View
7
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Litt om stråling og strålevern for tannhelsesekretærer og tannleger på barneavdelingen
• Strålebiologi
• Stråledoser
• Optimalisering innen dental radiologi
Med vekt på kommunikasjon med
• Foreldre
• Barn
• Gravide mennesker
Gerald Torgersen gerald.torgersen@odont.uio.no
Avdeling for kjeve- og ansiktsradiologi, IT-seksjonen
Hvorfor har vi strålevern som tema?
• (Ioniserende) stråling kan føre til:
– Kreft
– Genetiske skader
– Organskader, blindhet, sterilitet, død ..
• Spesielt for barn
– Barn er mer følsom for stråling
– Påført risiko varer livet ut
Utsnitt av Skriket av E. Munch
kilde: http://www.ibiblio.org/wm/paint/auth/munch/
Er dental røntgen farlig?
• Nei!
• Men vi kan ikke utelukke en
veldig liten risiko for senskader
• Vi jobber med ekstremt små doser (strålebelastning)
• En veldig forenklet risikomodell for en intraoral
fullstatus og andre «risikoaktiviteter»
Del I - Litt fysikk og biologi
Fysikk og kjemi på 5 minutter
• Materien består av atomer
– Atomkjerne
– Elektroner
– Elektronene går i baner
• Elektromagnetisk stråling består
av energipartikler – fotoner
• Fotoner kan
– Eksitere atomet
– Ionisere atomet
• Elektromagnetisk stråling rundt oss:
Ioniserende stråling Ikke-ioniserende stråling
Fysikk og kjemi på 5 minutter
Fysikk og kjemi på 5 minutter
• De fleste stoffer består av molekyler som er satt sammen av atomer
• Bindingene i molekylene er avhengig av elektronene
• Ioniseres et atom kan bindingene brytes
• Tenk hvis dette skjer i et DNA-molekyl!
Vannmolekyl H2O
Stråling - gjennomtrengelighet
• Stråler stoppes av materie – Alfastråler stoppes lett
– Betastråler når noe lengre
– Gammastråler er veldig gjennomtrengende, avhengig av energien
• Dette skal bi bruke når vi – Skal definere LET (kommer)
Bilder: Statens strålevern
Strålingsdose
• Et mål på mengden stråling en pasient har
blitt utsatt for
• Flere typer, mest brukt:
– Effektiv dose
• Strålingsmengde absorbert
• Type stråling
• Hvilke organer har blitt truffet
• Måles i sievert (Sv)
– Som regel (innen dental røntgen): mSv eller µSv
(1/1 000 del Sv eller 1/1 000 000 del Sv)
Spiserøret Thyroidea
Hjerne
Hud Spyttkjertlene
Spesielt strålefølsomt vev i hoderegionen
Benoverflate
Når et av disse organene
treffes vil den effektive dosen
øke vesentlig.
Samme eksponering gir
lavere dose om man unngår
noen av dem.
Spesielt thyroidea er mulig å
unngå å bestråle
Benmarg
Strålingsskader – ioniserende stråling
• Vi har to typer effekter: – Deterministiske (sikre) effekter ved stor strålingsdose:
• Hudskader, blindhet, sterilitet, organskader, død, …
• Terskeldose
• Forekommer ikke for vanlig diagnostisk røntgen
– Stokkastiske (tilfeldige) effekter • Strålingen fører til en liten økt risiko for
– Kreft
– Genetiske forandringer
• Av en stor gruppe vil noen få kunne utvikle dette
• Usikker på effekten for lave doser
Deterministiske effekter
• Stråleskader – Terskeldose
– Skaden øker med dosen og doseraten
– Stort antall celler skades eller ødelegges
– Oppstår (ved korrekt prosedyre) ikke i diagnostisk røntgen
Hånda til en tannlege som i 35 år har holdt
røntgenfilmer i pasienters munn Bilde © Dr. Victor Bond, Brookhaven National Laboratory
Risikomodell for stokkastiske effekter
• Data fra blant annet atombombeoverlevende
i Japan
• Usikre data for doser mindre enn 100 mSv
• Velger modell:
– Lineær
– Ingen terskel
– (LNT-modellen)
100 mSv
100 mSv tilsvarer ca. 50 000 tannbilder
Økt
kre
ftrisik
o
Dose (Sv)
Stokkastiske effekter: Skader på DNA
mutert celle dør
Kreft
5 år eller mer
Genetiske effekter
• Risikoen for mennesker er svært lav
• Ikke aktuelt for dental røntgen (gonader bestråles ikke)
• Forskjell mellom somatiske og genetiske skader:
Kommende generasjon
somatisk mutasjon genetisk mutasjon
Individ
Del II – Strålevern
Regelverk
• Følgende lover og forskrifter er de mest relevante for strålebruk
– Strålevernloven (2000)
– Strålevernforskriften (2010)
– Forskrift om vern mot kunstig optisk stråling på arbeidsplassen (2010)
– Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (2002)
Regelverk
• Viktigst: Strålevernforskriften – Formålet med forskriften er å sikre forsvarlig
strålebruk, forebygge skadelige virkninger av stråling på menneskers helse og bidra til vern av miljøet. (§1)
– Regulerer (blant annet) • Krav til strålekilder og virksomheter som bruker de
• Kompetansekrav til folk som jobber med kildene
• Dosegrenser for publikum og yrkesutøvere
• Medisinsk strålebruk
Regelverk
• Viktigst: Strålevernforskriften
– Kompetansekrav
• Henvisning (§39) og medisinsk kompetanse (§42): – I tannhelsetjenesten: tannlege eller tannpleier
• Tannlegen/tannpleier er faglig ansvarlig for bruk av strålekilder (røntgen, UV osv)
• Betjening av strålekilder – Tannlege, tannleger med spesialistkompetanse,
lege eller radiograf (§45)
– Hva med tannhelsesekretærer og tannpleier?
