Anatomia Fisiologia Oido

5/28/2018 Anatomia Fisiologia Oido

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILEESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Anatoma y Fisiologa del odoDR. JORGE CARO LETELIER

DR. JOS SAN MARTN

1.- ANATOMIAEl odo humano se encuentra dividido en odo externo, odo medio y odo

interno. Desde el odo interno salen las conexiones nerviosas que lo relacionan con elsistema nervioso central principalmente por el nervio coclear y por el nervio vestibular.

El odo externo est formado por el pabelln auricular (PA) y el conductoauditivo externo (CAE). El PA es una estructura constituida por cartlagos cubiertos de

piel. Los cartlagos reciben diferentes nombres siendo los ms importantes, hlix,antihlix y el trago. Estn cubiertos de pericondrio, siendo el pericondrio del trago en sucara posterior uno de los elementos usados para injerto en las operaciones de

timpanoplasta. La piel que los cubre no tiene celular subcutneo de modo que lasinflamaciones de sta pueden comprometer la vascularizacin del cartlago y favorecerlas pericondritis e incluso la necrosis. El lbulo del pabelln es la nica zona que no

posee cartlago. La irrigacin est dada por ramas de la arteria temporal superficial yauricular posterior. Los vasos linfticos drenan a los ganglios auriculares anterior,

posterior e inferior. Los nervios motores que inervan los diminutos msculos querodean esta zona estn dados por el nervio facial.

El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpnica(MT). Su largo es de 25 a 30 mm. Se divide en CAE cartilaginoso, continuacin del PAy ocupa un tercio del conducto y en CAE seo, el cual ocupa los dos tercios restantes.

La piel que lo cubre es continuacin de la del PA y contiene solo en su porcin msexterna pelos y glndulas sudorparas modificadas denominadas ceruminosas y cuyafuncin es producir el cerumen. En direccin a medial esta piel se modifica pierde losfolculos pilosos y sus glndulas y termina en una piel extremadamente delgada. Lavascularizacin est dada por las arterias temporal superficial y auricular posterior,ramas de la cartida externa. La inervacin sensitiva del pabelln y CAE est dada porel auricular mayor y occipital menor, auriculotemporal, nervio facial y vago.

El odo mediose encuentra entre el odo externo y el odo interno. Es un espaciode aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadenaosicular. Esta es formada por el martillo, el yunque y el estribo. El martillo estntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de sta sin unmovimiento del martillo. La articulacin del martillo con el yunque y la de este con el


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estribo son rgidas, de modo que todo el movimiento de estimulacin de la MT setrasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval la queest cerrada por la platina del estribo. En el espacio de aire entre la ventana oval y la

platina se encuentra un ligamento anular que cierra este compartimento de aire (odomedio del odo interno).

La MT en una membrana semitransparente que separa el odo externo del odomedio. Est formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elsticas radiales ycirculares y por mucosa) y por la pars flcida (slo piel y mucosa). La pars tensa es lams amplia y prcticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flcida seencuentra en la regin superior de la MT.

El nervio Chorda tympani (cuerda del tmpano), rama del nervio facial, pasaentre el martillo y el yunque y es el responsable de llevar la inervacin del gusto a los2/3 anteriores de la lengua ipsilateral.

La cadena osicular esta fija por varios ligamentos. Adems al martillo llega eltendn del msculo tensor del tmpano y al estribo el tendn del msculo del estribo. El

primero es inervado por el V par y el segundo por el VII par.

Las principales relaciones de la caja timpnica son:

En la cara anterior, con la cartida interna y la trompa de Eustaquio En la cara superior, separada por delgada capa de hueso, con la fosa

media En la cara posterior, con la mastoides y porcin descendente del nervio

facial En la cara medial o interna, con el nervio facial, cclea y canales

semicirculares. En la cara inferior, con el golfo de la vena yugular En la cara lateral o externa, con el CAE a travs de la MT

El odo interno est formado en un espacio que deja el hueso temporal en laregin denominada hueso petroso. Al espacio se le denomina laberinto seo y a laestructura membranosa que existe en su interior se le denomina laberinto membranoso.

Entre el laberinto seo y el membranoso existe un lquido denominado perilinfa, unultrafiltrado sanguneo de composicin similar al LCR. En el interior del laberintomembranoso existe otro lquido denominado endolinfa, producido por una estructurallamada estra vascular. El sistema perilinftico desemboca en el espacio subaracnodeoa travs del acueducto coclear, mientras que la endolinfa viaja a lo largo del ductoendolinftico y se reabsorbe en un saco ciego llamado saco endolinftico, ubicado en elespacio epidural. En el odo interno existen dos rganos, el auditivo o coclear (ubicadoen la cclea o caracol) y el rgano del equilibrio o vestibular. La regin coclear esanterior y la vestibular es posterior.

El laberinto membranoso anterior (coclear) presenta la forma de un conducto

que da dos y media vueltas en relacin a una estructura central o modiolo y contiene ensu interior al rgano de Corti, que es un mecanorreceptor. Este rgano contiene a las


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clulas ciliadas (externas e internas) cuyas bases descansan sobre la membrana basilar.En el otro extremo de estas clulas se encuentran sus cilios, los que se encuentran encontacto con la membrana tectoria. Las clulas ciliadas reciben inervacin del ganglioespiral y la unin de estas terminaciones nerviosas forman el nervio coclear, el que sedirige al tronco enceflico en un conducto seo conocido como conducto auditivo

interno (CAI). Posteriormente la va auditiva asciende hacia la corteza cerebral haciendosinapsis en varios ncleos, en forma ipsi y contralateral.

