HIPERTENSÃO PORTAL. Anatomia Anatomia e Fisiologia

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

AnatomiaAnatomia

Anatomia e FisiologiaAnatomia e Fisiologia

FSH: 1500 ml/min – 25% DCFSH: 1500 ml/min – 25% DCVeia porta: 2/3 do FHTVeia porta: 2/3 do FHTFluxo venoso – regulação indiretaFluxo venoso – regulação indiretaFluxo arterial - regulação diretaFluxo arterial - regulação direta

HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO PORTAPORTA

Aumento do gradiente de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior superior a 6 mm Hg

≠ de pressão superior a 6 mm de Hg

Fisiopatologia

Pressão = Fluxo x ResistênciaEtiologia de mais de 90% dos casosResistência = 8nL

n =viscosidadeL = comprimento= 3,14r = raio

Diâmetro do vaso é o fator mais importante na hipertensão porta

HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO PORTAPORTA

Hipertensão porta

Circulação colateral Vasodilatação esplâncnica

resistência Fluxo porta

Hipertensão porta

ColateraisColaterais

CLASSIFICAÇÃO

PRÉ - HEPÁTICAPRÉ - HEPÁTICAEixo Eixo esplenoportalesplenoportal

↑ ↑ Fluxo portalFluxo portal MistaMista

TromboseTromboseCompressão Compressão extrinsecaextrinsecaHipoplasia Hipoplasia congênitacongênita

Fístula Fístula arteriovenosaarteriovenosaEsplenomegalia Esplenomegalia tropicaltropicalMastocitoseMastocitose

Linfoma não Linfoma não HodkingHodkingLeucemiaLeucemiaEnfermidade Enfermidade mieloproliferativamieloproliferativa

HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTA

HEPÁTICAHEPÁTICAPré-sinusoidalPré-sinusoidal SinusoidalSinusoidal Pós-sinusoidalPós-sinusoidalEsquistossomoseEsquistossomoseCirrose biliar Cirrose biliar primáriaprimáriaHepatite crônicaHepatite crônicaFibrose hepátia Fibrose hepátia congênitacongênitaH.P. idiopáticaH.P. idiopáticaGranulomasGranulomasToxinas – arsênico Toxinas – arsênico cobrecobre

Cirrose alcoólicaCirrose alcoólicaHepatite alcoólicaHepatite alcoólicaIntoxicação por Intoxicação por vitamina Avitamina A

Enfermidade veno –Enfermidade veno –oclusivaoclusivaEsclerose de veia Esclerose de veia centro lobular centro lobular (alcool)(alcool)

CLASSIFICAÇÃO

PÓS HEPÁTICASPÓS HEPÁTICASCardíacasCardíacas V. hepáticasV. hepáticas V. Cava inferiorV. Cava inferior

Pericardite Pericardite constrictivaconstrictivaI. C. direitaI. C. direitaEstenose mitralEstenose mitralInsuficiência Insuficiência tricuspídetricuspíde

Sindrome de Budd Sindrome de Budd - Chiari- Chiari

TromboseTromboseMembranasMembranas

CLASSIFICAÇÃO

Hipertensão PortaHipertensão Porta

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Hipertensão PortaHipertensão PortaQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

- perda ponderal, mal-estar, fraqueza- perda ponderal, mal-estar, fraqueza - alcoolismo, hepatite, doença biliar complicada, - alcoolismo, hepatite, doença biliar complicada, - telangiectasias, ginecomastia, icterícia, ascite, - telangiectasias, ginecomastia, icterícia, ascite,

bordo hepático firme e irregular, veias dilatadas bordo hepático firme e irregular, veias dilatadas na parede abdominal, estado mental diminuído, na parede abdominal, estado mental diminuído, asterixe....asterixe....

- HDA por varizes – Complicação ameaçadora- HDA por varizes – Complicação ameaçadora

TESTES LABORATORIAISTESTES LABORATORIAIS - anemia, leucopenia e trombocitopenia- anemia, leucopenia e trombocitopenia - TAP prolongado- TAP prolongado - hipoalbuminemia, - hipoalbuminemia, ALT e AST, Fosfatase ALT e AST, Fosfatase

alcalina e gamaGT, bilirrubinas, hipoNa, alcalina e gamaGT, bilirrubinas, hipoNa, hipoK, alcalose metabólicahipoK, alcalose metabólica

- sorologias para hepatite B e C- sorologias para hepatite B e C - Alfa- fetoproteína - Alfa- fetoproteína

