHAGAS - LESIONES FOCALES CHAGAS - LESIONES FOCALES SNCSNC

Generalidades.Generalidades.

Reactivación Chagas en SIDA Reactivación Chagas en SIDA (<200 CD4)(<200 CD4)– meningoencefalitis difusa , meningoencefalitis difusa ,

multifocal, severa multifocal, severa – chagomaschagomas

ClínicaClínica– Síntomas focales inicio subagudo.Síntomas focales inicio subagudo.

Generalidades.Generalidades.

No patrones típicos x No patrones típicos x imágenes.imágenes. – Lesiones únicas o múltiples. Lesiones únicas o múltiples. – Suprat o Infratentoriales.Suprat o Infratentoriales.– Necrosis – hemorragia – edema.Necrosis – hemorragia – edema.– Realce con Gadolinio.Realce con Gadolinio.

DX DIF. CON TOXO

principalmente

Imágenes.Imágenes.

CHAGAS

DX definitivo → por biopsia cerebral o identificación del parásito o sus productos en tejido o sangre.

Estudios con PCR → promisorios. Tests Directos en Sangre → útiles en la

reactivación. Tests Directos en LCR.

– Centrifugado previo aumenta S (en sangre y LCR).

Tests indirectos (xenodiagnóstico – hemocultivos) > S pero tardan 2-8 semanas en hacerse +

Serología IgG en crónicos – Para decir que es + se requieren 2 técnicas

distintas +. ( indirect hemagglutination, direct agglutination, complement fixation, indirect immunofluorescence, and ELISA)

– Serología – no descarta.

1ro. Serología.1ro. Serología. 2do. Métodos directos (sangre – LCR - 2do. Métodos directos (sangre – LCR -

biopsia).biopsia).– Si gota gruesa + → PLSi gota gruesa + → PL– Confirma DX PL tripomastigote en LCRConfirma DX PL tripomastigote en LCR O O

Biopsia.Biopsia.

1ra. Línea Benznidazol, – 5–8 mg/kg/día x 30 – 60 días. – EA peripheral neuropathy, rash, and granulocytopenia.

2da. Línea Nifurtimox, – 10 mg/kg/día– EA anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain and

weight loss, restlessness, seizures, and peripheral neuropathy.

DATOS LIMITADOS SOBRE EFICACIA EN HIV + CHAGAS

Asociar inicio HAART.Asociar inicio HAART.

Mal pronóstico en gral aunque pueden resp al tto.Mal pronóstico en gral aunque pueden resp al tto.

TTO.TTO.

GUIA AAN 98

BIOPSIA CEREBRALBIOPSIA CEREBRAL

SIGUE SIENDO EL GOLD STANDARD SIGUE SIENDO EL GOLD STANDARD PARA HIV + LESIONES FOCALES.PARA HIV + LESIONES FOCALES.

TECNICA + COMÚN BIOPSIA TECNICA + COMÚN BIOPSIA ESTEREOTÁXICA GUIADA X TC O RMI.ESTEREOTÁXICA GUIADA X TC O RMI.

DX DEFINITIVO EN > 90 % DE LOS DX DEFINITIVO EN > 90 % DE LOS CASOS.CASOS.

18 % DE LAS BIOPSIAS →DX DE 18 % DE LAS BIOPSIAS →DX DE LESIÓN DISTINTA DE TOXO LINF. LESIÓN DISTINTA DE TOXO LINF. 1ARIO O LMP .1ARIO O LMP .

6 % DE LAS BIOPSIAS → MAS DE 1 6 % DE LAS BIOPSIAS → MAS DE 1 DIAGNÓSTICO DE LA MUESTRA DE DIAGNÓSTICO DE LA MUESTRA DE UNA SOLA LESIÓN. UNA SOLA LESIÓN.

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