View
237
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 1/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Suswalinda, AmakNIPTT-PK : 101.12-20041983-012015-0393
PN!I!IKAN : !-III Analis K"s"#a$an %A&ATAN : Analis K"s"#a$an'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3 =asil k"7a
5
. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6alaSKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR
M.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 2/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Ika (a;#mawa$i A67i >ani, AmakNIPTT-PK : 101.12-1204198-012015-0394PN!I!IKAN : !-III Analis K"s"#a$an
%A&ATAN : Analis K"s"#a$an'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2
Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awai
s";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR
M.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 3/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Si$$i Amina, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0211198-012015-0395PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$
k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR
M.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 4/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015
NAMA : ?a >uliand7i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-10198-012015-039PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun
"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
N
KIN(%A1
K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 5/44
SKP!
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Maisa7#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-12121985-012015-039PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+ %NIS PNI/AIAN
NI/AI
ANKA!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AI
APAIANKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 6/44
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : A;#. Kusai7i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-02051988-012015-0398PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$
'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )an
dilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*
Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 7/44
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Nu7 Aini, Am(NIPTT-PK : 101.12-23031988-012015-0399
PN!I!IKAN : !-III (adili %A&ATAN : (adi7a@"7'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015
K"6ala 'PT(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*
Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 8/44
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : ainal A77i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0401198-012015-0400PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2
Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awai
s";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 9/44
(K+MN!ASI
!iisi l"# s"ln II < K"6alaSKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : %#an Ba#)udi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-002198-012015-0401PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1
K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$
k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada 30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 10/44
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Suda7li, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-30101984-012015-0402PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+ (INIAN PK(%AAN
1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N
+ %NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#
a$asanlansun
"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3 =asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik 40
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 11/44
$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : >udi S"6$ian !wi a#)n, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-03091989-012015-0403PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIANNI/AIANKA!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<
30
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 12/44
$uas
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : !iana A67ilian$ini, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1404198-012015-0405PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 13/44
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%AATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : /isdiawa$i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-12051990-012015-040PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 14/44
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )an
dilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : =ikma$ul Maulidi)a#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-30101989-012015-040PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN NI/AIANKA
&+&+T!iisi l"#a$asan
NI/AIAPAIA
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 15/44
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
lansun"s"ln I
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015
NAMA : Ak#. ACis Ala7, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-10011989-012015-0408PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 16/44
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2
Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awai
s";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : ="s$i (usdia$ul Da$a$ik P, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-31081989-012015-0409PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 17/44
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1
K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$
k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada 30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : M#ammad Di7man A, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-12031989-012015-0410PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$
'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 18/44
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : /u$* (indawa$i, Amd.CNIPTT-PK : 101.12-01091990-012015-0411
PN!I!IKAN : !-III Akad"mi iCi %A&ATAN : Nu$7isinis'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015
K"6ala 'PT(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 19/44
8
N+
%NIS PNI/AIANNI/AIANKA!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIAN
KIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : >ulia (ull) Bulanda7i, Amd.CNIPTT-PK : 101.12-001990-012015-0415PN!I!IKAN : !-III Akad"mi iCi
%A&ATAN : Nu$7isinis'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 20/44
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3
=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik
$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : M"7i Inda# !ian Ma)asa7i, Amd.Da7mNIPTT-PK : 101.12-2111988-012015-0413PN!I!IKAN : !-III Da7masi
%A&ATAN : Asis$"n A6$"k"7'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 21/44
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : (ia$un, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-24031991-012015-0414PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N
+(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 22/44
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$
k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Si$$a kawa$i P7a6$ini, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-21031992-012015-0412PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 23/44
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun
"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
N
KIN(%A1
K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : N?i Anda7isasi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-2211198-012015-041PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : "7i*ka$7 In$"7nal'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 24/44
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AI
ANKA!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AI
APAIAN
KIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%AATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Ika M"7) Aninda, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-01031983-012015-041PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : "7i*ka$7 In$"7nal'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 25/44
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015NAMA : Di7daus Ba$un =asana#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-01041993-012015-0428PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 26/44
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<
$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Misa#ul Muni7, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-08031992-012015-0431PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 27/44
'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4
. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : !"wi >unia7$in, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1201991-012015-0430
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 28/44
PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an %A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1 K"disi6linan3
. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada 30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*
Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 29/44
NAMA : N?i)an$ &udi !"wadi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0208198-012015-042PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N
+ (INIAN PK(%AAN
1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N
+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#
a$asanlansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015
K"6ala 'PT(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*
Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 30/44
PEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015
NAMA : A;#. Di7man u#di, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-10101991-012015-0429PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 31/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : (si$a !"wi =andi)ana, Amd.K"6
NIPTT-PK : 101.12-11121988-012015-042PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<
$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR
M.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 32/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Ak#mad Tau*k =ida)a$, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-18041990-012015-0419PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa
4
. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR
M.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 33/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015
NAMA : As$7i N7malasa7i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-29051985-012015-0418PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1 K"disi6linan3
. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 34/44
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : K#ali@a$u7 (a#ma#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-14051991-012015-0421PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N
+ (INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N
+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#
a$asanlansun
"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI !I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 35/44
!iisi l"# s"ln II < K"6alaSKP!