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PHUG1 PONTO1 PONTO 2 PONTOS2 PONTOS 3 PONTOS3 PONTOS

ASCITEASCITE AusenteAusente Leve/Leve/moderadamoderada

IntensaIntensa

ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA AusenteAusente Graus I e IIGraus I e II Graus III e Graus III e IVIV

ALBUMINAALBUMINA > 3,5 g/l> 3,5 g/l 3 a 3,5 g/l3 a 3,5 g/l < 3 g/l< 3 g/l

BILIRRUBINASBILIRRUBINAS < 2 g/l< 2 g/l 2 a 3 g/l2 a 3 g/l > 3 g/l> 3 g/l

TAP seg>controleTAP seg>controle < 4 seg< 4 seg 4 a 6 seg4 a 6 seg > 6 seg> 6 seg

CHILD A – 5 a 6 CHILD B – 7 a 9 CHILD C – 10 a 15

AVALIAÇÃO HEMODINÂMICAAVALIAÇÃO HEMODINÂMICA - - Métodos não – invasivosMétodos não – invasivos USG com DopplerUSG com Doppler AngiografiaAngiografia TCTC RNMRNM EDAEDA

AVALIAÇÃO HEMODINÂMICAAVALIAÇÃO HEMODINÂMICA - - Métodos invasivosMétodos invasivos Cateterismo tronco celíacoCateterismo tronco celíaco EsplenoportografiaEsplenoportografia Cateterismo veia umbelicalCateterismo veia umbelical Portografia trans-hepáticaPortografia trans-hepática Cateterismo transjugularCateterismo transjugular

Hipertensão PortalHipertensão Portal

ASCITEASCITE

ASCITE: Grau 1: detectada apenas por ecografia

Grau 2: abdome de batráquio (dilatação dos flancos, com o doente em decúbito dorsal) e sinal da macicez

variável, ao exame físico

Grau 3: diretamente visível, confirmada pelo sinal da onda ascítica

TeoriasTeoriasOverflowOverflow = = “superabundância” (retenção renal inadequada)“superabundância” (retenção renal inadequada)

Doença hepática Doença hepática retenção primária de água e sódio retenção primária de água e sódio expansão do volume expansão do volume vascular vascular ascite ascite

UnderfillingUnderfilling = = “enchimento incompleto” (diminuição do volume“enchimento incompleto” (diminuição do volumecirculante efectivo)circulante efectivo)HT Portal HT Portal saída de fluidos para o peritoneo saída de fluidos para o peritoneo ascite ascite diminuição do volume diminuição do volume

intravascular intravascular retenção secundária (compensatória) de água e sódio retenção secundária (compensatória) de água e sódio

Vasodilatação arterial perifériaVasodilatação arterial periféria dilatação vascular pelo óxido nítrico dilatação vascular pelo óxido nítrico diminuição do volume plasmático diminuição do volume plasmático retenção retenção

de água e sódio de água e sódio ascite ascite

ASCITEASCITEPatogênesePatogênese

1.1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal)Portal)

2.2. Diminuição da pressão osmótica coloidal Diminuição da pressão osmótica coloidal

3.3. Saída de fluidos para a cavidade peritonealSaída de fluidos para a cavidade peritoneal

4.4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneaisAumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

NecroseNecrose

RegeneraçãoRegeneração

Fibrose (cicatrização)Fibrose (cicatrização)

Nódulos rodeados por septosNódulos rodeados por septos

Distorção arquitectura vascularDistorção arquitectura vascular

Obstrução venosaObstrução venosa

Libertação Óxido NítricoLibertação Óxido Nítrico

VasodilataçãoVasodilatação

Estado fisiológico compatível Estado fisiológico compatível com depleção volume com depleção volume intravascular apesar intravascular apesar

expansão expansão volume totalvolume total

Ascite

Hipoalbuminemia

Obstrução do efluxo hepáticoObstrução do efluxo hepático

Pressão Pós-sinusoidalPressão Pós-sinusoidal

Dilatação e Dilatação e Pressão sinusoidal Pressão sinusoidal

Necrose do hepatócito

Dano hepático progressivo

↑ filtração nos sinusoides

↑↑ formação de linfa

Ascite

Extensão do atingimento venoso

Grau de dano hepático

Vasculite

↑ Permeabilidade capilar

Perda de albumina para espaço extracelular

↓ Gradiente oncótico entre os vasos e liquido extracelular

Ascite

Aumento peso

↑ Passagem de líquido para espaço extracelular

Deposição de fibrina nos vasos

Congestao venosa

Icterícia

Secreção anormal de bilirrubina

Paracentese abdominalParacentese abdominal

ImaginologiaImaginologia

– Radiografia abdominal simplesRadiografia abdominal simples– Ecografia abdominalEcografia abdominal– TACTAC

