GANGLIO CENTINELA Y CANCER DE MAMA Papel … · ... 7/45 (16%) Sobre todo en lobulillares ... con...

GANGLIO CENTINELA Y CANCER DE MAMA Papel del Patólogo

Francesc Tresserra

Servicio de Anatomía Patológica y Citología Comité de Ginecología Oncológica y Mastología HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRON DEXEUS

AUTOR TECNICA TINCION DETECCION OBSERVACIONES

Saphir 1948 Secciones seriadas H&E 10/30 (33%)

Pickren 1961 Secciones seriadas.

Intervalo 12

H&E 21/97 (22%)

Fisher 1978 Secciones seriadas.

Intervalo 5

H&E 19/78 (24%) 53% Subcapsulares

47% Parenquimatosas

Wilkinson 1982 Revisión láminas

Secciones seriadas

H&E 89/525 (17%) 20% en la revisión

80% en la re-seccion

Wells 1984 Rutina IH (3Ac) 7/45 (16%) Sobre todo en lobulillares

Bussolati 1986 Rutina HE

IH (3Ac)

5/50 (10%)

12/59 (20%)

Sobre todo en lobulillares

Trojani 1987 Rutina IH (5Ac) 21/150 (14%) Sobre todo en lobulillares

Bryne 1987 Re-tinción IH (1Ac) 4/40 (10%)

Elson 1993 Secciones seriadas. Intervalo 5 H&E

IH (2Ac)

20/97 (21%) 9% no se vieron con H&E

Nasser 1993 5 Secciones, una cada 150 H&E

IH

50/159 (31%) 56% en H&E y IH

44% Sólo en IH

McGuckin 1996 4 Secciones, una cada una cada 100 IH 53/208 (25%) 53% Subcapsulares

25% parenquimatosas

23% ambas

DETECCION DE METASTASIS

(Dowlatshahi y col., 1997)

CLASIFICACION

Celulas Tumorales Aisladas

Grupo de células de no más

de 0.2 mm, o menos de

200 cel.

Micrometástasis

entre 0.2 y 2mm, o más de 200 cel.

Metástasis

mayor de 2 mm

HEMATOXILINA-EOSINA INMUNOHISTOQUIMICA

CELULAS TUMORALES AISLADAS

CLASIFICACION

pN0: No metástasis

PN1/mic: Metástasis / Micrometástasis

pN0 (i-): No metástasis

pN0 (i+): CTA

pN0 (mol-): No metástasis

pN0 (mol+): CTA

Estudios

Morfológicos

(H&E, IHQ...)

Estudios no Morfológicos

(PCR, citometría de flujo,...)

CTA: Células Tumorales Aisladas. (gc) si es el ganglio centinela

GANGLIO CENTINELA: PRINCIPIO

“... Las células que se desprenden

del tumor primario, llegan y

colonizan el primer ganglio que

recibe la linfa del área mamaria

afectada. Si el ganglio centinela

puede identificarse y el examen

histopatológico no demuestra la

presencia de células neoplásicas,

el resto de los ganglios linfáticos

axilares estarán libres de

metástasis...”

(Galimberti y col., 1998)

ECOGRAFIA AXILAR

P < 0.001 Sens.: 84% (70-93) Esp.: 84% (76-90) VPP: 68% (54-79) VPN: 93% (86-97) Efic.: 85% (77-90)

FORMA HILIO CORTICAL

ECOGRAFIA AXILAR + PAAF

Metanálisis 21 estudios con 4.313 pacientes.

Ecografía sólo:

Sensibilidad: 61.4% (51.2-79.4)

Especificidad: 80% (76.9-89.0)

Ecografía y PAAF:

Sensibilidad: 79.4% (68.3-88.9)

Especificidad: 100% (100-100)

Houssami N. Cancer Biol Med 2014;11:69

BISECCION DEL GANGLIO

EXAMEN EN FRESCO

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

MACROSCOPIA:

NEGATIVA: Estudio definitivo.

