View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PGS. TS. Phạm Minh Thông
Ths. Nguyễn Khôi Việt
BSNT. Phùng Bảo Ngọc
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai
Gi¸ trÞ cña chôp c¾t líp vi tÝnh 2
nguån (somatom Definition Flash) trong
c¾t líp vi tÝnh tim m¹ch
‘ThÕ hÖ m¸y CT ®a d·y’, mét sè khÝa c¹nh vÒ mÆt kü thuËt
®iÒu quan träng (®Æc biÖt víi CLVT trong bÖnh tim m¹ch ) :
Sè d·y c¶m nhËn ‘detector ’
®é réng cña detector
thêi gian Ýt nhÊt ®Ó quay 1 vßng
Sè d·y c¶m nhËn tõ 4 d·y (2000) lªn 64 d·y (2004)
®é réng cña d·y detector ( tèi ®a 40mm) , nã x¸c ®Þnh ®é
dµy cña líp c¾t (vµ còng x¸c ®Þnh ®îc tæng sè líp cã thÓ c¾t
trong mét trêng chôp)
®é dµy líp c¾t máng nhÊt giam tõ 0,8 mm (2000) xuèng 0,4 mm
(2004), nhng máng nhÊt kh«ng ®ång nghÜa víi tèt nhÊt (cµng máng
¶nh cµng nhiÔu).
®é ph©n gi¶i kh«ng gian vµ chÊt lîng ¶nh t¸i t¹o MPR vµ
¶nh 3D ®îc c¶i thiÖn víi líp c¾t máng
4O mm
Các yếu tố về mặt kỹ thuật trong CLVT đa dãy tim và mạch vành
Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh ( Image acquisition time)
Độ phân giải thời gian (temporal resolution)
Độ phân giải không gian (spatial resolution)
Độ bao phủ trường chụp (volume coverage)
Liều chiếu xạ cho BN (radiation dose)
Một số hạn chế của CLVT 64 dãy trong CLVT tim và động mạch vành
Do thời gian quay của bóng dài (330-400mili giây), độ phân giải thời gian dài (165-200 mili giây) vì vậy thời gian chụp dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với thời gian nhịn thở từ 8-12 giây
Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, nhịp tim trung bình <65 lần/phút, do đó phải dùng thuốc hạ nhịp tim không thể chụp được với các trường hợp chống chỉ định thuốc hạ nhịp beta blocker, các TH nhịp cao sau khi đã sử dụng thuốc hạ nhịp tim
Nhiễu ảnh do chuyển động của tim của hô hấp
Liều chiếu xạ cao: từ 8 – 25 mSv.
Thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy sau 64 dãy (wide-detector) Tăng tốc độ quay của bóng, độ phân giải thời gian
nhanh hơn, rút ngắn thời gian chụp.
Tăng độ phân giải không gian
Tăng độ bao phủ trường chụp (một vòng quay của bóng): bằng cách tăng số lượng hàng đầu thu (128, 320...)
Tùy thuộc vào từng hãng lắp đặt máy
Siemens ( Đức) Phillips ( Hà lan) Toshiba ( Nhật)
Độ phân giải thời gian (temporal resolution) của DSCT Flash
Do sử dụng hai nguồn phát tia: tube A và tube B nằm cách nhau ~90 o, vì vậy làm giảm một nửa thời gian quay của bóng, tăng độ phân giải thời gian.
Độ phân giải thời gian = tốc độ quay bóng / 2 = 300/2/2=75ms
Độ phân giải thời gian
175 135 75 165 - 200 Độ phân giải thời gian (mili giây)
320-slice (Toshiba)
256-slice (Philips)
Dual-source with 128 × 2 -slice
(Siemens)
64-slice
Dual Source Flash chụp tim không cần sử dụng beta blocker. Trong đó 256 dãy (philips) và 320 dãy (Toshiba) vẫn phải sử dụng beta blocker
để hạ nhịp tim
Chụp CLVT mạch vành với liều xạ rất thấp
Liều bức xạ tự nhiên trong 1 năm của 1 người bình thường phải chịu là từ 2-5mSv.
Liều xạ tối đa phải chịu trong 1 năm riêng lẻ là <50mSv hoặc liều xạ <20mSv / 1 năm trong vòng 5 năm.
Liều xạ trung bình đối với chụp CLVT 64 dãy ĐM vành (siemens sensation) là: 8-25mSv.
Liều xạ trong chụp tim của FLash thấp so với chụp CLVT 64 dãy và chụp ĐM vành qui ước
Sử dụng chương trình chụp tim Flash:
có thể giảm liều chiếu xạ trong chụp ĐM vành cho BN < 1mSv.
ChØ ®Þnh chôp CLVT tim vµ m¹ch vµnh
Bệnh động mạch vành: có thể tiến hành chụp mạch vành ở mọi trường hợp nhịp tim khác nhau trừ TH loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ, rung thất... Nghi ngờ hội chứng ĐM vành (nguy cơ trung bình và thấp).