LaparoscopiaLaparoscopia

Meios complementares de diagnósticoMeios complementares de diagnóstico

Líquido ascítico:Líquido ascítico:

– Aspecto macroscópicoAspecto macroscópico

– Conteúdo proteicoConteúdo proteico

– Contagem total e diferencial de célulasContagem total e diferencial de células

– Coloração Gram e para bacilos álcool-ácido Coloração Gram e para bacilos álcool-ácido resistentesresistentes

– CulturaCultura

– Exame citológicoExame citológico

Aspecto macroscópicoAspecto macroscópico

– Cor de palha, tinto de bile, transparente Cor de palha, tinto de bile, transparente ► ► CCirroseirrose

– Turvo Turvo ► ► IInfecçãonfecção

– Sanguinolento Sanguinolento ► ► Paracentese traumáticaParacentese traumática ► ► Ascite malignaAscite maligna

– Leitoso Leitoso ►► Ascite quilosaAscite quilosa

– Castanho Castanho ► ► Perfuração de úlcera duodenalPerfuração de úlcera duodenal ►► Ruptura da vesícula biliarRuptura da vesícula biliar

Conteúdo proteico:Conteúdo proteico:

Albumina:Albumina:SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)Correlação direta com a pressão portal Correlação direta com a pressão portal

– Alto gradienteAlto gradiente ►► valor igual ou superior a 1,1g/dL valor igual ou superior a 1,1g/dL ►► Hipertensão PortalHipertensão Portal

– Baixo gradienteBaixo gradiente ►► valor inferior a 1,1g/dL valor inferior a 1,1g/dL ►► Sem Hipertensão PortalSem Hipertensão Portal

Alto gradiente (≥1,1g/dL)Alto gradiente (≥1,1g/dL) Baixo gradiente Baixo gradiente (<1,1g/dL)(<1,1g/dL)

Cirrose Cirrose Carcinomatose peritonealCarcinomatose peritoneal

Hepatite alcoólicaHepatite alcoólica Peritonite tuberculosaPeritonite tuberculosa

Ascite cardíacaAscite cardíaca Ascite pancreáticaAscite pancreáticaMetástases hepáticasMetástases hepáticas Ascite biliar Ascite biliar

Falência hepática Falência hepática fulminante fulminante Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico

Síndrome de Budd-ChiariSíndrome de Budd-Chiari Fuga linfática pós-Fuga linfática pós-operatóriaoperatória

Trombose da veia portaTrombose da veia porta Serose em doenças do Serose em doenças do tecido conjuntivotecido conjuntivo

Mixedema Mixedema

TratamentoTratamento

A ascite não é apenas um problema cosmético!A ascite não é apenas um problema cosmético!

Sobrevivência média de 2 anos desde o Sobrevivência média de 2 anos desde o estabecimento da asciteestabecimento da ascite

A sobrevivência depende pricipalmente A sobrevivência depende pricipalmente da função hepáticada função hepática

Peritonite bacteriana espontânea em Peritonite bacteriana espontânea em ~ ~ 25%25%

O baixo débito urinário de NaO baixo débito urinário de Na++ correlaciona-se com alta mortalidadecorrelaciona-se com alta mortalidade

TratamentoTratamento

DiuréticosDiuréticos

Paracentese + albuminaParacentese + albumina

Shunt de LeVeen (shunt Shunt de LeVeen (shunt peritoneo-jugular)peritoneo-jugular)

TIPS (shunt portossistemico TIPS (shunt portossistemico intra-hepático transjugular)intra-hepático transjugular)

Shunt portocavaShunt portocava

Transplante hepáticoTransplante hepático

SANGRAMENTOSANGRAMENTO

Hipertensão Porta -Hipertensão Porta - SANGRAMENTOSANGRAMENTO

90% causados pela HP90% causados pela HP10% por Mallory-Weiss, úlceras 10% por Mallory-Weiss, úlceras gástricas/duodenaisgástricas/duodenaisVarizes esofagianas 80%Varizes esofagianas 80%Varizes gástricas 20% (trombose de veia Varizes gástricas 20% (trombose de veia esplênica)esplênica)EDAEDA

Variáreis preditivas de sangramento:Variáreis preditivas de sangramento: Classificação de Child-pughClassificação de Child-pugh Tamanho das varizesTamanho das varizes Adelgaçamento da paredeAdelgaçamento da parede

TRATAMENTOTRATAMENTO

TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

ClínicaClínicaEndoscópicaEndoscópicaRadiológica (Intervencionista)Radiológica (Intervencionista)CirúrgicaCirúrgica

Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICOEfetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO

Abordagem ClínicaAbordagem ClínicaFarmacoterapiaFarmacoterapia– VasopressinaVasopressina– OctreotideOctreotide– NitratosNitratos– ββ-bloqueadores -bloqueadores

Sangramento (63 x 42%)Sangramento (63 x 42%)Mortalidade (27 x 20%)Mortalidade (27 x 20%)

– DiuréticosDiuréticos– ARA II, IECAARA II, IECA

BALÃO DE SENGSTAKEN - BLAKEMORE

HIPERTENSÃO PORTAHIPERTENSÃO PORTATamponamento

Abordagem endoscópicaAbordagem endoscópicaCrafoord & Frenckner, 1939Crafoord & Frenckner, 1939Johnston & Rodgers, 1973Johnston & Rodgers, 1973

Varizes esofageanasVarizes esofageanas– DiagnósticoDiagnóstico– Ligadura (superior?)Ligadura (superior?)– EscleroterapiaEscleroterapia

Varizes gástricasVarizes gástricas– DiagnósticoDiagnóstico– Tratamento??Tratamento??

Ligadura elásticaLigadura elástica

ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA

Abordagem radiológica Abordagem radiológica intervencionistaintervencionista

TIPSTIPSAlternativaAlternativa

não-cirúrgicanão-cirúrgica8-10 mm8-10 mmGradiente portaGradiente porta

< 12 mmHg = sucesso< 12 mmHg = sucessoColapinto, 1983Colapinto, 1983

TRATAMENTO CIRURGICO

Cirurgias de desconexão

Cirurgias de derivação

Abordagem CirúrgicaAbordagem CirúrgicaNickolai Eck, 1877Nickolai Eck, 1877– Shunt porto-cava em 8 cãesShunt porto-cava em 8 cãesMonsieur Vidal, 1903Monsieur Vidal, 1903– Primeiro shunt porto-cava no ser humanoPrimeiro shunt porto-cava no ser humanoWhipple, 1945Whipple, 1945– 10 shunts sucessivos10 shunts sucessivosWarren, 1967Warren, 1967– Shunt esplenorrenal distalShunt esplenorrenal distalStarzl, 1967Starzl, 1967– Primeiro transplante hepático bem sucedidoPrimeiro transplante hepático bem sucedido

Abordagem cirúrgicaAbordagem cirúrgicaDescompressão do sistema porta para sistema Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava)de baixa pressão (cava)DesvantagensDesvantagens– EncefalopatiaEncefalopatia– Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática– Piora da ascitePiora da asciteTiposTipos– Não-seletivosNão-seletivos– SeletivosSeletivos– ParciaisParciais

Shunts não-seletivosShunts não-seletivos

Porto-cavaPorto-cava– Término-lateral (Eck)Término-lateral (Eck)– Látero-lateral (Rosenstein)Látero-lateral (Rosenstein)Interposição não calibradaInterposição não calibrada– Porto-cavaPorto-cava– Meso-cava (Bogoraz)Meso-cava (Bogoraz)– Meso-renalMeso-renalEsplenorrenal central (Linton, 1945)Esplenorrenal central (Linton, 1945)

Cirurgia de EckCirurgia de Eck

Cirurgia de RosensteinCirurgia de Rosenstein

Shunt porto-cava látero-lateralShunt porto-cava látero-lateral

Shunts seletivosShunts seletivosWarren – Teixeira, 1967Warren – Teixeira, 1967– Esplenorrenal distalEsplenorrenal distal

Inokuchi, 1968Inokuchi, 1968– Interposição venosa gástrica esquerda-cavaInterposição venosa gástrica esquerda-cava

Shunts seletivos – Warren-Shunts seletivos – Warren-TeixeiraTeixeira

Resultados na cirurgia de Resultados na cirurgia de WarrenWarren

Archives of Surgery, 2003Archives of Surgery, 2003

Shunts parciaisShunts parciais

Porto-cava calibradaPorto-cava calibrada

Sarfeh & RypinsSarfeh & Rypins

Shunts parciaisShunts parciaisMeso-cava calibradaMeso-cava calibrada

Cirurgia de desconexão ázigo-Cirurgia de desconexão ázigo-portalportal

Tanner, 1961Tanner, 1961JTCVS - Sugiura & JTCVS - Sugiura & Futagawa, 1973Futagawa, 1973– 276 pacientes (A e 276 pacientes (A e

B)B)– Mortalidade 45% Mortalidade 45% – Sangramento 2%Sangramento 2%– Sobrevida 5 anos Sobrevida 5 anos

83%83%

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