POSITIVA: Corte por congelación.

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

• INCLUSION EN

PARAFINA

• CORTE URGENTE

CON HEMATO-

XILINA EOSINA

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

H&E H&E IH H&E H&E IH H&E H&E IH H&E H&E

IH H&E H&E H&E H&E IH H&E H&E H&E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

IH

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

IH IH IH Cont IH Res

3 6 9 12 15 18

•AE1/AE3

•CAM 5.5

•KL1

•EMA

•HMFG-1/2

• E29

• CEA

• BC2/BC3

• 3E1.2

• CK19

Hematoxilina-eosina IHQ

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

52 Ganglios Centinela Positivos.

N. CASOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 % láminas +

29 100

1 67

1 14

1 38

1 33

1 23

1 14

1 28

1 5

2 24

2 19

1 14

3 10

2 5

2 5

3 5

Hematoxilina-Eosina

Lámina 1

Lámina 3

Lámina 5

Lámina 8 Lámina 9

Lámina 10

Lámina 12 Lámina 13

IHQ

Lámina 12

Lámina 11

• 320 GANGLIOS CENTINELAS EN 190 PACIENTES

(5 años) (31 de la cadena mamaria interna).

• 90 CON METASTASIS (28%) (8 de la cadena mamaria interna).

– 63 Metástasis 2 mm (70%).

• 31 Células tumorales aisladas.

• 32 Micrometástasis.

– 27 Metástasis (30%) (: 8.6 9 mm; 2.2 – 15 mm).

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

Incidencia de metástasis 2 mm en pacientes con ganglio centinela 63/90 (70%) Incidencia de micrometástasis en 4 años sin ganglio centinela: 8.5%

GNC - GNC + Total

GC - 65 1 66 (51%)

GC + 51 13 64 (49%)

Total 116 (89%) 14 (11%) 130

GC: Ganglio Centinela. GNC: Ganglio No Centinela

130 casos de los 190 con linfadenectomía axilar.

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

• 72 PACIENTES CON GANGLIO CENTINELA POSITIVO

– 59* pacientes en las que el (los) ganglio centinela fue el único metastásico (82%) y 44 de ellos fueron metástasis 2 mm (24 células tumorales aisladas).

– 13 pacientes en las que el número de ganglios positivos además del centinela osciló entre 1 y 6.

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

116 Pacientes con metástasis ganglionares (3 años). 28 pacientes con un solo ganglio metastásico (24%) (p < 0.001).

* Se incluyen 8 casos de CTA sin linfadenectomía.

En 13 casos había más ganglios afectados y en 9 de ellos cambió la estadificación

3 pN1mi cambió a pN1a

1 pN1mi cambió a pN2a

5 pN1a cambió a pN2a

Un caso de pN0(i-)gc resulto pN1a

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

¿CUANTOS CORTES SON NECESARIOS?

6

132

242

292

264

286

182

95-97 98-00 01-03 04-06 07-09 10-12 13-14

• 2 separados 40m y con IH. • 1 congelación y 5 cortes definitivos (2º y 5º con IH). • 6 - 8 cortes con H&E (IH no de rutina). • Múltiples de 5µm a intervalos de 0.5 mm. • 1 congelación, 2 con H&E y 6-8 con IH, además 1 fragmento para RT-PCR. • 1 corte con HE. Múltiples secciones e IH?.

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

(sentinel lymph node[Title]) AND breast[Title]) AND ("1998"[Date - Publication] : "2000"[Date - Publication])

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

H&E

1 2 3 4 5 6

H&E IH H&E H&E CT

CORTES ESCALONADOS ENTRE 70 Y 140 MICRAS

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

NEGATIVO CTA MICROMETASTASIS METASTASIS TOTAL

LARGO 169 (67%) 30 (12%) 27 (11%) 24 (10%) 250

CORTO 47 (72%) 5 (8%) 7 (11%) 6 (9%) 65

TOTAL 216 (68%) 35 (11%) 34 (11%) 30 (10%) 315

NEGATIVO/POSITIVO P= 0,466

CTA/NO CTA P= 0,324

MICROMETASTASIS/NO MICROMETASTASIS P= 0,994

METASTASIS/NO METASTASIS P= 0,928

Goodman S. Arch Pathol Lab Med 2014;138:57.