El laberinto membranoso coclear se contina a posterior con dos estructurasmembranosas el utrculo y el sculo. Ellas se encuentran en un espacio del hueso

petroso que se denomina vestbulo. Hacia posterior se encuentran los laberintosmembranosos y seos conocidos como los canales semicirculares (anterior, posterior ylateral). Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrculo y en uno de susextremos tienen una dilatacin llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, seubica el neuroepitelio ciliado vestibular, cubierto por la cpula gelatinosa. El sculo, elutrculo y los canales semicirculares conforman el laberinto posterior o sistema

vestibular. Las clulas ciliadas del neuroepitelio de estas estructuras estn en ntimocontacto con las primeras neuronas de la va vestibular, neuronas bipolares que seorganizan en los nervios vestibulares inferior y superior, los que transcurren por el CAIhacia el tronco enceflico. En el tronco existen grandes ncleos vestibulares en el pisodel cuarto ventrculo, que a su vez presentan conexiones nerviosas con el cerebelo, lamdula espinal y pares craneanos oculomotores.

El cuarto elemento nervioso del CAI lo forma el nervio facial. La disposicin delos nervios en el CAI es: nervio facial (anterior y superior), nervio coclear (anterior einferior). Los nervios vestibulares estn en la regin posterior del CAI.

La platina del estribo se relaciona directamente con el vestbulo y por lo tanto sucara medial est en contacto con la perilinfa.

2.- FISIOLOGIA

El odo humano tiene la capacidad de percibir las frecuencias ubicadas entre 20y 20.000 ciclos por segundo (Hz). En ambos extremos estas capacidades son muydeficientes. Solo entre las frecuencias de 128 y 8000 Hz esta capacidad es mejor.

El PA no representa ninguna utilidad real en la especie humana, a diferencia dealgunos animales como crvidos, equinos y flidos que mueven sus orejas en 180grados lo que les permite determinar la direccin del sonido, aunque sabemos queexisten algunas claves de localizacin en base a la posicin y sombra de la cabeza y laforma de la oreja en la audicin monoaural del hombre. Adems se ha observado quealgunos hipoacsicos ponen sus manos en el pabelln logrando un muy leve aumento dela percepcin sonora.

Tambin se sabe que un individuo con ausencia de pabelln oye a grandesrasgos en forma normal.


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El CAE permite la introduccin de las ondas sonoras y representa una cmara deresonancia que es mxima a nivel de los 3.500 c/seg. Tambin se sabe que la audicinse mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y viene a alterarse slocuando la oclusin es total.

Si no existiera odo medio la onda sonora llegara directamente a estimular alvestbulo. En esa zona existe una interfase aire-lquido y por lo tanto el 99.9% de laenerga de esa onda se perdera. La razn fisiolgica del odo medio es la de ser unajustador de las diferentes impedancias de esa interfase. Para lo anterior dispone de dosmecanismos. El primero y ms importante es la diferencia superficie entre la MT y la

platina del estribo (17 veces ms grande) y el segundo es un mecanismo de palanca quese origina por un eje de rotacin de los 2 primeros huesos timpnicos. Este eje se forma

por la diferencia de longitud y los mecanismos de unin que presentan y representa unaamplificacin de 1.3 veces. Ambos mecanismos evitan la prdida de alrededor de 26dB.

La MT vibra de diferentes maneras segn sea la frecuencia de estimulacin. Laplatina del estribo funciona como un pistn.

Cuando existe ausencia de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a lasventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se

producir una movimiento de los lquidos del odo interno, impidiendo la vibracin delrgano de corti, produciendo una baja de 30 dbs.

La adecuada eficiencia de este sistema permite no perder energa de modo que alllegar a la perilinfa esta sea igual a la de la entrada del CAE.

Lo anterior podra ser muy til cuando la energa sonora de entrada es dbil,pero cuando sta es muy alta, se ponen en accin los msculos del odo medio, los queal contraerse ponen ms resistente a la cadena osicular impidiendo la perfectatransmisin y de esta manera protegen a las clulas ciliadas de una estimulacin muyfuerte y por ende peligrosa. Otros mecanismos protectores del odo interno serian:rotacin del eje de vibracin de la cadena osicular, relajacin de las articulaciones, ycantidad de aire del odo medio.

En resumen, podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida dehasta 30 dB, sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas

hasta 60 dB. Si la prdida es mayor implica en general que existe lesin en odo interno.

La adecuada funcin de la trompa de Eustaquio permite la mantencin de lapresin atmosfrica dentro del odo medio (funcin de ventilacin). De esta manera secompensa la capacidad de absorcin de gases de la mucosa del odo medio impidiendouna posible retraccin de la MT, lo que significara una disminucin de la funcinauditiva. La otra funcin de la trompa de Eustaquio es la capacidad de eliminarsecreciones e impedir la entrada de estas al odo medio. La trompa esta normalmentecerrada pero durante la deglucin y el bostezo los msculos periestafilinos (elevadoresdel paladar blando) permiten su apertura.

Como los lquidos no pueden ser comprimidos, si un movimiento de pistn anivel de la platina del estribo (ventana redonda) empuja a la perilinfa esta se desplazar,


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y la membrana de la ventana redonda se mover en sentido inverso. Esto es lo que sellama juego de ventanas y es fundamental para una adecuada audicin. Si un sonidollegara a estimular simultneamente la ventana oval y la redonda, no podra existiraudicin normal.

El movimiento de la perilinfa inicia una onda denominada viajera la que tiene sumximo desplazamiento en un punto determinado y que depende de la frecuencia delestimulo. De este modo las frecuencias agudas estimulan la cclea en la zona mscercana al estribo y las frecuencias graves en la zona ms alejada de esta. Estadistribucin se conoce como distribucin tonotpica. El punto de mayor desplazamientosignifica un movimiento de la membrana basilar que al sostiene al rgano de corti y undesplazamiento de los cilios de las clulas ciliadas. Este es el ltimo evento mecnicode la audicin siendo la clula ciliada un transductor ya que cambia un impulsomecnico en un impulso elctrico. La variedad de frecuencia sera trasmitida por unaalteracin de la fibra, ya que el periodo refractario de ella es de 1/1000. La intensidaddepende del nmero de fibras estimuladas lo que es funcin de las clulas ciliadas. Estas

se estimulan en forma aparentemente diferente. A intensidad suave lo hacen las clulasciliadas externas, a mayor intensidad las clulas externas en mayor nmero y lasinternas solo a intensidades superiores.

