Handläggning av encefalit -...

Handläggning av encefalit

Marie Studahl

Infektion

Sahlgrenska Universitetssjukhuset2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

Initiala symtom lika………

Vid viral encefalitVissa bakteriella encefaliterAutoimmun/immunmedierad encefalit

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Anamnesen är viktig!• Tidpunkt för insjuknande

• Dubbelinsjuknande

• Vattkoppor/bältros

• Andra fokala symptom (t.ex. öronvärk)

• Fästingbett

• Djurkontakt

• Vistelseort/resor

• Infektion i omgivningen

• Sexualanamnes

• Vaccinationer

• Läkemedelsbehandling

• Immunsuppression2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

Akut encefalit – Provtagning

• DT hjärna akut med i.v. kontrast (om MRT ej tillgänglig)- utföres före LP om fokalneurologi och/eller kliniska tecken till kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.

• Lumbalpunktion- Mätning av öppningstrycket

- Sp-LPK (poly, mono), -glukos, -albumin/protein, -ery, -laktat- Sp-PCR: HSV-1 och 2, VZV-DNA, enterovirus- Sp-bakterieodling- Sp-extrarör (ev. kompletterande analyser)

• Annan provtagning- CRP, P-glukos- S-prov till Viruslab till frysning - S-TBE IgM och IgG (om säsong)- Luftvägs-PCR (om symptom)- Övriga analyser efter klinik + ev. HIV-test- S-extrarör- F-prov till Viruslab enligt SOSFS 2006:7 (M)

2015-02-04

Likvor-PCR vid encefalit

• Herpesencefalit - sensitivitet > 95 %

• VZV-infektion i CNS - okänt - lägre sensitivitet vid vaskulopati - stroke

• Hög sensitivitet och specificitet vid flertalet virus med vissa undantag (EBV, HHV-6)

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

EBV DNA i likvor - tolkning

EBV DNA hittas i likvor i samband med andra CNS-sjukdomar ex. tuberkulos, bakteriell meningit, HSE etc.

Låga mängder - sannolikt reaktivering av oklar signifikans

Högre mängder - större sannolikhet för EBV-orsakad encefalit

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

HHV-6 DNA i likvor - tolkning

• HHV-6 DNA hittas i likvor vid/efter primärinfektion i koltålder, vid feberkramper och vid encefalit/myelit, ibland vid annan neurologisk sjukdom

• 0.5 % av blodgivare har integrerat HHV-6

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Nachevas et al, J Med Virol 20082018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Vidare infektionsutredning

Förnyad likvorundersökning

• Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat

• PCR - HSV och VZV DNA (bäst utbyte dag 3-7 efter debut av neurologiska symptom)

• IgG mot HSV och VZV i likvor och serum (intratekalantikroppsproduktion) tidigast 4-5 dagar efter debut av neurologiska symptom, dock bäst utbyte i sent skede (efter 10 dagar)

2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Intratekal antikroppsproduktion

Utvärderad vid herpesencefalit (antikropparna kvarstår upp till 11 år) och TBE (antikropparna kvarstår i 84% efter 1 år)

I viss mån utvärderad för varicellazostervirusinfektioner i CNS

Ej utvärderad för övriga virus

2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit

Viduteblivenkliniskförbättring

• Utöverförnyadlikvorundersökning ochanalysavCMV,EBV,HHV-6ochenteroviruspåinkomstlikvor och/ellernylikvor

• NyttTBEIgM ochIgG iserum,omTBE-vaccineradävenantikropparilikvor

• HIV-test

• MRTmeddiffusionssekvenser

• EEG

• Utredningavseendeickeinfektiösadifferentialdiagnoserinkluderandelikvorelektrofores,anti-neuronala antikropparoch–cytologi

2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit, forts.

Överväg även följande

Tb-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke

Diagnostik för mykoplasma, influensa, borrelia, lues och ev. ytterligare mirkobiologiska agens på klinisk misstanke

Likvor -16S rRNA

2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Kontaktagärnainfektionskonsultvidutredningen!

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Atttaprovpå”alla”infektioneräromöjligt

Riktadprovtagningeftertroligaagensutifrånsymtombild,epidemiologiochlikvorbild

Viral encefalit eller akut bakteriell meningit (ABM)?