Đánh giá tình trạng mạch vành ở những BN sợ chụp mạch theo phương pháp truyền thống
Sau test gắng sức (stress test) mà kết quả lâm sàng không tương xứng.
Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đánh giá cầu nối (bypass graft)
Sau nong hay đặt stent mạch vành
theo dõi những tổn thương trên BN đã được chụp mạch vành trước đó.
Đánh giá những bất thường mạch vành bẩm sinh.
Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, kawasaki...
Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại (HCM)...
Bệnh van tim: van ĐMC, van 2 lá
chØ ®Þnh trong chôp CẮT LỚP VI TÍNH
TIM VÀ HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chống chỉ định
Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản quang Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy
thận sau chụp).
Dị ứng nặng thuốc cản quang.
Bệnh nhân có nguy cơ cao phải hành thông tim ngay sau chụp mạch.
Vôi hóa mạch vành diện rất rộng (tổng điểm vôi hóa > 1000 điểm) do nhiễu ảnh của vôi.
Loạn nhịp tim hoàn toàn.
Các chương trình chụp của hệ thống DSCT Somatoma Definition FLASH
Chương trình chụp “spiral” mọi nhịp tim, liều xạ cao, đánh giá thêm được
CN thất trái
Chương trình chụp “ Sequences” mọi nhịp tim, liều xa thấp
Chương trình chup “Flash” nhịp tim bắt buộc < 62 ck/phút, không đánh
giá được CN thất trái
Các chương trình chụp của hệ thống DSCT Somatoma Definition FLASH
Mode FLASH
Mode Sequences
Mode Spiral
Bn nam, 62T, đau ngực, nhịp tim trung bình 60 ck/phút, chụp chương trình chụp tim Flash, chụp thời gian rất nhanh < 1giây, chỉ trong một chuyển đạo
của tim, liều chiếu xạ rất thấp ~ 1 mSv.
Cùng bệnh nhân
Hình VRT (hình trên và dưới
trái)
Hẹp trung bình đoạn giữa ĐM liên thất trước (LAD2) do xơ vữa mềm lệch trục
(56% đk lòng mạch). ĐM vành phải và ĐM mũ không hẹp tắc. Ưu năng ĐM vành
trái. Điểm vôi hóa 0 điểm
Hình MIP động mạch liên thất
trước (LAD)
Hình MIP động mạch mũ (LAD) Hình MIP động mạch
vành phải (RCA)
BN nam 36t, đau ngực, bị cường giao cảm. TS: đã chụp CLVT64 dãy mạch vành 2 lần nhưng không được do nhịp tim cao. Chụp chương trình chụp tim sử dụng mode spiral, nhịp tim TB 122 lần/phút, liều tia 7 mSv
Cùng bệnh nhân (nhịp tim TB 122 lần/phút)
Hình VRT
Chất lượng hình ảnh khá tốt. Không thấy hình ảnh xơ vữa gây hẹp tắc hệ thống
động mạch vành. Điểm vôi hóa 0 điểm.
Hình MIP động mạch liên thất
trước (LAD)
Hình MIP động mạch mũ (Lcx) Hình MIP động mạch
vành phải (RCA)
BN nữ 72T, đau ngực. TS: đã chụp CLVT64 dãy mạch vành 2 lần nhưng không được do nhịp tim không đều. Chụp chương trình tim sử dụng mode
sequences, nhịp tim không đều từ 36 tới 101 ck/phút.
Cùng bệnh nhân
Hình VRT Hình MPR động mạch
liên thất trước (LAD)
Hình MPR động mạch vành
phải (RCA)
Hình MPR động
mạch mũ (Lcx)
Chất lượng hình ảnh tốt. Thành mạch LAD1-2 không đều hẹp nhẹ (15-20%).
Tình hình chụp CLVT tim trên hệ thống 64 dãy Siemens SOMATOMA Sensations tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh
Viện Bạch Mai (thời gian lắp : 10/2006)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Năm
2007
Năm
2008
Năm
2009
Năm
2010
Năm
2011
Số ca chụp
Năm 2008: hỏng máy 2 tháng
Tuy nhiên còn ~ ¼ lượng BN không thể chụp được ĐM vành do một số yếu tố như: BN có nhịp tim cao kể cả sau khi đã dùng thuốc hạ nhịp, chống chỉ định thuôc hạ nhịp tim beta blocker, BN không phối hợp nhịn thở... Yêu cầu cấp thiết lắp đặt hệ thống CLVT cấu hình
cao hơn máy 64 dãy hiện tại. Không cần sử dụng thuốc hạ nhịp tim
Lắp đặt máy 256 dãy 2 bóng thế hệ thứ hai (definition FLash, Siemens) cuối năm 2011, là hệ thống CLVT thế hệ mới hiện đại đầu tiên tại Việt Nam.
GIÁ TRỊ CỦA CHỤP DSCT KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC
KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HẸP ®mv
Trong thời gian 6 tháng (từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2012), có 906 trường
hợp được chụp DSCT động mạch vành tại khoa CĐHA, Bệnh viện Bạch
Mai, trong đó có 52 trường hợp có đối chiếu với chụp động mạch vành qui
ước.