La primera neurona de la va auditiva est formada por las clulas del ganglioespiral de las cuales salen prolongaciones que se distribuyen en las clulas ciliadas porun lado y por el otro lado se van uniendo con otras para formar el nervio coclear. Estenervio se ubica en el CAI y penetra a nivel del ngulo pontocerebeloso en la zona bulbo

protuberancial dividindose en dos troncos. Unas van al ncleo auditivo ventral y otroal dorsal. De ellos salen otras fibras. En nmeros semejantes vuelven a dividirse en dosgrupos. Uno asciende por el mismo lado y el otro se entrecruza al lado contrario. Anivel de la corteza cerebral existen dos reas primarias auditivas ubicadas en el fondo dela cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas sonsimultneamente estimuladas aunque el estimulo solo sea en un odo. La situacin deentrecruzamiento de la va auditiva significa poca probabilidad de lesin auditiva pordao de origen central.

El funcionamiento del sistema vestibular es complejo. Los canalessemicirculares detectan los cambios de posicin en sentido angular, es decir detectan los

giros, en los tres ejes del espacio. En cambio el utrculo y el sculo, al tener sus mculas(agrupacin de clulas neuroepiteliales) en el piso en el caso del utrculo, y en la paredmedial, en el caso del sculo, detectan los cambios de posicin o aceleraciones linealeshorizontales (utrculo) o verticales (sculo). El neuroepitelio de las crestas ampulares yde las mculas se conecta a travs de una sinapsis colinrgica, con la primera neuronade la va vestibular, la que a su vez hace sinapsis con la segunda neurona a nivel bulbar,en los ncleos vestibulares. Como ya se mencion, desde ah surgen al menos 3importantes vas. La va vestbulo oculomotora, es la responsable del nistagmo, es laque coordina o influye entre los sistemas vestibular y oculomotor. Esta va conecta conel ncleo del VI par contralateral y con el ncleo del III par craneano ipsilateral. La vavestbulo cerebelosa es la responsable de informar al cerebelo sobre el acontecer

vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. La va vestbuloespinal informa al aparato locomotor sobre la situacin vestibular (equilibrio) y elabora


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respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posicin del cuerpo en elespacio.


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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILEESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa del Odo Externo

DR. JOS SAN MARTN

Recordemos primero algunos trminos de semiologa:

Otalgia: Significa dolor de odo. Puede ser originado en el odo oreferida de algn rgano vecino.

Otorrea: Significa salida de secrecin desde el conducto auditivoexterno (CAE). Puede ser provocada, por ejemplo, por una otitis mediaaguda o por una otitis externa.

Otorraquia: Corresponde a salida de lquido claro y transparente desdeel CAE. Puede ser provocado por una fstula de lquido cefaloraqudeo ode perilinfa del odo interno.

Hipoacusia: Significa disminucin de la capacidad auditiva normal.Puede ser de conduccin (transmisin) o del tipo sensorioneural.Generalmente la palabra sordera es su sinnimo. Sin embargo, para la

poblacin general la palabra sordera es sinnimo de una prdida auditiva

severa. Tinnitus. Significa ruido percibido en el odo. Sinnimo es acfeno.

Puede ser objetivo o subjetivo. Vrtigo. Es la sensacin de desplazamiento o giro de los objetos o del

propio cuerpo. Es la manifestacin de lesin del sistema vestibular.

La patologa del odo externo la podemos dividir en:

1. Infecciosa: la otitis externa es la inflamacin o infeccin del odo externo.Hay varios tipos de otitis externas:

- Bacteriana: es una infeccin de la piel del CAE. Se produceedema y eritema de la piel, a veces se pierde el lumen del CAE yentonces se produce hipoacusia. El dolor es variable enintensidad, la movilidad del pabelln auricular lo provoca oaumenta. Hay otorrea y puede haber celulitis peri auricular.

El tratamiento es aseo local, gotas ticas con antibiticos(Neomicina, Gentamicina, Polimixina B, Ciprofloxacino) y en


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casos de edema importante del conducto, corticoides tpicos(habitualmente incluidos en las gotas). Analgsicos orales segnnecesidad. Slo en casos ms severos, con celulitis periauricularagregada, se deben usar conjuntamente antibiticos orales. Es deeleccin el ciprofloxacino.

Es polimicrobiana, los agentes habituales son: EstafilococoAureus, Pseudomona Aeruginosa, Proteus Vulgaris y EscherichiaColi.

Son importantes las medidas preventivas especialmente en loscasos recurrentes: evitar el uso de cotonitos o de cualquier tipo degrataje del conducto auditivo externo y evitar la persistencia dehumedad posterior a baos en piscinas.

Es una enfermedad abordable inicialmente a nivel primario. Sin

embargo, casos severos, persistentes o recurrentes, deben serderivados al especialista.

- Bacteriana Localizada: es la infeccin localizada en un folculopiloso, generalmente por Estafilococo Aureus. Se puede generarun fornculo o absceso. Produce mucho dolor y aumento devolumen eritematoso. El tratamiento es con antibiticos tpicos(mupirocina) y orales (ej. cefadroxilo). Ocasionalmente se debedrenar.