Incrementar el intervalo de sección de 50 a 290micras puede hacer que se pierdan el 17.7% de las micrometástasis. Aunque teniendo en cuenta la supervivencia a 5 y 10 años, las micrometástasis no detectadas con H&E parecen no tener significado pronóstico.

H&E

1 2 3

IH H&E

CORTES ESCALONADOS ENTRE 70 Y 140 MICRAS

Tras curva de aprendizaje

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

• Estudio citológico.

– Impronta.

– Raspado.

• Sensibilidad: 52 - 61%

• Valor predictivo negativo: 70 - 80%

EXAMEN INTRAOPERATORIO

Estudio mediante cortes por congelación.

Sensibilidad: 64 - 94%

Valor predictivo negativo: 76 - 97%

EXAMEN INTRAOPERATORIO

Estudio inmunohistoquimico intraoperatorio.

EXAMEN INTRAOPERATORIO

Imagen cedida por la Dra. L. Bernet.

OSNA (One Step Acid Nucleic Amplification)

• RT-LAMP (reverse-transcrition loop-mediated isothermal amplification)

• Amplificación del mRNA de la CK-19.

• Aplicable al diagnóstico intraoperatorio.

• Estudio de la totalidad del ganglio.

• No permite establecer la

ubicación de la metástasis.

• No permite evaluar la

morfología de la lesión.

OSNA (One Step Acid Nucleic Amplification)

• Expresión de citoqueratina 19:

– Un 2-3% de tumores la expresan débilmente.

– Alta proporción de tumores grado III que no la expresan.

– Alta proporción de triples negativos que no la expresan.

– Alta proporción de pacientes jóvenes que no la expresan.

OSNA: RESULTADOS

• POSITIVO: Nº de copias >250/μl.

– Micrometástasis (+): Nº de copias >250/μl y < 5000/μl.

– Macrometástasis (++): Nº de copias > 5000/μl.

• NEGATIVO (-): Nº de copias <250/μl.

– CTA: Nº de copias >100/μl y < 250/μl.

– Negativo: Nº de copias <100/μl.

OSNA: RESULTADOS

• Concordancia OSNA vs. Corte Congelado: 88.2%.

• Concordancia OSNA vs. Corte Definitivo: 88.6%

Jimbo K.The Breast 2013;22:1194.

OSNA: RESULTADOS

• Discordancias atribuibles a sesgo de localización.

• Falso positivo verdadero debido a una inclusión epitelial benigna.

Bernet L. Rev Senologia Patol Mam 2010;23:3-7.

OSNA: RESULTADOS

• 18 discordancias.

• 3 Falsos negativos.

• 15 Falsos positivos.

– 7 por defecto de muestreo.

• Sensibilidad 95.3%

• Especificidad 97.1%.

Visser M. Int J Cancer 2008;122: 2562.

OSNA: RESULTADOS

• Las discordancias entre OSNA con la histología convencional son debidas a un defecto de muestreo o a la baja expresión de ck19 que ocurre en un 2-3% de tumores.

• El OSNA detecta más metástasis que la histología en tumores no infiltrantes, grado histológico 1, o sin invasión LV.

Jimbo K.The Breast 2013;22:1194.

OSNA: RESULTADOS

• En un 40-60% de casos el ganglio centinela es el único afectado.

• Modelos de predicción de afectación axilar.

• El número de copias de CK19 mRNA estudiadas en todo el ganglio centinela, puede predecir la afectación de los ganglios no centinela.