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : i$7a =a7i P"7dana, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0401991-012015-0423PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIANNI/AIANKA!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIAN
KIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 36/44
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : ?a Di$7i)a#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-04051992-012015-0422PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3
=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik
$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 37/44
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : A;#. ainal A7i*n, Amd.K"6
NIPTT-PK : 101.12-2001198-012015-0425PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<
$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 38/44
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Si$i =sni)a#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1003198-012015-0424PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 39/44
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015
NAMA : Adul (a#man T7i)an$, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1005198-012015-0432PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1 K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR
M.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 40/44
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : !"si A7isandi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-24121990-012015-0420PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an
%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+ (INIAN PK(%AAN
1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N
+ %NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#
a$asanlansun
"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3 =asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik 40
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 41/44
$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : Ainu7 (a#ma#NIPTT-PK : 101.12-20041983-012015-0433PN!I!IKAN :
%A&ATAN : Asis$"n A6$"k"7'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIANNI/AIANKA!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<
30
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 42/44
$uas
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A
ATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN
2015
NAMA : il*)a I7ninda #CaliNIPTT-PK : 101.12-0303198-012015-0434PN!I!IKAN :
%A&ATAN : Asis$"n A6$"k"7'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan
N+
(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2
!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I
1
2
3
4
5
8
N+
%NIS PNI/AIAN
NI/AIANKA
!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
&+&+T!iisi l"#a$asan
lansun"s"ln I
NI/AIAPAIA
NKIN(%A
1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada
30
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 43/44
2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas
30
3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai
40
T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%AATATAN ATASAN /ANS'N :
(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala
SKP!
!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$
)an $idak 6"7lu
PETUNJUK PENGERJAAN