- Necrotizante u otitis externa maligna: es una infeccin severaproducida por laPseudomona Aeuruginosaque invade y destruyelos tejidos blandos, cartlagos y huesos, generando unaosteomielitis de la base del crneo. Se presenta eninmunodeprimidos y diabticos. Al examen clnico se presentacomo otitis difusa del conducto auditivo externo (CAE), puedehaber tejido granulatorio y segn el grado de extensin del dao

puede ocurrir compromiso de los pares craneanos VII, X y XI. Eltratamiento es el debridamiento quirrgico asociado a antibiticos

sistmicos por 4 a 6 semanas. (que incluya cobertura parapseudomonas, ej. Quinolonas, aminoglicsidos). En los pacientesdiabticos puede ser mortal.

- Pericondritis: es la inflamacin de los cartlagos del pabellnauricular y del CAE producido por trauma o infeccin.Clnicamente se caracteriza por dolor y sensacin de calor. Alexaminar se ve eritema, induracin y posible fluctuacin en laszonas comprometidas. El agente ms comn es la Pseudomona

Aeruginosa. El tratamiento es con antibiticos orales. En caso de

que progrese hacia un absceso se deber drenar y debridar elcartlago no viable. Intentar obtener cultivos.


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- Otomicosis: se produce prurito y/o otalgia leve adems de otorreaespesa de color variable, blanca, negra o gris. Se puede agregaruna infeccin bacteriana que produce intenso dolor y mayor

otorrea. Al examen otoscpico se visualizan las hifas o colonias.El agente ms frecuente es el Aspergillus Niger. Tambin laCndida Albicans. El tratamiento es aseo del CAE y curaciones,gotas anti-micticas (ej. Clotrimazol) o soluciones contra hongos.Debe ser prolongado, al menos 15 das. En ocasiones debecombinarse con gotas antibiticas.

- Sndrome de Ramsay Hunt: producido por el virus herpes zoster ovirus herpes simple, clnicamente se presenta con otalgia intensa,hipocusia, sntomas vestibulares (mareos, inestabilidad o vrtigo)

y paresia/parlisis facial. Al examen se ve una erupcin vesicularcutnea de la parte distal del CAE y del pabelln. El sndromepuede ser incompleto. El tratamiento es con antivirales (ej.Aciclovir), corticoides y analgsicos.

2. Dermatitis de contacto: puede ser irritativa o alrgica. Los sntomas son prurito,dolor y ardor. Los signos son variables, pudindose ver eritema, descamacin,hiperpigmentacin de la piel. Pueden haber fisuras en la piel. Los agentes

productores son muchos: agua (el ms frecuente), champ, jabn, lacas para elpelo, perfumes, tapones para odos, aros (nquel). El tratamiento es evitar elirritante o alergeno y aplicar corticoides tpicos por pocos das al comienzo deltratamiento (ej. Betametasona en crema).

3. Tapn de Cerumen: el tapn est conformado por productos de las glndulassebceas, ceruminosas, restos de descamacin epitelial y pelos. El cerumen esuna secrecin es fisiolgica y posee funcin protectora al tener lisozimas e

inmunoglobulinas. Su produccin se estima en 2,81 mg/semana y se eliminagracias al movimiento migratorio estimado en 0,07 mm/da. Cuando se forma untapn, ste se impacta en las paredes del CAE produciendo hipoacusia ysensacin de ocupamiento. Ocasionalmente se presenta asociado a otitis

bacteriana. La extraccin del tapn puede ser con curetas especiales (cucharillade cerumen) aspiracin bajo visin microscpica, lavado de odo con jeringaespecial y agua a 37 C. La mejor manera de evitar la formacin de tapones decerumen es evitar todo tipo de instrumentalizacin y grataje del CAE.


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4. Traumtica- Trauma: hematomas del pabelln auricular. Secundario a un traumatismo

directo se acumula sangre entre el cartlago y el pericondio. Eltratamiento consiste en aspirar y drenar dicho contenido (bajocondiciones de esterilidad) y luego comprimir el pabelln para evitar la

recidiva. Si este cogulo se organiza y calcifica producir necrosis delcartlago subyacente producindose la oreja en coliflor.

-Laceraciones: si se producen en el CAE puede llevar a la estenosis. Sedebe examinar, limpiar y debridar bajo visin microscpica. Los colgajosde piel se deben aproximar e intentar cubrir el cartlago que no estcubierto con pericondrio. A veces se necesitan injertos. Usar antibiticos

profilcticos.

- Cuerpos extraos del CAE: se observan principalmente en nios. Nuncaintentar su extraccin sin los conocimientos o instrumental necesarios.Es necesario extraerlos bajo visin microscpica. Generalmente laanestesia local es suficiente, posteriormente indicar antibiticos tpicos(gotas ticas) si fuera necesario. En casos de insectos inmovilizarlos conlquidos dentro del CAE. Idealmente lidocana tpica al 2% y/o lquidoviscoso.

5. Tumoral:- Lesiones Benignas: las cicatrices queloideassecundarias a la hipertrofiade la piel y el tejido conectivo en reas traumatizadas. El lugar mscomn es el lbulo secundario al piercing. El tratamiento es la escisin yla aplicacin de corticoides de depsito. Exostosis u osteomas es elsobrecrecimiento de la porcin sea del CAE. Ms frecuentes ennadadores de aguas fras. Pueden favorecer la aparicin de tapones decerumen oclusivos. Raramente se presenta prdida auditiva significativaque requerir tratamiento quirrgico.

- Lesiones Malignas: se localizan principalmente en el pabelln auricular.Las del CAE son poco frecuentes. En etapas avanzadas no se lograreconocer el origen y corresponden a menos del 5% de todo los cnceresde piel de cabeza y cuello. El ms comn es el carcinoma de clulasescamosas y en segundo lugar el carcinoma basocelular. Las lesiones

pre-cancerosas o keratosis actnica son lesiones que ocurren en reasexpuestas al sol y pueden originar carcinomas de clulas escamosas. Eltratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Tambin laquimioterapia y radioterapia dependiendo del avance de la enfermedad.