I majoriteten av fallen av viral encefalit är misstanken låg på ABM

Men om osäkerhet föreligger under första dygnet/dygnen ges både antibiotika och antiviral behandling (acyclovir i.v.) tills diagnosen klarnat

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Avslutande av aciklovirbehandling vid misstänkt akut viral encefalit

negativ PCR för HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut av neurologiska symptom och avsaknad av MRT-förändringar förenliga med HSV-encefalit mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symptom (AII)

och

negativ PCR för VZV-DNA i likvor, avsaknad av blåsor och avsaknad av förändringar på MRT med diffusionssekvenser sekundära till VZV-vaskulopati (ischemi, blödning, stroke) mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symptom (BIII)*

2015-02-042018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Infektiösa myeliter

2015-02-04

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Initial handläggning vid misstanke om akut infektiös myelit

Misstänkt bakteriell genes Virusetiologi sannolik Infektion osannolik

Antibiotikabehandling Aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. i och steroider (i samråd med neurolog) t.ex. metylpredni-solon 1 g x 1 i.v.i 3-5 dagar

Ev. kompletterande utredning

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Fortsatt utredning infektiös myelit

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Neurologiska manifestationerEncefalitMyelitNeonatal sepsis/encefalit

Främst nyfödda och barn

Parechovirus – emerging infectiousdisease

Britton et al, Pediatrics, 2018

MarieStudahl,Department of InfectiousDiseases,SahlgrenskaUniversityHospital

VZV myelit – kan vara orsakad av vaskulit

Klein-Schmidt deMaster et al, Arch Pathol Lab Med, 2001; Devinsky et al, Brain 1991; Orme et al,Neurology 2007

Ovanligt hos immunkompetenta

Progressiv och ibland dödlig hos immunsupprimerade

Oklar patogenes - vid fatala fall invasion av VZV i ryggmärgen och nervrötter, men VZV kan också orsaka

infarkt i ryggmärgen

Herpes simplex typ-2 meningit/meningomyelit

HSV-2orsakarnära20%av

allaserösameningiter

HSV-2ärdenvanligaste

orsakentillserösmeningit

blandungakvinnor

HSV-2ärdendominerande

orsakentillrecidiverandeserös

meningit

Vidprimärmeningitärdetvanligaremedmyelit/myelopati änvid

recidivmeningit2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

Rekurrent HSV-2 meningit

Cirka 30% får recidivmeningit

50% av patienterna har inga blåsor genitalt eller sakralt

Huvudvärken ofta karakteristisk, feber och nackstyvhet saknas relativt ofta

Sensitivitet PCR -herpesmeningit - primär cirka 87%, reaktiverad 70%

Patienten känner ofta igen symtomen från tidigare meningit

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Zoonoser som orsak till CNS-symtom

TBE-virus

• Tillhörflavivirus-gruppen

• 70olikavirus,varav55%orsakarsjukdomhosmänniska

• NärbesläktadeärvirussomorsakarDenguefeber,gulafebern,japanskB-encefalit,

WestNile feber/encefalit

• 3subtyper:European (ävenkalladWesternellerCentralEuropean),Siberian och

FarEasternsubtype (f.dRussian spring-summer encephalitis)

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Tick-borne encephalitisYear CasesinSweden CasesinWesternGotaland

2004 185 -

2005 131 16

2006 163 20

2007 187 17

2008 224 21

2009 210 24

2010 175 20

2011 284 27

2012 287 22

2013 209 15

2014 178 16

2015 268 39

2016 238 25

2017 391 60

KlinisktförloppTBE

• Inkubationstid1-2v(2-28dagar)•• Bifasiskt insjuknande

• Viremisk fas- huvudvärk,feber,trötthet,leuko-trombocytopeni

• Frittintervall,median8dagar

• CNS-fas(25%avinfekterade)- huvudvärk,medvetandepåverkan,fokalsymtom

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

TBE-manifestationer

Lindrigsjukdom 55%Meningit,meningoencefalitellerlättareencefalit

Måttlig 37%Monofokalasymptom/meruttaladencefalit

Allvarligsjukdom 8%Multifokalasymptom/allvarligencefalit

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

TBE-symtom

Ataxi –försämradkoordinationiarmarochben 26%Dysfasi,koncentrations-ochminnesstörningar 20%Medvetanderubbning,somnolens,konfusion 20%Ljus-ochljudirritabilitet 28%Tremor 9%Kranialnervspåverkan–synochhörselstörningar 2%Kramper- ovanligtNervparalys(ev.respiratorbehov) 10-11%

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

AktuellinfektionfastställsmedhjälpavpåvisningavIgM-antikroppariserum ochIgG-titerstegringmellanakut- ochkonvalescentsera (AI)

