Upload
sandro-casavilca-zambrano
View
222
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Ganglio centinela: utilidad en oncología, visión del patólogoMC, Mg. Sandro Casavilca ZambranoPatólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos TumoralesInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
HISTORIA
Thomas Bartholin 1653 descubre el sistema linfáticoCabañas 1980 inicia concepto de ganglio centinelaMorton 1991 realiza biopsia de ganglio centinela con azul de isosulfan.Thompson 1993 combina con isótopo radioactivo
Ganglio centinela
“Es el primer ganglio o grupo de ganglios que reciben el drenaje aferente de un tumor primario”Aquel o aquellos ganglios azules, calientes con radioactividad mayor al 10% del ganglio mas caliente o ambas situaciones”
PRINCIPIOS TEORÍA DE HALSTED
SIGUIENDO
FLUJO LINFÁTICO
DINÁMICO ORDENADO
PREVISIBLE
Principios del ganglio centinela
El ganglio centinela evita las disecciones de las áreas linfoportadoras , con lo que se disminuye la morbilidad y mortalidad que pueden ocasionar dichos procedimientos quirúrgicos
Contraindicaciones
GANGLIO CENTINELA.Contraindicaciones. Ganglios regionales positivos. Lesiones en tránsito. Excisión amplia previa. Hipersensibilidad al colorante.
CIRUJANO EXPERTO
150 CASOS AL AÑO.UN CASO X SEMANA
CURVA DE APRENDIZAJE
30 CASOS CON TUTORCON 90% DE IDENTIFICACIÓN
Y -3_4% FALSOS -Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg. 1997;226(3):271-6; discussion 276-278.
Recomendación general en cáncer de mama
MÉTODOS EXPERIMENTADOS Y ACREDITADOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE GC
COLORANTE VITAL
(PATENT BLUE)
TRAZADOR RADIOACTIVO
COMBINACIÓN DE AMBOS MÉTODOS
KRAG DN, ET AL. SURGICAL RESECTION AND RADIOLOCALIZATION OF THE SENTINEL LYMPH NODE IN BREASTCANCER USING A GAMMA PROBE. SURG ONCOL 1993;2(6):335–9.LINEHAN DC, HILL AD, AKHURST T, YEUNG H, YEH SD, TRAN KN, BORGEN PI, CODY HS 3RD. INTRADERMAL RADIOCOLLOID AND INTRAPARENCHYMAL BLUE DYE INJECTION OPTIMIZE SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN BREAST CANCER PATIENTS. ANN SURG ONCOL. 1999;6(5):450-454 MABRY H, GIULIANO AE. SENTINEL NODE MAPPING FOR BREAST CANCER: PROGRESS TO DATE AND PROSPECTS FOR THE FUTURE. SURG ONCOL CLIN N AM 2007; 16:55.
GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA
• El GC representa el primer ganglio del drenaje linfático ganglionar axilar • Finalidad: detectar metástasis oculta (ganglios axilares)• Utilidad: reducir el N° de disecciones axilares radicales innecesarias• El GC ( - ) “ predice” la ausencia de metástasis tumoral en los otros ganglios no centinelas
> cortes ( HE ± HI )
No disección axilar
GANGLIO CENTINELA (intraoperatorio)
Falsos negativos Disección axilar
( + )
( + )( - )
Habal N, Giuliano A. Morton D, Sem in Oncol 28 (1) : 2001 : 41 - 52
( - )
12
Ganglio centinela axilar en cáncer de mama
El método del ganglio centinela axilar en cáncer de mama se ha convertido en el procedimiento mas seguro para estadiar la metástasis ganglionar axilar
Pocos falsos (-) / prácticamente no falsos (+) La morbilidad del GC es mínima en relación a la
morbilidad de la disección radical axilar
Veronesi U et al, Lancet 1997, 349, 1864-1867Krag D et al, N Engl J Med, 1998, 339, 941-946Viale G et al, N Engl J Med, 2003, 349, 546-553Lyman GH et al, J Clin Oncol, 2005, 23, 7703-7720Kim T et al, Cancer, 2006, 106, 04-16
13
Biopsia de ganglio centinelauna técnica en evolución
1ª generación: el ganglio se extrae durante la cirugía del tumor, se analiza
posteriormente en Patología
Las pacientes con ganglio centinela positivo requieren una segunda
intervención qx
2ª generación: el ganglio se extrae durante la cirugía del tumor. Se realiza
un análisis intraoperatorio que proporciona un resultado provisional, y
un análisis confirmatorio post operatorio para el resultado definitivo
Las pacientes con ganglio centinela negativo en el intraoperatorio requieren
confirmación mediante análisis post operatorio. Los casos que dan positivo (falsos negativos del intraoperatorio) requieren segunda intervención qx
Tinción H-E +/- IHCen cortes en parafina
INTRATinción H-E en cortes por congelación o improntas
POSTTinción H-E +/- IHC
en cortes en parafina
3ª generación: El análisis intraoperatorio proporciona un resultado definitivo. No
se requiere estudio confirmatorio posterior
Se elimina la necesidad de segundas intervenciones qx
IHC intraoperatoria en ganglio completo (protocolo Milán)
OSNA
14
Biopsia del ganglio centinela Dilema del patólogo
¿Cuántas secciones estudiar? ¿Con qué método intraoperaorio? ¿Cuánto tiempo puede esperar el cirujano? ¿Cuántos patólogos y técnicos puedo dedicar al estudio intraoperatorio? ¿Qué tasa de segundas intervenciones puedo asumir? ¿Qué protocolo de estudio postoperatorio debemos seguir? ¿Cuál es el costo? ¿Es asumible la carga de trabajo? ……….
Proceedings of the Consensus Conference on the role of Sentinel Lymph Node Biopsy in Carcinoma of the Breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, PA, USA
Método estándar del estudio del ganglio centinela Objetivo: poder eliminar disección axilar no justificada
The Breast Journal vol 8 Nº3, 2002 Umberto Veronesi et al
New England Journal of Medicine, August 7, 2003
INYECCIÓNSUBDÉRMICA
SOBRE LA PROYECCIÓN CUTANEA O
SUBAREOLAR
SE APLICAN DE 0.3 A 0.5ML COLORANTE
DELICADO MASAJE POR 5 MIN
CONTROL ANESTÉSICOANTIHISTAMÍNICOS Ó CORTICOESTEROIDES
AZUL PATENTE
Raut CP, Hunt KK, Akins JS, et al. Incidence of anaphylactoid reactions to isosulfan blue dye during breast carcinoma lymphatic mapping in
patients treated with preoperative prophylaxis: results of a surgical prospective clinical practice protocol. Cancer 2005; 104:692 .
MATERIALES
NavigatorPaten blue
Ganglio centinelaProcedimiento
1. Interpretación del informe de linfoscintigrafìa Identificación del lugar de mayor captación con el detector de rayos gamma
2. Colocación del paten blue:Peritumoral (2-4 cc)Intradérmico (1 cc)Retroareolar (3-4 cc)
3. Masaje4. Asepsia y antisepsia
Ganglio centinelaProcedimiento
5. Incisión en piel 6. Disección 7. Verificación de cuentas y/o tinción del GC 8. Exploración manual 9. Hemostasia10. Cierre por planos
Colocación del Paten blue peritumoral
Identificación del GC con sonda detectora de rayos gamma
Identificación del GC con sonda detectora de rayos gamma
Incisión en el lugar de mayor captación
Identificación del GC mediante doble método
Medición de cuentas in vivo
GC pintado de azul
Medición de cuentas in vitro
Mayor de 5mm
2 mm
Menor de 5mm
Bisección
GANGLIO CENTINELA
CÉLULAS TUMORALES AISLADAS
PEQUEÑOS GRUPOS DE CÉLULAS NO > 0.2MM O GRUPOS QUE NO EXCEDAN 200 EN UNA SECCIÓN TRANSVERSAL.