Tuổi 50-77(63,5+/-8,3)
Giới (nam/nữ) 33/19 (63.5%-36,5%)
Điểm vôi hoá
(Agatston)
0-1179,9(148,24+/-
2,3468)
0-100 điểm 28/52(53,8%)
101-400 điểm 20/52(38,5%)
>400 điểm 4/52(7,7%)
Nhịp tim (lần/phút) 47-115 (77,38+/-14,686)
<70 nhịp 17/52(32,7%)
70 nhịp 35/52(67,3%)
Lâm sàng có đau ngực 47/52 (90,4%)
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
Chế độ chụp (Mode):
Sequence
Flash
Spiral
49/52 (94,2%)
3/52 (5,78%)
0/52
Liều tia (mSV) 0,78-11,004 (3,66+/-0,28)
Chất lượng ảnh:
Tốt
Khá
Trung bình
Kém
35/52 (67,3%)
14/52 (26,9%)
3/52 (5,8%)
0/52
GIÁ TRỊ CỦA DSCT MẠCH VÀNH KHÔNG SỬ
DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT NHỊP TIM ĐỐI
CHIẾU VỚI DSA
Mạch vành Số đoạn
tổn thương
Độ nhạy %
(Sen)
Độ đặc hiệu
%
(Spec)
Độ chính
xác % (Acc)
RCA 52 22/24=91,7
%
27/28=96,4% 49/52=94,2%
LM 52 3/3=100% 48/49=97,9% 51/52=98,1%
LAD 52 37/39=94,9
%
11/13=84,6% 48/52=92,3%
Lcx 52 16/17=94,1
%
31/35=88,6% 47/52=90,4%
Chung cho
toàn bộ hệ
mạch vành
n=208 đoạn 93,9% 93,6% 93,7%
GIÁ TRỊ CỦA DSCT MẠCH VÀNH KHÔNG SỬ
DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT NHỊP TIM
Tác giả N Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
H. Scheffel (2006) 30 96,4% 97,4%
Maffei E (2011) 160 90,1% 93,3%
Luo F (2012) 52 95,8% 96,2%
Clin Radiol (2010) 44 97,8% 90,8%
Chúng tôi (2012) 52 93,9% 93,6%
Bệnh nhân nam, 66 tuổi, đau ngực không ổn định, điểm vôi hóa = 0.
Hình DSCT tái tạo MIP
Hình DSA
Xơ vữa mềm lệch trục gây hẹp nặng RCA1
BN nữ 72T, đau ngực không ổn định. Chụp chương trình chụp tim sử dụng mode sequences
CLVT động mạch vành (hình A và B): có hẹp nặng (90%) đoạn giữa động mạch
liên thất trước (LAD) do xơ vữa mềm. Hình ảnh chụp ĐM vành qui ước (hình C)
chứng minh có hẹp nặng ĐM liên thất trước đoạn giữa.
A Hình VRT C Hình chụp mạch
B Hình curve MPR
Các chỉ định khác ngoài đánh giá hẹp động mạch vành
Bất thường động mạch vành:
Gốc xuất phát, đường đi, đoạn tận
Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại (HCM)...
Bệnh van tim: van ĐMC, van 2 lá
Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, ......
CLVT tim mạch trẻ em
Bệnh nhi nữ 5 tháng tuổi, nhịp nhanh,
chậm lớn, chậm lên cân từ 1 tháng
tuổi. Trên hình VRT có gián đoạn quai
ĐM chủ (interrupted aortic Arch) vị trí
đoạn xa ĐM dưới đòn trái. ĐM chủ
xuống được cấp máu từ ống ĐM lớn
Bệnh nhi sinh non
nghi ngờ bệnh tim
bẩm sinh. Chụp
DSCT flash với
liều chiếu xạ rất
thấp 0,05mSv.
Trên hình VRT
thấy rõ lỗ thông
liên thất (mũi tên,
hình trên) và tồn
tại lỗ bầu dục (đầu
mũi tên hình trên),
kèm theo có hẹp
tại gốc ĐM phổi
phải (mũi tên hình
dưới)
CABG
BN nam 72T, tiền sử NMCT sau dưới, chụp DSA 7/2006 bệnh 3 thân ĐMV với tắc RCA1, hẹp 90%LAD1, 90%Lcx. Đã mổ làm cầu nối 8/2006. Đợt này đau
ngực
Kết luận
Máy chụp 256 dãy (SOMATOM Definition Flash) có
ưu điểm hơn so vói thế hệ máy 64 dãy ứng dụng
trong chụp CLVT động mạch vành : tăng độ phân
giải thời gian, giảm thời gian chụp, do đó áp dụng
được cho mọi BN với nhịp tim khác nhau mà không
cần dùng thuốc hạ nhịp tim beta blocker.
Có giá trị cao trong đánh giá hẹp động mạch vành.
Giảm nhiều liều chiếu xạ cho bệnh nhân so với thế
hệ máy 64 dãy trước
phương pháp thường qui để tầm soát và chẩn đoán loại
trừ bệnh lý ĐM vành
Recommended