Regelverk
• Viktigst: Strålevernforskriften
– Kompetansekrav
• Det skjedde en inkurie ;-)
• Dispensasjon fra statens strålevern: Virksomheter som har tannhelsesekretærer og tannpleiere gis dispensasjon fra kompetansekravet i strålevernforskriften § 45, jf. strålevernforskriften § 55, for å la autoriserte tannhelsesekretærer og tannpleiere betjene enkel dental røntgenapparatur. Dispensasjonen gjelder frem til feilen i strålevernforskriften er rettet.
Regelverk
• Regelverket forvaltes av Statens strålevern – Fagmyndighet for strålevern og atomsikkerhet
– Sorterer under Helse- og omsorgsdepartementet
– Registrerer utstyr som avgir ioniserende stråling
– Publikasjoner • Veiledere
• Stråleverninfo
• Strålevernrapporter
• Nettsider www.nrpa.no
Berettigelse og optimalisering*
• Undersøkelsen skal være berettiget
– Nytten større enn skaden/risikoen
• Undersøkelsen skal være optimalisert
– best mulig diagnostisk bildekvaltet med lavest mulig
stråledose
– Kvalitetssikringsprogram av utstyret
• Røntgenapparat
• Detektor
• Bildelagring og betraktningsforhold
• Beskyttelsesutstyr
• Ofte brukes de engelske uttrykkene: justification and optimization
ALARA-Prinsippet
As Low As Reasonable Achievable * Strålevernforskriften §§ 5, 37 og 38
Kvadratloven (inverse square law)
• Stråledosen avtar med kvadratet
av avstanden fra strålekilden
– Det betyr: dobler en avstanden blir dosen
en fjerdedel
– Viktig prinsipp for beskyttelse av
• Personell
• Pasienter
• Publikum
Optimalisering - dentalapparat
• Rektangulær tubus
• Lengst mulig fokus-til-hud-avstand (lang tubus)
– Begrunnelse:
• Kilden er (tilnærmet) en punktkilde
• Strålene mer parallell ved økt avstand
• Gir mindre stråling til følsomme organer
• Gir mindre spredt stråling
(bedre bildekvalitet og dosebesparelse)
Bilde © www.kabdental.com
• Bruke film/detektorholder
• Likespenningsapparat (DC)
• Korrekt eksponering
– Rørspenning (kVp)
– Eksponeringstid (s)
– Rørstrøm (mA) - stilles vanligvis ikke på dentalapp.
– Referanseverdier (standard pasient, barn) Bilde © Planmeca OY
Bilde © Schick
Optimalisering - dentalapparat
DC – Direct current
AC - Alternating current
Vekselspenning AC 50/60 Hz Likespenning (DC)
• Alle bildemottakere (film, fosforplater, digitalsensorer) må testes jevnlig
– Skader må repareres eller utstyret må byttes ut
• Ha regelmessige rutiner for dette
– Skal dokumenteres
• Fosforplater
– Sjekk for riper og andre fysiske skader
– Ikke la platene ligge der de kan være
utsatt for røntgenstråling
Optimalisering - bildemottakere
Fosforplater
• Bruk bitebeskyttelse (papp)
• Vær forsiktig med sprit
– skal ikke komme inn i hygieneposen
Fotos: Soredex
Fosforplater er lyssensitive
(når de er eksponert)
• Vær forsiktig med å fjerne pappbeskyttelsen
Papp-beskyttelsen har blitt
dratt bort før skanningen
Optimalisering – OPG og Ceph
• Optimaliser mhp kV og mA
• God opplæring av personalet som bruker apparatene
• Cephalometri (Ceph): – Skjerm av områder som ikke
skal brukes diagnostisk
• Panoramarøntgen (OPG) – Bruk protokoller som begrenser
opptak til deler av kjeven ved behov
– Ikke bruk blykrave
Bilder fra brosjyren til Soredex Cranex D
Ikke-ioniserende stråling UV
• Herdelamper bruker ultrafiolett stråling
– Maksimal anbefalt daglig eksponering nås etter få minutters bruk
– Bruk vernebriller!!
