Hemorragia Subaranoidea

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Historia Clínica

Mujer de 58 años

Antecedentes de Hipertensión Arterial en tto.

Estando tranquila en su casa inicia bruscamente, dolor de cabeza intensísimo cayendo desmayada.

Observada por su marido quien llama a SAMU

Tomografía cerebral

DefiniciónEs la presencia de sangre el el espacio subaracnoídeo, ya sea como única expresión patológica o asociada a hemorragia intracerebral o intraventricular

Generalidades. Incidencia: 6-16 por 100.000 Edad: 50 - 60 años, desde los 15 años. Sexo: 3:2 (mujeres). Factores de Riesgo:

Tabaco: rol confirmado. HTA. Embarazo. Cocaína. ACO. OH Diabetes.

Generalidades.

Detección de un aneurisma asintomático: Clipaje recomendado para los aneurismas de un diámetro superior a 5 mm.

Se debe hacer detección de aneurismas no rotos en poblaciones de alto riesgo: poliquistosis renal, síndrome de Marfan, enfermedad de Ehler Darlos.

Etiología

80%: aneurisma roto. 5%: MAV 1%: otras causas. 10%: desconocidas.

Aneurisma CerebralAneurisma Cerebral

Angiografia cerebral

Importancia.

8-12% fallece antes de la atención médica. Del resto:

1/3 muere por: deterioro progresivo (10%).Resangramiento (10%).Vasoespasmo (10%).

50 % fallece dentro del primer mes 1/3 cursan con déficit neurológico. 1/3 tienen buenos resultados finales.

Clínica Cefalea: intensa, repentina e inhabilitante.(97%). Signos meningeos. Pérdida de conciencia (50% ) Vómitos. Dolor cervical. HTA. Fotofobia. Ptosis - diplopia. Déficit focal. Hemorragia ocular.

Diagnóstico

TAC cerebral: (+) en 95% de los casos.

20% hidrocefalia ag. 20 - 40% HIC. 13 - 28% HIV. 2 - 5% HSD. Infartos. Localizaciones de aneurisma.

HHSA SA GRADOS CLINICOS GRADOS CLINICOS

grado 0

grado 1

grado 2

grado 3

grado 4

grado 5

Aneurisma no roto

Asintomático o mínima cefalea o leve rigidez de nuca

a. Cefalea moderadamente severa, rigidez nuca sin déficit focalb. Parálisis de nervio craneal

Letargo, confusión, déficit focal leve

Estupor, paresia moderada-severa, descerebración y Disturbios neurovegetativos en breve

Coma profundo descerebración, moribundo

Hunt & Hess, J. Neurosurgery 28: 14-20, 1968Hunt & Hess, J. Neurosurgery 28: 14-20, 1968

Fisher C.M. col J. Neurosurg. 6:1 1980 Fisher C.M. col J. Neurosurg. 6:1 1980

HHSA SA GRADOS TOMOGRAFICOSGRADOS TOMOGRAFICOSHHSA SA GRADOS TOMOGRAFICOSGRADOS TOMOGRAFICOS

grado 1grado 1 no se detecta sangre en TACno se detecta sangre en TAC

grado 2grado 2 ocupación cisternal difusa < 1 mm de espesor ocupación cisternal difusa < 1 mm de espesor

grado 3grado 3 coágulos localizados o capas verticales > 1 mm coágulos localizados o capas verticales > 1 mm espesorespesor

grado 4grado 4 coágulos intracerebrales o intraventricular con o sin coágulos intracerebrales o intraventricular con o sin sangre cisternal sangre cisternal

Exámenes ComplementariosExámenes Complementarios

TAC / RNM

Angiografía/Angioresonancia/AngioTac

•Punción lumbar:•Presión de apertura elevada.

•Aspecto sanguinolento.

•Sobrenadante: xantocrómico.

•Rcto gl rojos: >100.000/ml.

•Proteínas elevadas.

•Angiografia cerebral: (+) en 80 -85%.•Vasoespasmo.

•Aneurismas múltiples.

•Circulación colateral.

Manejo inicial. Monitoreo. Hidratación: SS salina 130ml/h. Nimodipino: 60mg c/4h. Anticonvulsivantes. Prevenir complicaciones metabólicas. Manejo de complicaciones específicas.

Resangrameinto. Hidrocefalia. Vasoespasmo.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Terapia endovascular.

1.- Embolización del aneurisma agudo.

2.- Angioplastia del vasoespasmo.

Embolización del aneurisma con tecnología coils GDS

•Indicaciones:•mal estado médico o neurológico.•> de 70 años.•Múltiples aneurismas.•Ubicación difícil para cirugía.•Presencia de vasoespasmo.

•Principalmente para aneurismas no quirúrgicos, pero cada vez más para aquellos que también pueden ser tratados con cirugía.

Técnica GDC

Aneurisma del top de la arteria basilar.

Tratamiento endovascular con coils.

Complicaciones Tempranas de la HSA

hipertensión intracraneana hipertensión sistémica insuficiencia cardiaca y arritmia hematoma intracerebral

Complicaciones Tardías de la HSA

hemorragia (resangramiento) hipoperfusión (vasospasmo) hidrocefalia hipovolemia Hiponatremia

Complicaciones.

Resangramiento: 20% a los 14 días…..más 50% mortalidad. 50% a los 6 meses. 3% al año…………..2% mortalidad por

año. Prevención: cirugía precoz.

Vasoespasmo.•Incidencia superior a 50 a 60%.

•Estrechamiento del calibre arterial de vasos cercanos al aneurisma.

•Causa deterioro neurológico tardío en 36% de los pacientes. (ppal causa de morbimortalidad en HSA)

•Llega a ser sintomático en 20-30% de los casos.

•Confusión, transtorno de conciencia, deficit focal, cefalea.

Ocurre entre el 4 al 12 día post-HSA.

Tratamiento del vasoespasmo:

•Cirugía precoz

•Terapia hiperdinámica, triple H: disminuyen el daño en 50% de los pacientes con vasoespasmo.

•HTA.

•Hemodilusión.

•Hipervolemia.

•Papaverina intraarterial.

•Angioplastia con microbalón.

•Nimodipino.