Formulir Pendaftaran PIT7 FK Unjani

PEKAN ILMIAH TAHUNAN KE-7FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI“Optimizing of Physical and Mental Health to improve Quality of Life”

Sekretariat: Jl. Terusan Jenderal Sudirman PO BOX 148 CimahiTlp. 022 6642781-3 Fax 022 6631591 Email: pit7.fkunjani@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

NO (diisi panitia)

NAMA LENGKAP (dengan

gelar)

dr. Desi Novianti

PEKERJAAN Residen Radiologi

INSTANSI Departemen Radiologi RS Hasan Sadikin

ALAMAT INSTANSI Jl. Pasteur No. 38 Bandung

NO TLP INSTANSI 022-2033307

NO HP 082217083749

ALAMAT EMAIL docchee27@gmail.com

PESERTA NON

MAHASISWA

*Berikan tanda (√) pada

pilihan berikut

Mengikuti Presentasi Poster

Judul:

Mengikuti Presentasi Oral

Judul:

Peserta saja

MAHASISWA

*Berikan tanda (√) pada

pilihan berikut

Mengikuti Lomba Presentasi Poster

Judul:

Mengikuti Lomba Presentasi Oral

Judul:

Peserta saja

KHUSUS ALUMNI Mengikuti acara alumni FK Unjani

BIAYA Sebelum 1 Mei 2015 Setelah 1 Mei 2015 & Onsite

Dokter Rp 750.000,00 Rp 850.000,00

Mahasiswa, Paramedis Rp 550.000,00 Rp 600.000,00

+ Acara Alumni Rp 150.000,00

CARA PEMBAYARANOnsite

Transfer, ke rekening BNI 46 No. 0355744989 a.n. Lutfhi Nurlaela

Formulir dan bukti transfer harap diemailkan ke pit7.fkunjani@gmail.com

v

v