Embed Size (px)
DESCRIPTION
mkj
Citation preview
PEKAN ILMIAH TAHUNAN KE-7FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI“Optimizing of Physical and Mental Health to improve Quality of Life”
Sekretariat: Jl. Terusan Jenderal Sudirman PO BOX 148 CimahiTlp. 022 6642781-3 Fax 022 6631591 Email: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN
NO (diisi panitia)
NAMA LENGKAP (dengan
gelar)
dr. Desi Novianti
PEKERJAAN Residen Radiologi
INSTANSI Departemen Radiologi RS Hasan Sadikin
ALAMAT INSTANSI Jl. Pasteur No. 38 Bandung
NO TLP INSTANSI 022-2033307
NO HP 082217083749
ALAMAT EMAIL [email protected]
PESERTA NON
MAHASISWA
*Berikan tanda (√) pada
pilihan berikut
Mengikuti Presentasi Poster
Judul:
Mengikuti Presentasi Oral
Judul:
Peserta saja
MAHASISWA
*Berikan tanda (√) pada
pilihan berikut
Mengikuti Lomba Presentasi Poster
Judul:
Mengikuti Lomba Presentasi Oral
Judul:
Peserta saja
KHUSUS ALUMNI Mengikuti acara alumni FK Unjani
BIAYA Sebelum 1 Mei 2015 Setelah 1 Mei 2015 & Onsite
Dokter Rp 750.000,00 Rp 850.000,00
Mahasiswa, Paramedis Rp 550.000,00 Rp 600.000,00
+ Acara Alumni Rp 150.000,00
CARA PEMBAYARANOnsite
Transfer, ke rekening BNI 46 No. 0355744989 a.n. Lutfhi Nurlaela
Formulir dan bukti transfer harap diemailkan ke [email protected]
v
v