– NB: Vanlige briller og linser gir ikke nok beskyttelse (selv om de har UV-filter)
Les mer: Ellen Bruzell Roll, Jon E. Dahl, Bjørn Johnsen og Terje Christensen
Se opp for lys fra herdelamper, Den norske tannlegeforenings Tidende, 2002
Praktisk strålevern - skjerming
• Strålevernforskriften gir maksimaldoser som publikum (1 mSv/år)
og yrkeseksponerte (20 mSv/år) kan utsettes for
• For å oppnå dette må strålekilder skjermes
• I praksis ofte bly i veggene (eller andre materialer som er tykke
nok til å ha tilsvarende virkning)
• I mange tilfeller vil avstand (mer enn 2 m) være nok
For mer detaljer se Veileder 5 fra Statens strålevern
Dentalrøntgen – plassering av operatør
• Personale:
– Skal ikke være i båsen under eksponeringen
– La ledsager hjelpe vis pasienten trenger assistanse under eksponeringen:
– Ved manglende skjerming bruk disse posisjoner • grønn sone trygg
• grå sone: mindre stråling
• unngå de gule sonene
135° 135°
90° 90°
Husk kvadratloven: dobbelt avstand – en fjerdedel av dosen
Personlig verneutstyr
• Verneutstyr – Thyroideabeskyttelse (blykrave)
til pasient
– Blyfrakk • til pårørende eller personale som må
oppholde seg i eksponeringsområdet
• Noen bruker det på gravide pasienter
– effekten er minimal
– kan forsvares om pasienten føler seg tryggere
Større risiko for barn og unge
Wall et al. Radiation Risks from Medical X-ray Examinations as a Function of the
Age and Sex of the Patient, HPA; 2011.
Kilde: European Commission, 2004
Risiko for gravide mennesker og fostere
Jeg er gravid og skal til tannrøntgen. Er dette farlig?
Svar:
Ved fotografering av tennene brukes små strålefelt. Strålingen er rettet mot kjeven og mesteparten
absorberes i kjevepartiet. Stråledosen til pasientens hud og kjeve er lave, og spredt stråling ned til
mageområdet er neglisjerbar. Noen tannleger tilbyr en blyholdig skjerm for beskyttelse av
skjoldbruskkjertelen, eller et blygummiforkle over magen. Dette kan en ta i mot for å føle seg helt trygg.
Strålevernet anser i alle tilfelle ikke stråledose til foster fra tannrøntgen som noe problem.
Jeg ammer mitt barn. Er det farlig å ta røntgenbilder?
Svar:
En kan trygt amme sitt barn etter en røntgenundersøkelse. Det er heller ikke slik at melken blir påvirket
eller forringet av stråledosen fra undersøkelsen.
Strålingen fra røntgenrøret rettes gjennom kroppsdelen man ønsker bilde av, noe blir tatt opp i kroppens
organer og vev, mens resten fanges opp av detektor (filmkassett, bildeforsterker, etc.). Et vanlig
røntgenbilde kan illustreres som et ”skyggebilde”. Skjelettet tar opp mer stråling enn bløtvev, og vil derfor
bli avbildet som lysere partier. For å ta et røntgenbilde bruker man gjerne eksponeringstider på noen
millisekunder. Røntgenstråling beveger seg med lysets hastighet, og vekselvirkningen i vev skjer i det
øyeblikket strålingen er på. Energien tas opp i form av stråledose til pasienten (mor), og for vanlige
røntgenbilder er dosene lave. Når strålingen skrus av blir ikke vevet på noen måte radioaktivt.
Kilde: Statens strålevern
Radon
Diagnostisk strålebruk
Radioaktiv forurensning
Naturlig radioaktivitet ikroppen
Stråling fraverdensrommet
Naturlig ekstern stråling
Naturlig bakgrunsstråling
• Naturen bestråler oss!