Ohi Y. Br J Cancer 2012. Doi: 10.1038/bjc.2012.387 (N=742)

OSNA: RESULTADOS

• OSNA +: 19.3%(11/57) de GNC positivos. Un 7% con 4 o más ganglios afectados.

• OSNA ++: 53.4% (39/73) de GNC positivos. Un 27.4% con 4 o más ganglios afectados.

• El número de copias de CK19 mRNA y la afectación linfovascular se correlacionan con la afectación de GNC y en que esta sea de 4 ganglios o más.

Ohi Y. Br J Cancer 2012. Doi: 10.1038/bjc.2012.387 (N=742)

OSNA: RESULTADOS

Deambrogio C. J Clin Pathol 2014;67:702.

•Cut-off de 7.700 copias de ck19 mRNA para identificación de pacientes con indicación de linfadenectomía axilar.

•Recomendación SESPM (Consenso valencia 2013): entre 10.000 y 15.000 copias de ck19 mRNA

OSNA

HISTOLOGIA OSNA

General Complejo y subjetivo.

Detección de otras lesiones (linfoma…)

Solo útil en estadificación

Morfología Detectable Indetectable

Cuantificación En función de la dimensión En función del número de copias

Estadificación Según tamaño del TNM Aproximación semicuantitativa

Muestreo Nivel de secciones Examen en su totalidad

Protocolo Variable Estandarizado

Tiempo 1 o más días 30 – 60 minutos

Cserni G. J Clin Pathol 2012;65:193.

SPIO: Superparamagnetic Iron Oxide

• Depósitos de hierro en: – Macrófagos (57%)

– Libre (23%)

– No depósitos (20%)

• Localización – Senos linfáticos.

– Subcapsular.

– Parénquima.

• Sólo en el parénquima sano, no en la metástasis.

• Los depósitos no afectan a la interpretación histológica.

Johnson L. 2013;62:481.

• Múltiples focos separados: se considera el de mayor tamaño.

• Múltiples focos con escasa separación: Se considera como un solo foco si la distancia entre ellos es inferior al diámetro del menor.

AFECTACION GANGLIONAR

• Células tumorales aisladas o en nidos, localizadas dentro de los vasos o senos, se clasifican según su diámetro en CTA, micrometástasis o macrometástasis.

AFECTACION GANGLIONAR

• La cápsula forma parte del ganglio y su afectación además de la extensión extracapsular debe considerarse en la medida.

AFECTACION GANGLIONAR

• Grupos de células en el parénquima ganglionar y no en el seno subcapsular o espacios vasculares, aunque midan menos de 0.2 mm, deben considerarse micrometástasis.

AFECTACION GANGLIONAR

CAMBIOS POR QTA

Fibrosis.

Depósitos de mucina.

Histiocitos espumosos.

Células tumorales detectables

por IHQ.

Regresión

GC: FALSOS POSITIVOS 4 de 502 (0.8%) casos.

• Macrófagos con restos de citoqueratina.

• Células reticulares dendríticas.

• Células névicas o pigmentadas.

• Inclusiones epiteliales benignas y epitelio desplazado (punción).

• Otros: calcificaciones, mucina, silicona…

Strien L. Hum Pathol 2012. doi: 10.1016

CK en macrófagos

Macrófagos

CK en ret. dendríticas

GC: FALSOS POSITIVOS

Biddle DA. Am J Surg Pathol 2003;27:673.

Células Névicas

H&E S-100

INCLUSIONES GLANDULARES

Peng Y.Am J Clin Pathol 2008;130:21.

Congelado Definitivo Actina

AE1/AE3

2º GC

Actina

GC: FALSOS NEGATIVOS

7 de 502 (1.4 %) casos.

• 4 CTA.

• 3 Mícrometástasis.

• Sobre todo en carcinoma lobulillar.