MRTbörutförasvidsvårencefalitavdifferential-diagnostiskaskäl,menbidrarintetilldiagnosen(EII)

TBE-diagnostik

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

27patienter

Medianålder59(7-82)år70%>50år

2-7doserTBE-vaccin tidigare

70%hademåttligtillsvårencefalit

ImmunsvaretkarakteriseradesavpåvisandeavIgG ochneutraliserandeantikroppariförstaserumprovetochlångsamIgM-stegring

TBE-hos vaccinerade

Andersson,Vaccine 20102018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

Hosvaccineradeindividerställsdiagnosenmedpåvisningavintratekal antikroppsproduktion(AI)

Omospecifikaantikroppstitrar misstänks(t.ex.korsreaktionmotandraFlavivirus)skallneutralisationstest(NT) utföras(AI)(Folkhälsomyndigheten)

TBE-diagnostik hosvaccinerade

Andersson,Vaccine 20102018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

TBEhosimmunsupprimerade

2rituximab-behandladepatientermedallvarligTBE

PCR-positivailikvor ochutveckladeinteantikroppar

2rituximab-behandladepatientermedfatalTBE.TBEV

RNApåvisadesihjärnvävnadienafallet.

1 immunsupprimerad patientsomavled,varPCR–

positiviurin,IgM-positiv.Steininger etal,Open ForumInfectious Diseases 2017;Knightetal,Rheumatology 2017:Veje etal,JClinMicrobiol,2014

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

TBE-komplikationer vidsvårsjukdomAutonomdysfunktion

hjärta- bradykardi(normaliseradinom3månader)

övreochnedregastrointestinala symtom

hypotension

urinretention

Respiratoriskinsufficienspga nervparalys,tetraparesmedbehovavrespiratorvård

Kleiter etal,Eur JMedRes,20062018-05-27 MarieStudahl,Infektion,Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

Californiaencephalitis

WestNile

StLouisencefalit

WesternochEasternequineencefalit

WestNile

Riftvalleyfever

WestNile

JapanskB-encefalit

MurrayValley

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

West Nile transmission

2018-05-27 Marie Studahl, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2018-05-27 Marie Studahl, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

FlavivirusReservoir:vildafåglar(>200olikaarter)Vektor:mygga(culex pipiens,aedes vexans,anopheles)

Epidemiologi:Afrika,VästraAsien,Mellanöstern,90-taletEuropa:Rumänien(1996),Tjeckien(1997),Frankrike(2003),Grekland(2010)

WestNile encephalitis

UtbrottiNewYork1999ochårendärefter(flestfall2002,2003,2012)

Klinik:Meningit,meningoencefalit,encefalit,myelit,Guillain-Barre´Hematogen spridningtillhjärnan

Behandling: Symtomatisk.SpecifiktimmunglobulinochINF-alfa prövasistudie.Vaccinstudier pågår.

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Grahnetal,Open ForumInfectious Doseases,2016

Zika virusinfektion- mikrocefaliochGuillain Barre´- syndrom

Arboviruskäntsedan40-taletiUganda

Låggradigfeber,konjunktivit,muskel-ledvärkInkubationstidupptill10dagar

SpridsviaAedes egypti,Aedes albopictus

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Afrika

Virusetisolerasienapa

YapIsland

Utbrott5000fall

FranskaPolynesien

Utbrott30000fall,ÖkningavGBS

1947 2007 2013 Våren2015

Brasilien

Ökadincidenssjukdomm.utslag

Zika-infektionerfastställs

88publikationerframtill2014180521:4102

YAPISLAND

FRANSKAPOLYNESIEN

maj2015

Zika-infektionerfastställs

okt2015juli2015

Brasilien:

5-faldigökningavGBSinordöstraBrasilien

Nyföddamedmikrocefali

MMWR / March 11, 2016; Mlakar et al, NEJM, 2016Cao-Lormeau et al, Lancet, 2016; Brasil et al, Lancet 2016

Zika virustransmission

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

Neurologiskakomplikationervidzikavirusinfektion

• Kongenitalinfektionihjärnaninkl.mikrocefali• Guillain Barre´syndrom• Encephalitis/meningoencephalitis• ADEM,myelitis• Cerebrovascular complications (ischemicinfarction;vasculopathy)

• Seizures andencephalopathy• Sensory polyneuropathy

2018-05-27 MarieStudahl,Infektion,SahlgrenskaUniversitetssjukhuset