• Gjennomsnittsinnbygger: ca 4 mSv/år
Datakilde: Statens strålvern
(2,2 mSv)
(1,1 mSv)
(0,05 mSv)
(0,3 mSv)
(0,3 mSv)
(0,6 mSv)
Strålende miljø
• Noen eksempler på bakgrunndoser i Norge:
– Størst: Hol (maks): 0,15 uSv/h
• 0,5 – 4 IO-bilder/døgn
– Minst: Svanhovd (min): 0,06 uSv/h
• 0,2 – 1 IO-bilder/døgn
– Nærmest:
• Hamar: 0,11 uSv/h
• 0,4 – 2 IO-bilder/døgn
• Drevsjø 0,09 uSv/h
• 0,3 - 2 IO-bilder/døgn
– Husk at lokale forhold (berggrunn, ventilasjon i bygninger
osv.) kan gi mye større utslag
Kilde: Statens strålevern radnett (data juni 2012 – juni 2013)
Kosmisk stråling og høyder
• Atmosfæren beskytter
• Økt stråling med høyden
• Flyturer gir ekstra dose
• Sammenliknet med
dentale doser (ca):
– 1 - 3 inraorale bilder per flytime
– 1 OPG per 2 - 3 flytimer
Bilde © Statens strålevern
Noen doseeksempler fra dental røntgen
Husk: Doser varierer med utstyr og eksponeringsforhold!
Undersøkelsestype Dose
(μSv)
Tilsv. baktgrunnstråling
(ca. dager)
Intraoralt bilde1 (rekt. koll.) 2 < 1
Intraoralt bilde1 (sirk. koll.) 9 1
Fullstatus1 (rekt. koll.) 33 3
Fullstatus1 (sirk. koll.) 158 14
OPG 134 1
CBCT2 (eks) 1054 10
MDCT kjeve3 (eks) 140 13
1 Amerikansk fullstatus med 18 eksponeringer på fosforplater: Davies-Ludlow LE, Ludlow JB. Increased Risk of
Common Dental Radiographic Examinations; ICRP Recommendations 1990-2007. Oral Surg., Oral Med., Oral
Pat., Oral Rad., and End. 2008;105(4):e51-e52. 2 Cone Beam CT ”dental CT” (iCat, 9” FOV) 3 Multi Dedector CT ”medisinsk CT” (simulert GE Lightspeed, 120 kVp, 20 mA, begge kjever) 4 Doseeksempler fra Ludlow JB et al.. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology:
CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(4):219-26.
0
50
100
150
Do
se (μ
Sv)
Sammenlikning med annen røntgendiagnostikk
Undersøkelse Effektiv dose (mSv) Tilsvarende intraoralbilder
Thorax 0,1 35
Mammografi 0,2 75
Abdomen 1,2 600
Tykktarm 7,3 3650
Tynntarm 4,8 2400
CT hode 1,5 750
CT thorax 4,7 2350
CT abdomen 10,0 5000
Dosedata fra StrålevernRapport 2010:12 Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008
Antall IO-bilder estimert fra en gjennomsnittlig dose på 0,002 mSv/bilde
Dette viser at dentalrøntgendosene er ekstremt lave, selv i forhold til
andre undersøkelser med lave doser (eks thorax)
Takk for oppmerksomheten
Ha en strålende dag! E. Munch: The Sun, Kilde wikipaintings.org
Her kan du laste ned notatene fra denne
forelesningen:
Eller med smartmobil:
NB: Lenka vil virke i noen dager, last ned og lagre hvis du vil ha notatene
http://folk.uio.no/gerald/pedodonti/
Referanser og nyttige lenker
Regelverk og offentlig informasjon
• Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften)
• Lov om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur underlagt godkjenning. Veileder til forskrift om
strålevern og bruk av stråling. Statens strålevern; 2005
• StrålevernInfo 4:2009 - Bruk av røntgendiagnostikk blant norske tannleger
• StrålevernInfo 15:2005: "Graviditet og røntgenstråling"
• Nettsidene til Statens strålevern
Fordypningsstoff og relevante lenker
• Ann Wenzel, Mie Wiese, and Ib Sewerin, Stråledoser, stråleskader, strålebeskyttelse : en orientering for
tandlægestuderende og personale i tandlægepraksis. (Munksgaard, København, 2011).
• Radioaktivitet, Røntgen og Helse, (Temahefte 2) E.K. Henriksen og T. Henriksen, Fysisk institutt, UiO
• Radiation and Health (nettbok ca 277 s) av Thormod Henriksen
• European guidelines on radiation protection in dental radiology: European Commission; 2004
Recommended