Strien L. Hum Pathol 2012. doi: 10.1016

CONSENSOS

Consenso Estudio Intraoperatorio Múltiples Secciones

Separación entre Secciones

IHQ

CAP 2000 Examen macroscópico. Impronta citológica mejor que cortes por congelación

Si No No

Philadelphia 2001 Impronta citológica o cortes por congelación

Si 3 Niveles No

Reino Unido 2005 No recomienda cortes por congelación Si No No

Alemania 2005 Examen macroscópico, cortes por congelación no seriados e impronta citológica

Si Si (500 mm) No

Austria Dos o tres costes por congelación Si Si (200 mm) Si (hasta 4)

España (Valencia) 2001 Impronta citológica y cortes por congelación

Si Si Si

España (Salamanca) 2001

Impronta citológica y cortes por congelación

Si Si (200 mm) Si

Australia 2001 No recomiendan ni cortes por congelación ni impronta citológica

Si Si Si (primer nivel)

EWGBSP2006 Impronta citológica o cortes por congelación

Si Si (mínimo 1 mm, No

optimo 200 mm)

Murcia 2006 Impronta citológica o cortes por congelación

Si Si (200 mm) Si

Valencia 2010 Recomendado OSNA e IHQ. Aceptable congelación y impronta.

Si Si Si

Valencia 2013 Aceptable cortes por congelación si el OSNA no esta disponible

Si Si Si

• Estudio intraoperatorio:

– Es aceptable el estudio histopatológico mediante cortes por congelación cuando el análisis con OSNA no sea posible.

– Secciones a distintos niveles que permitan detectar, por lo menos, metástasis de más de 2 mm.

• Estudio definitivo:

– Secciones seriadas (200 micras) teñidas con H&E.

– Inmunohistoquímica si la H&E es negativa.

CONSENSO SESPM VALENCIA 2013

• Estudio intraoperatorio:

– Determinación macroscópica del estado del margen de la lesión.

– Examen macroscópico del ganglio centinela.

• Negativo: Estudio definitivo.

• Positivo: Estudio por congelación.

• Ganglio de la mamaria interna: Estudio por congelación de la lesión mamaria.

• Estudio definitivo:

– Tres láminas, 2 con H&E y una con inmunohistoquímica.

PROTOCOLO DE ACTUACION

• Número de ganglios centinela aislados.

• Tamaño.

• Localización.

• Número de cortes teñidos con H&E y con IH estudiados.

• Número de cortes teñidos con H&E y con IH que muestran metástasis.

• Tamaño y tipo de la metástasis (metástasis, micrometástasis, células tumorales aisladas)

• Resultados del ganglio centinela separados del resultado de otros ganglios no centinela.

INFORME ANATOMOPATOLOGICO

• Ganglio centinela nº1; protocolo OSNA intraoperatorio: Micrometástasis.

Carga tumoral GC1 = 3.000 copias de

ARNm-CK19/μl.

• Ganglio Centinela nº2; protocolo OSNA intraopretaorio: Macrometástasis.

Carga tumoral GC2 = 130.000 copias de ARNm-CK19/μl.

• Carga tumoral total = 133.000 copias de ARNm-CK19/μl.

• pN1(gc mol, Osna).

INFORME ANATOMOPATOLOGICO

• La técnica de estudio del GC se relaciona con la tasa de detección de metástasis y el tamaño de las mismas.

• El GC es con mucha frecuencia el único ganglio afectado.

• La técnica de OSNA es óptima para el estudio peroperatoio del GC. El número de copias de mRNA de la CK19 esta en relación con el tamaño de la metástasis y la carga tumoral con la probabilidad de que haya más ganglios afectados.

• Los cambios regresivos por quimioterapia solo son evaluables mediante técnicas convencionales.

• Cualquier técnica de detección tiene falsos negativos (tipos histológicos…) y falsos positivos (inclusiones benignas…).

• El informe anatomopatológico debe reflejar todos los detalles de la técnica utilizada y los resultados de la misma.

CONCLUSIONES

fratre@dexeus.com

Agradecimientos:

•Dr. Vicente Peg.

•Dra. Laia Bernet