6. Malformaciones Congnitas: ms frecuentes unilaterales y en hombres. Sufrecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. Se originan por


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alteraciones a nivel de los arcos branquiales 1 y 2. Pueden ser originadas porel trastorno de un gen, anormalidades cromosmicas o teratgenosambientales. Hay clasificaciones en la anotia o atresia aural congnita segnsi compromete el pabelln auricular, el CAE y el odo medio. Pueden sermalformaciones menores (grupo 1 con hipoplasia CAE y leve falla de

desarrollo del odo medio), malformaciones intermedias (grupo 2 con falla enel desarrollo del pabelln auricular (PA), del CAE y del odo medio en gradoimportante) y malformaciones severas (grupo 3 con severa deformacin delPA o ausencia, sin CAE , sin mastoides, sin caja timpnica y sin cadenaosicular).Se debe evaluar la audicin y solicitar TAC de odos. Es importante estudiarla asociacin con otras alteraciones genticas (renales y craneofaciales).Pueden haber anomalas asociadas: apndices pre-auriculares, anomalas delnervio facial e hipoplasia de la mandbula o el maxilar.

Pueden existir malformaciones en cuanto al tamao, forma o posicin delpabelln auricular:

Tamao:

Microtia: Se refiere a un pabelln auricular ms pequeo. Sepuede asociar a malformaciones mandibulares.

Macrotia: Pabelln auricular ms grande Anotia: Completa ausencia de pabelln auricular. Se puedeasociar a atresia del CAE.

Forma:

Oreja en asa (loop ear) Malformaciones del lbulo: Ausencia completa del lbulo, o

hendiduras totales o parciales (coloboma). Displsticas: Generalmente asociado a anormalidades

cromosmicas, anencefalia, disostosis mandibulo-facial(Sndrome Treacher-Collins) Pabelln auricular con forma lfica

Posicin

Melotia: Ubicacin cerca de la mejilla por falta de ascenso delpabelln auricular.

Implantacin baja: Etiologa multifactorial Synotia: Pabellones auriculares cercanos a la lnea media por

hipoplasia o ausencia mandibular. Se colocan en posicinhorizontal


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En el conducto auditivo externo (CAE) las malformaciones pueden ser:

Atresia: Puede ser ausencia de la porcin sea o de la porcinmembranosa. Se ven en casos de disostosis mandibulo-facial.

Duplicacin: En la existencia de un CAE accesorio.

Septado: Existe un tabique que divide el CAE.

Otro tipo de malformaciones son las fstulas y quistes preauriculares. Estasson anormalidades congnitas por falla en la fusin de los derivados de los arcosbranquiales 1 y 2. se ubican preferentemente por encima del trago y por delantedel hlix. Habitualmente son asintomticos. En ocasiones los quistes se infectanen forma recurrente. En estas ocasiones se debe considerar su extirpacinquirrgica.


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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Evaluacin Auditiva y Tipos de

HipoacusiaDR. RODRIGO IIGUEZ SASSO

DR. RODRIGO IIGUEZ CUADRA

DR. JOSE SAN MARTIN PRIETO

EVALUACIN AUDITIVA

La indicacin ms comn de evaluacin auditiva es por sospecha de hipoacusia.Existen diferentes mtodos para evaluar la audicin, y va a depender bsicamente de laedad y la colaboracin del paciente qu mtodo vamos a elegir. Los exmenes engeneral se complementan entre s, ya que investigan la funcin de la va auditiva en

forma global o de alguno de sus componentes.

Podemos cuantificar en forma aproximada la audicin en la consulta, estandoestandarizado que las percepciones corresponden a:

Voz cuchicheada: 30 decibeles (dB) Voz normal: 40-60 dB Voz alzada : 75 dB Voz gritada : 90 dBCuando queremos hacer una medicin ms objetiva se pueden efectuar diferentes

exmenes:

-Uso de Diapasones

-Audiometra

-Impedanciometra

-Emisiones otoacsticas

-Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA).


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DIAPASONES

Son aparatos metlicos que al vibrar producen un tono puro. Tienen forma dehorquilla, en un extremo se encuentra la base y en el otro las 2 ramas que vibran. Cada

diapasn produce un determinado tono, que va a depender de su tamao ya que deacuerdo a ste vibrar ms rpido o ms lento, determinando la frecuencia de sonido.Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo (hercios, Hz),siendo los ms usados los de 256 y 512 Hz. Estos instrumentos complementan en laactualidad la audiometra y sirven para determinar la localizacin del dao, ms que sumagnitud. Las pruebas ms utilizadas son la de RINNE y la de WEBER.

Para compender estas pruebas es necesario entender 4 conceptos:

1. La va area corresponde a la evaluacin de la percepcin de sonido a travs del aire(lo que ocurre normalmente) e incluye toda la va auditiva sin poder diferenciar entre losdiferentes componentes. Es como escucha la persona en la vida real.

2. La va sea corresponde a la evaluacin de la percepcin del sonido a travs de laestimulacin directa del odo interno (el sonido es transmitido por el hueso). Incluye lava auditiva desde el odo interno hasta corteza.

3. El sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va sea o por va

area (al igual que en la audiometra), as sabremos si existe alguna falla en laconduccin del sonido, al or mejor o peor por aire.

4. El fenmeno de oclusin, que consiste en que una persona que tiene los dos odosinternos indemnes y son ambos estimulados simultneamente por va sea, el odo quetiene un obstculo (que puede ir desde el conducto hasta la platina del estribo) escuchamejor porque no le interfiere el ruido ambiental.

TEST DE RINNE:

Consiste en comparar la audicin de la va area con la audicin de la va sea,en cada odo por separado.

Para realizar el examen se debe:

1.- Hacer vibrar el diapasn, golpendolo en el olcranon del examinador.