1. (in;ian 6"k"7aan diisi s"suai d"nan 6"k"7aan )an #a7us dis"l"saikan.2. P"nisian 6"nilaian diisi d"nan s"suai $a7"$ a$au $idak s"suai $a7"$3. NILAI KEDISIPLINAN
K'(AN 'K'P &AIK SANAT &AIK 0-55 5-0 1-90 91-100
• K"$"7lama$an
l"i# da7i15E<ulan
• P"7na# $idak
masuk k"7a$an6ak"$"7anan
• T"7kadan $idak
ada di $"m6a$
k"7a 6ada saa$ am k"7a
• K"$"7lama$an l"i# da7i
sa$u a$au sama d"nan5E<ulan dan diawa#15E<ulan
• S"lalu ada di $"m6a$ k"7a
6ada saa$ am k"7a
• Tidak 6"7na# $idak masukk"7a $an6a k"$"7anan
• S"lalu m"n)am6aikan iin
k"6ada 6im6inan ika akanm"ninalkan $"m6a$6ada saa$ am k"7a
• K"$"7lama$an
diawa# 5E<ulan
• S"lalu ada di
$"m6a$ k"7a6ada saa$ amk"7a
• S"lalum"n)am6aikaniin k"6ada
6im6inan ika akanm"ninalkan$"m6a$ 6ada saa$
am k"7a
• =adi7 di $"m6a$ k"7a
l"i# awal dan 6ulanm"l"i#i da7i wak$u)an di$"n$ukan
• S"lalu ada di $"m6a$
k"7a 6ada saa$ amk"7a
• S"lalu m"n)am6aikan
iin k"6ada 6im6inan
ika akanm"ninalkan $"m6a$6ada saa$ am k"7a
4. TANGGUNG JAWA"
K'(AN 'K'P &AIK SANAT &AIK 0-55 5-0 1-90 91-100
• S"7in
m"lalaikan$uas6kk )andi"7ikan
• P"7lu
6"nawasan 6im6inandalam6"laksanaan $uas
• M"n)"l"saikan $uas
)an di"7ikan #ina$un$as walau6un$"7kadan m"l"wa$ia$as wak$u )andi"7ikan
• &"7s"dia
m"n)"l"saikan6"k"7aan )anm"nadi $uas6kkn)a walau6un
• M"n)"l"saikan $uas
)an di"7ikan #ina$un$as s"suai a$aswak$u )an di"7ikan
• &"7s"dia d"nan suka
7"la m"n)"l"saikan6"k"7aan )anm"nadi $uas6kkn)a walau6un#a7us di$un$u$ un$ukl"mu7 l"# 6im6inan
• M"n)"l"saikan $uas
)an di"7ikan #ina$un$as s"suai a$aswak$u )an di"7ikan
• &"7inisia$i@
m"n)"l"saikan6"k"7aan )an m"nadi$uas 6kkn)a dilua7
am k"7a
• &"7s"dia d"nan suka
7"la m"n)"l"saikan
Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT
(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan
drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!
7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 44/44
#a7us di$un$u$ un$ukl"mu7 d"nanimalan $"7$"n$u
• T"7kadan masi# 6"7lu
6"nawasan 6im6inandalam 6"laksanaan$uas
• Tidak m"m"7lukan
6"nawasan 6im6inandalam 6"laksanaan$uas
6"k"7aan )an ukan$uas 6kkn)a danm"n)"l"saikan $"6a$wak$u
• Tidak m"m"7lukan
6"nawasan 6im6inandalam 6"laksanaan
$uas
5. HASIL KERJAK'(AN 'K'P &AIK SANAT &AIK
0-55 5-0 1-90 91-100
• M"mili#-mili# 6"k"7aana$au $uas )an akandilaksanakan
• Tidak $ana6 $"7#ada6
k"ininan 6im6inana$as 6"k"7aan )an
akan dilakukan• Tidak mam6u dalam
m"ma#ami 6"k"7aana$au m"laksanakan$uas )an di"7ikan
• Tidak m"m6un)ai
inisia$i@ dan k7"a$i*$asdalam m"lakukan6"k"7aan )andi"7ikan
• Tidak $"li$i dan 7a6idalam m"n)"l"saikan
6"k"7aan a$au $uas)an di"7ikank"6adan)a
• M"n)"l"saikan$uas a$au6"k"7aan s"lalud"nan a7a#andan 6"$unukl"# 6im6inan
•
Ku7an $"li$idalamm"laksanakan$uas <6"k"7aan )andi"7ikank"6adan)a
• M"n)"l"saikan $uas6"k"7aan d"nan#asil )an s"suaid"nan 6"7min$aan6im6inan $an6as"lalu dia7a#kanlansun l"#6im6inan
• uku6 $"li$i dan 7a6i
dalam #asil ak#i7m"n)"l"saikan $uasa$au 6"k"7aan )andi"7ikan k"6adan)a
• Inisia$i@ dan
k7"a$i*$asn)a da6a$di$"7ima l"#6im6inan )anm"m"7ikan $uas
a$uau 6"k"7aan
• M"n)"l"saikan$uas < 6"k"7aand"nan #asil )ans"suai d"nan6"7min$aan 6im6inan#asil da7i 6"k"7aan <$uas )an dilakukanm"miliki nilai $ama#)an da6a$ m"muda#6"k"7aan 6im6inan
• M"miliki sua$u in?asi
)an da6a$m"m6"7muda# danm"m6"7lan;a7 dalamm"n)"lasaiakansua$u 6"k"7aan <$uas )an di"7ikandan diakui l"#
ins$ansi )an"7sanku$an.
Recommended