TIENEN UN PRONÓSTICO SIMILAR AL DE PACIENTES CON GANGLIOS NEGATIVOS
LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES CON NO > 0.2MM DETECTADA POR H&E O IHC SE DESIGNARON pN0i(i+).
NO SE CONSIDERA INDICACIÓN PARA
DRA, RT NI QT
7th Edition AJCC Cancer Staging Manual 2010 EDITORIAL SPRIGER
AXILA CLÍNICAMENTE POSITIVA O POR
ECOGRAFIA O POR PAAF
FALTA DE ENTRENAMIENTO
MÉDICO
EXISTENCIA DE CIRUGÍA O
RADIOTERAPIA AXILAR PREVIA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
37
OSNA: One step acid nucleic amplification
Método molecular estandarizado para la detección de metástasis ganglionar en cáncer de mama
Alta sensibilidad y especificidad diagnóstica Alta reproducibilidad Rápido (permite su uso intraoperatorio) Fácil de usar (adecuado para su uso en un
laboratorio de anatomía patológica Altamente automatizado de rutina) Costo similar al costo actual del procedimiento
de GC intraoperatorio + postoperatorio
38
OSNA – Esquema del flujo de trabajo
Amplificación y detección
5 min
Homogenización Centrifugado
1 min 16 min 65°C
39
40
Correlación entre el tamaño de la metástasis y el número de copias de CK19 (1)
Number of metastasised cells CK19 mRNA copy number
IHCPCR10μm × 50 ~ 100 sections
IHCPCR
Recuento del número de células metastásicasDeterminación del número de copias de CK19 mRNA (RT-PCR)
41
Correlación entre tamaño de la metástasis y el número de copias de CK19 (2)
CK19 mRNA
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1 5 9 1317212529333741454953576165
Section No.
Canc
er ce
ll nu
mbe
r
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
CK19
mRN
A (c
opy
num
ber/
secti
on)
cancer cell number/sectionCK19 copy number/section
42
Definición del nivel de cut-off de OSNA
++
+
-
Macrometástasis
Micrometástasis
ITC / background
CK19 mRNASize of metastasis
250 copies/ µl
5.000 copies/ µl
43
OSNAResumen
El corto tiempo de amplificación permite el estudio intraoperatorio con alto grado de automatización(hasta 4 ganglios en paralelo)
Posibilidad de estudiar el ganglio en su totalidad La alta sensibilidad y especificidad proporcionan resultados
equivalentes a una investigación histológica exhaustiva La confiabilidad de los resultados intraoperatorios evita
segundas intervenciones qx Los resultados cuantitativos permiten determinar el tamaño
de la metástasis Procedimiento estandarizado y fácil de usar
Caso Clínico
Paciente femenino de 9 años que refiere lesión pigmentada en cara antero - lateral entre tercio medio e inferior de pierna derecha de 1 cm de aspecto nodular
Diagnóstico
Melanoma invasivo con cambios Spitzoides, Breslow de al menos 1.35mm y nivel IV de Clark
Diagnóstico
Melanoma residual con cambios Spitzoides y post biopsia.Mitosis, 3 por mm2Breslow, 3.05mmNivel IV de ClarkGanglio centinela, (1/2) . Micrometástasis y células sueltas de melanoma. El foco micrometastásico mayor mide 0.20 x 0.15mm
Ganglio centinela en Melanoma
Paciente con ganglios clínicamente negativos.Con Breslow mayor a 1mm Con Breslow menor a 1 mm y ademas :
1. Ulceración2. Clark IV o V3. Datos de regresión4. Biopsia por rasurado 5. Incongruencia clínica con el Breslow
Ganglio Centinela
Ganglio Centinela
Histología H&E Coctel de Inmunohistoquímica
Algoritmo diagnóstico en GC
Gracias¡