2.- Apoyar la base del diapasn en la mastoides del odo a examinar hasta que elpaciente refiera que deja de percibir el sonido.

3.- Luego, con el diapasn an vibrando, sostenindolo desde su base, se deben

aproximar las ramas el diapasn a la entrada del conducto auditivo externo, sin tocarlo.


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Si el paciente continua percibiendo el sonido, significa que escucha mejor porva area. Lo normal es or mejor por el aire, lo que se denomina Test de Rinne (+). Estoocurre cuando la audicin est normal y en la hipoacusia sensorioneural. En cambio enlas hipoacusias de conduccin el individuo oir mejor por el hueso y por lo tanto tendr

un Test de Rinne (-). Esto ocurre en los tapones de cerumen, interrupcin o fijacin dela cadena, perforaciones timpnicas, lquido en odo medio, etc.

TEST DE WEBER:

Consiste en evaluar ambas vas seas simultneamente.

Para realizar el examen se debe:

1.- Hacer vibrar el diapasn, golpendolo en el olcranon del examinador.

2.- Apoyarlo en la lnea media del crneo (ej: frente, huesos propios nasales o incisivossuperiores).

3.- Se le pregunta al paciente a qu lado escucha el sonido (a qu lado lateraliza elsonido).

Lo normal es que el sonido sea escuchado al centro de la cabeza o en los dosodos simultneamente y en forma simtrica, a lo que se denomina que el "Test deWeber no lateraliza". Esto tambin ocurrir en hipoacusias bilaterales con un mismoorigen y simtricas.

En una hipoacusia de conduccin, el Test de Weber lateralizar al PEOR odo.

En una hipoacusia sensorioneural, el Test de Weber lateralizar al MEJOR odo.

Estas pruebas son complementarias y ambas deben ser realizadas para una correctainterpretacin.

AUDIOMETRA

Es la prueba de medicin de audicin ms usada. Se trata de un examensubjetivo ya que requiere de la colaboracin del paciente, puesto que l debe decir sioye o no los tonos de prueba, y depende adems de la experiencia del examinador. Por

esta razn es difcil realizarla en menores de 3 aos o en pacientes discapacitados.


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Para realizar el examen se utiliza un aparato electrnico generador de tonospuros llamado audimetro, una cmara silente y audfonos con vibrador seo. Elexaminador se ubica afuera de la cmara manejando el audimetro y el paciente se

ubica dentro de la cmara utilizando los audfonos y/o vibrador seo segn corresponda.

Cada tono puede ser generado a una intensidad que va desde 0 decibeles (dB)hasta 110 dB aproximadamente. El dB corresponde a una medida de presin sonora. 0dB equivale a 0.0002 dinas por cm2en la frecuencia de 1000 Hertz (Hz). Por lo tanto, 0dB no significa ausencia de sonido, sino que es una medida establecida que significa elmenor estmulo que en determinada frecuencia un odo normal debera escuchar basadoen estudios poblacionales. El audimetro convencional entrega tonos puros desde los128 Hz hasta los 8000 Hz, que son la frecuencias ms usadas por el odo humano.

AUDIOMETRIA TONAL UMBRAL:

Se utiliza para determinar el umbral auditivo. Cada tono puro se entrega por vaarea y por va sea a cada odo, y se determina el umbral auditivo por cada va en lasdistintas frecuencias. El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad de sonidoque se debe aplicar para ser escuchado el 50% de las veces en una determinadafrecuencia. Lo normal es que esa intensidad flucte entre 0 y 20 dB.

El resultado de la audiometra se anota en un grfico en que la horizontalcorresponde a la frecuencia medida en Hz y la vertical (en sentido descendente) a laintensidad del sonido entregado en dB (ver fig.). Se debe registrar cada umbral auditivoobtenido en este grfico. Existe una nomenclatura estandarizada para realizar esteregistro. Los umbrales para el odo derecho se registran en color rojo, utilizando elsigno () para la va sea y con una (x) para laarea. Los umbrales registrados se unen con una lnea discontinua en el caso de la vaarea y con una lnea continua para la va sea.

Adems se calculan los promedios para cada va evaluada, considerando lasfrecuencias ms importantes para la comunicacin humana (500, 1000, 2000 y 4000Hz), lo que se denomina PTP (promedio tonal puro).

Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados :

Normal: Los tonos estn todos entre 0 y 20 dB en todas las frecuencias con curvas seay area superpuestas.


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Hipoacusia de conduccin: Los tonos de la va area estn bajo el umbral normal (20dB) y los tonos de la va sea estn normales.

Hipoacusia sensorioneural: Las curvas sea y area estn superpuestas, pero bajo los 20dB.

Hipoacusia mixta: Ambas vas bajo 20 dB, con la va area bajo la va sea con almenos 10 dB de diferencia.

PRUEBAS SUPRALIMINARES:

Estas pruebas se utilizan cuando se encuentra una hipoacusia sensorioneural unio bilateral. Son pruebas complementarias a la medicin de los umbrales auditivos y serealizan usando intensidades audiomtricas superiores al umbral auditivo. Nos permitendiferenciar la etiologa de la hipoacusia sensorioneural, pudiendo sugerir si correspondea patologa coclear (cortipata) o neural (neuropata). Estas pruebas se basan en elfenmeno de reclutamiento para la patologa coclear y en el deterioro de la conduccinnerviosa o adaptacin auditiva patolgica, para la patologa neural.

La prdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada intensidadfsica y su sensacin (sonoridad) se conoce como reclutamiento. Consiste en la

percepcin desproporcionadamente aumentada de un sonido de determinada intensidadfsica. Este fenmeno se traduce en una disminucin del umbral del disconfort auditivo,

lo que sumado a la disminucin del umbral auditivo (hipoacusia), genera unestrechamiento del campo auditivo.

Algunas de las pruebas supraliminares ms utilizadas son:

- Umbral de discomfort auditivo o LDL por sus siglas en ingls (loudnessdiscomfort level): Es el umbral al cual el sonido comienza a molestar. Se acepta

que el LDL debera estar 80-90 dB sobre el umbral auditivo, valores bajo estosugieren reclutamiento y por lo tanto patologa coclear.

- Prueba de Fowler: utilizada en hipoacusias unilaterales. Se compara lapercepcin de la intensidad del odo afectado con el contralateral (que debe estarsano). Cuando es necesario aumentar cada vez menos la intensidad del estmulosonoro al odo enfermo en comparacin al sano para que este aumento se percibaigual en ambos odos, se habla de reclutamiento. Cuando la intensidad percibidaen el odo afectado llega a ser mayor que el odo sano se habla desobrerreclutamiento. Ambos fenmenos indican patologa coclear.

- Prueba de SISI: utilizada en hipoacusias bilaterales. Se entrega a un solo odo untono continuo a 20 dB sobre el umbral. Cada 5 segundos se aumenta en 1 dB y


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el paciente debe informar cada vez que perciba este aumento. El resultado deltest corresponde al porcentaje de percepciones informadas (5% por cada vez quese percibi el alza) y valores sobre 60% sugieren patologa coclear.

- Discriminacin auditiva: Es la prueba supraliminar ms frecuentementeutilizada, a veces de regla en la audiometra. Se dictan una serie de mono odislabos conocidos con caractersticas fonticas especiales al paciente y este losdebe repetir. El resultado corresponde al porcentaje de respuestas correctas. Unadiscriminacin muy baja o discordante con el PTP (desproporcionadamente baja

para el nivel de hipoacusia) sugiere patologa neural.

- Deterioro tonal: Existen diferentes pruebas para evaluar este fenmeno queocurre en las patologas neurales. Se basan en la prdida de la capacidad delnervio auditivo de conducir un estmulo sonoro en forma sostenida por untiempo determinado. En forma general, se entrega un estmulo sonoro sostenido

al odo enfermo y el paciente debe comunicar cuando deja de percibirlo. Si dejade percibirlo antes de lo estandarizado segn frecuencia y/o intensidad essugerente de patologa neural.

IMPEDANCIOMETRA

Es el estudio de la impedancia acstica, que es la resistencia que el odo medio

opone a la propagacin del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos dainformacin del estado de la va auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnsticosdiferenciales, bsicamente en hipoacusias de conduccin ya que estudia en mayormedida la funcin del odo medio. La impedancia depende de la masa, la rigidez y elroce del sistema a medir.

Este examen se realiza con un aparato electrnico llamado impedancimetro.Tiene una cnula de 3 canales que se introduce en el CAE y lo sella. Por un canal se

emite un sonido (de 220 Hz generalmente). Por un segundo canal, se mide la energasonora reflejada (impedancia), y por tanto la energa sonora que pasa al odo medio(compliance). El tercer canal permite variar la presin en el CAE y as poner ms omenos rgido el tmpano. De este modo, se somete al tmpano a presiones variables(negativas y positivas) y se anotan las variaciones simultneas de la impedancia (o de lacompliance), conformando un timpanograma. En el timpanograma, la abscisa lleva las

presiones de aire negativas y positivas, mientras que en la ordenada se anotan losvalores crecientes de la compliance.

El mximo de flexibilidad timpnica, y por lo tanto, la menor impedancia, seobtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas. En este caso


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obtendremos una curva de timpanograma en forma de pino de pascua, cuyo peak(punto de mxima compliance) nos indicar la presin en el odo medio.

En un odo normal la compliancedel sonido es mxima cuando la presin en elCAE (y por ende en el odo medio) es cercana a 0, o sea, es cercana a la presin

atmosfrica.

Adems de fijarnos en el punto de mayor compliance, debemos fijarnos en laamplitud de este peak, ya que este tambin puede variar segn el estado de lasestructuras del odo medio.

Tipo A: es la curva normal, con el peaken un rea de presiones cercana a 0 es decircuando la presin en odo medio es igual a la ambiental.

Ad: el peak de la curva se encuentra en 0 pero muy alto o aun se sale del grfico.

Implica muy poca impedancia, o lo que es lo mismo, la compliance esta muyaumentada. Esto se ve en tmpanos muy laxos o en discontinuidad de cadenaosicular.

As: el peak permanece en 0 pero la curva es muy baja, con gran resistencia alpaso del sonido. Por ejemplo, en la fijacin del estribo como ocurre en laotoesclerosis.

Tipo B: la curva es plana, no existe ningn punto de mxima complacencia. Esto se veen casos de ocupacin del odo medio, por ejemplo, en la otitis media con efusin .

Tipo C: en este caso la presin a la cual hay menos resistencia al paso del sonido (elpeak) est desplazada hacia las presiones negativas, lo que indica que hay presinnegativa en odo medio. Esto se ve en las disfunciones de la trompa de Eustaquio.


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Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del reflejoacstico. El arco reflejo acstico est constituido por una va acstica aferente y por unava facial motora eferente, pasando por diversos ncleos del tronco. La estimulacin deun solo odo genera la contraccin bilateral del msculo del estribo (ambos odos). Estacontraccin rigidiza la cadena osicular, aumentando la impedancia del sistema.

Numerosos datos pueden obtenerse del anlisis de los diferentes constituyentesdel reflejo, as su medicin ipsi y contralateral en patologa permite una localizacinanatmica de las estructuras afectadas.

EMISIONES OTOACSTICAS

Las emisiones otoacsticas (EOA) son sonidos producidos por las clulasciliadas externas de la cclea. Existen emisiones espontneas, que son inconstantes, yotras provocadas en respuesta a un estmulo auditivo. Son estas ltimas las usadas enclnica.

Es un examen simple de realizar, rpido y no requiere de la colaboracin delpaciente.

Este examen permite determinar la integridad de la cclea. Las EOAdesaparecen cuando existe una hipoacusia sensorial mayor de 30 dB. En general, la

presencia de EOA permite descartar una hipoacusia importante.

Es uno de los exmenes utilizados como screening neonatal. En caso de saliralterado, nos obliga a sospechar una hipoacusia y realizar entonces un estudio msacabado. No es un examen diagnstico definitivo.

El examen puede dar falsos negativos, como por ejemplo cuando hay una otitismedia con efusin o algo que ocluya el conducto auditivo externo. Tambin puedehaber falsos positivos, como por ejemplo cuando la cclea funciona adecuadamente

pero el nervio auditivo est alterado y por lo tanto el paciente s presentar unahipocusia.

Este examen se puede usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos, y sepuede alterar incluso antes que el audiograma.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (PEAT oBERA por su sigla e ingls)

El BERA es un examen que permite medir mediante electrodos el potencial deaccin generado a nivel del tronco cerebral, por un estmulo auditivo. Si bien no


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requiere de la cooperacin del paciente, no tiene la precisin de una audiometra, y esun examen complejo que requiere de tiempo, y para el cual el nio debe estar dormido,ya sea en forma espontnea o bajo sedacin. Tambin se puede utilizar en pacientes que

presenten alteraciones mentales o que simulen y no colaboren en una audiometra, ypara el topodiagnstico de hipoacusias sensorioneurales.

Se requiere de un equipo estimulador y de un computador que borra el registrode fondo del cerebro, promedia las respuestas de mltiples estmulos, y los grafica. Loselectrodos miden los potenciales generados en los 10 milisegundos siguientes alestmulo auditivo. En condiciones normales, despus de aplicado el estmulo auditivo,se logra graficar alrededor de 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estmulo dedistintas partes de la va auditiva:

-Onda I y II reflejan la activacin distal y proximal del nervio auditivo.

-Onda III y IV reflejan la activacin de los ncleos cocleares y el complejo olivarsuperior.

-Onda V es la onda ms importante y clara del registro y se la atribuye a los potencialesde accin del tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior.

Las principales variables estudiadas en este examen son el umbral auditivo

(mnima intensidad de sonido a la cual se evoca la onda V) y las latencias de aparicinde cada onda respecto al estmulo (latencia absoluta) y respecto a las otras ondas(latencia interonda).

La correlacin del umbral del BERA es aproximadamente a 20 dB sobre elumbral audiomtrico (ej, un BERA con umbral a 60 dB se correspondera con unaaudiometra con umbral de 40 dB).

La latencia entre el estmulo auditivo y el peak de la onda I se prolonga enhipoacusias de conduccin. El tiempo de conduccin central es la latencia entre la onda

I y la onda V, y se prolonga cuando hay lesin en el nervio (ej. neurinoma) y enenfermedades degenerativas (ej. esclerosis en placas).

El examen BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia deaudicin, ya que con este examen no se estudian frecuencias graves.


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TIPOS DE HIPOACUSIA

Se pueden clasificar desde distintos puntos de vista:

1. HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS, es decir si son un fenmeno que ocurrecon una base gentica (hereditarias) o es desarrollado por el efecto de factoresambientales (adquiridas).

a. HEREDITARIAS: dentro de las cuales las de tipo recesivo son las masfrecuentes. En los ltimos aos se han identificado algunos genes comolos de las conexinas 26 y 30, que codifican protenas necesarias para elflujo de iones dentro del rgano de corti y cuyo defecto explicara unnmero importante de las hipoacusias hereditarias.

b. ADQUIRIDAS: ocurren a lo largo de toda la vida, incluyendo lascercanas al nacimiento que pueden ser.

i. Prenatales (ej. infecciones del grupo TORCHES, hipoxia uterina,irradiacin, uso de ototxicos entre los que la talidomidarepresenta un ejemplo histrico)

ii. Perinatales (ej. hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia elevada,prematurez)

iii. Postnatales (meningitis y meningoencefalitis, parotiditis,sarampin citomegalovirus)

Adems se les puede mencionar como hipoacusias congnitas, es decir,

que ocurren durante el desarrollo uterino, existiendo hipoacusias congnitashereditarias y otras congnitas no hereditarias.

Durante la niez y vida adulta existen otras mltiples causas adquiridas,entre ellas estn la otitis media con efusin, otitis media aguda y crnica, y suscomplicaciones, incluyendo el compromiso de la cadena de huesecillos,laberintitis. Otras causas adquiridas durante la vida pueden ser la ototoxicidad,otoesclerosis, otosfilis, hipoacsia sbita, secundarias a hidrops endolinftico,neurinoma del acstico, trauma acstico y presbiacusia.

En los ltimos aos y con el estudio del genoma se han identificadocausas adquiridas que tiene un componente hereditario como lo son laotoesclerosis, la predisposicion gentica a desarrollar lesiones por ototoxicidad yalgunas presbiacusias.

2. DE CONDUCCIN O SENSORIONEURAL, es decir, que afectan latransmisin de la onda sonora en el odo externo o en el odo medio (deconduccin), o que afectan el odo interno (sensorioneural)

a.

Conduccin, por ejemplo, otoesclerosis, otitis media crnica, otitis mediacon efusin


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b. Sensorioneural, por ejemplo, ototoxicidad sobre la cclea, presbiacusia,neurinoma del acstico, enfermedad de Menire

3. DE ACUERDO AL GRADO DE PRDIDA AUDITIVASegn el umbral auditivo:

Normal: 0-20 dB Hipoacusia leve: 20-40 dB Hipoacusia moderada: 40-60 dB Hipoacusia severa: 60-80 dB Hipoacusia profunda: 80 dB o ms

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