Аутоиммунный гастрит миф или реальность? › common › htdocs...

Аутоиммунный гастрит: миф или реальность?

проф. О.А. Саблин

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

им. А.М.Никифорова МЧС России,

Кафедра внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ

им. И.И. Мечникова

Классификация гастрита в МКБ11 (box 3, 3А, проект)

Аутоиммунный гастрит

Инфекционный гастрит

Гастрит в связи с указанными причинами

Гастрит в связи с другими заболеваниями, классифицированных в других рубриках

Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015

Инфекционный гастрит

H.Pylori -индуцированный гастрит

Бактериальный гастрит, кроме H.Pylori Helicobacter heilmannii гастрит

Энтерококковый гастрит

Микобактерия - гастрит

Вторичный сифилитический гастрит

Желудочная флегмона

Вирусный гастрит

Энтеровирусный гастрит

Цитомегаловирусный гастрит

Классификация гастрита в МКБ11 (box 3, 3А, проект)

Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015

Инфекционный гастрит (продолжение)

Грибковый гастрит

Микормикозный гастрит

Желудочный кандидоз

Желудочный гистоплазмоз

Паразитические гастрит

Криптоспоридиальный гастрит

Желудочный Strongyloides stercorale

Желудочный anisakiasis

Классификация гастрита в МКБ11 (box 3, 3А, проект)

Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015

Гастрит от внешних причин

Медикаментозный гастрит

Алкогольный гастрит

Радиационный гастрит

Химический гастрит

Гастрит вследствие дуоденального рефлюкса

Гастрит из-за другой специфической внешней причины

Классификация гастрита в МКБ11 (box 3, 3А, проект)

Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015

Признаки аутоиммунного гастрита

Антитела к париетальным клеткам (иногда и к внутреннему фактору) в сыворотке крови

Атрофия слизистой оболочки тела и дна желудка

Желудочная гипо- и ахлоргидрия

Гипергастринемия в сыворотке крови

B12-дефицитная анемия (потеря миелина периферическими нервами)

Железодефицитная анемия

Block D. et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 2007

Атрофия СОЖ + кишечная метаплазия (клетки Гоблета) + лимфоцитарная инфильтрация

Rugge M. et al., OLGA staging for gastritis: A tutorial, Dig Liver Dis (2008),

Снижение желудочной секреции

Аутоиммунный гастрит

Частота аутоиммунного гастрита среди пациентов с симптомами желудочной диспепсии (n=243)

Аутоиммунный - 6,4%;

Аутоиммунный + Нelicobacter рylori-ассоциированный (микст гастрит)

- 25,1%.

Саблин О.А., Юрин М.В., 2011

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия встречаются у 2 % населения Block D.et al., 2007

Аутоиммунный гастрит встречается у 38 % пациентов с мегалобластной анемией и у 20 % с микроклеточной (железодефицитной) анемией Marignani M. et al., 1999

Патогенез аутоиммунной реакции при АИГ

Две модели:

I - иммунные реакции против антигенов H. pylori начинают перекрестную реакцию с антигенами белков протонной помпы или слизистой оболочки желудка хозяина (внутренний фактор).

II - данные реакции происходят независимо от присутствия инфекции-H. pylori , как "чистые" аутоиммунные расстройства.

Rugge M, et al. Autoimmune gastritis: histology phenotype and OLGA staging. Aliment Pharmacol

Ther. 2012;

Аутоиммунный гастрит и Нelicobacter pylori

НР может быть триггером в развитии аутоиммунного атрофического гастрита посредством процессов молекулярной мимикрии, повреждения эндотелия клеток, образования суперантигенов (эндогенные или бактериальные белки, вызывающие массовую неспецифическую активацию Т-лимфоцитов) и микрохимеризма (передача ДНК или клеток от другого организма, не путем размножения).

Атрофия развивается за многие годы, и HР исчезает из слизистой оболочки желудка. Появляются АТ к париетальным клеткам и таким образом болезнь напоминает классический аутоиммунный гастрит

Radić М.World J Gastroenterol. 2014

Патогенез аутоиммунного гастрита

Block D.et al., 2007

Внутренний фактор

Гипергастринемия

Витамин В12

Пролиферация ECl клеток

Карциноид

Пернициозная анемия Жел.дефицитная анемия

Кишечная

метаплазия-

Дисплазия

Аденокарцинома

Цитотоксич. эффекты на СОЖ, Н+/К+АТФаза

АТ к париетальным клеткам

Аутоиммунный атрофический гастрит

Желудочная секреция

Риск желудочной аденокарциномы у пациентов с пернициозной анемией в 2.9 раза

выше чем у населения в целом

Аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия

Появление АТ к внутреннему фактору не зависит от пола, возраста, продолжительности аутоиммунного гастрита, тяжести заболевания, титра АТ к париетальным клеткам, а определяется генетическими факторами.

Общее содержание цианкобаламина в организме человека составляет 2-5 мг. В случае прекращения его поступления, запасов его в организме достаточно на 2-3 года, т.к. ежедневная потеря его очень невелика.

Аутоиммунные ассоциации аутоиммунного гастрита

Болезнь Грейвса

Тиреоидит Хашимото

Диабет I типа

Болезнь Аддисона

Первичная яичниковая недостаточность

Витилиго

Миастения гравис

Паранеопластический синдром Ламберта-Итона (миастенический синдром)

Диагностика аутоиммунного гастрита

Клинический анализ крови.

Определение антител к париетальным клеткам и к внутреннему фактору в сыворотке крови.

Кровь на гастропанель (пепсиноген I и II, гастрин 17, IgG к НР в сыворотке крови).

Витамин B12 , железо в сыворотке крови.

ФГДС с биопсией слизистой или в режиме NBI с увеличением.

Тесты на НР, неинвазивные и в биоптатах СОЖ в теле и антральном отделе желудка.

Пациент А. аденокарцинома желудка

Уреазный тест ТЖ+АО (биохит) отр

Окраска по Giemsa H.pylori ТЖ+АО отр

Имуноцитохимия H.pylori ТЖ+АО отр

ПЦР в биоптате H.pylori ТЖ+АО + (fundus)

IgG к НР («Гастропанель» Биохит) 177.1

АТ к париетальным клеткам 24.2 (0.00-10.00)

АТ к внутреннему фактору 1.13 отриц.

Pepsinogen I 4.4 (30.0-120.0)

Pepsinogen II 8.1 (3.0-10.0)

Gastrin 17 22.2 (2.0-10.0)

РЭА 0,3 (0.0-2,5)

Биомаркер

Пепсиноген I Маркер атрофии тела

Pg I / Pg II Маркер атрофии тела

Пепсиноген II Маркер воспаления и

атрофии

G-17 (базальный и

стимулированный)

Маркер антральной

атрофии

Антитела H.Pylori Маркер инфекции

Helicobacter pylori

Антитела к

париетальным

клеткам и

внутреннему

фактору

Маркеры

аутоиммунного

гастрита

АТ к

париетальным

клеткам и

внутреннему

фактору

Неинвазивная диагностика этиологии и выраженности гастрита (Biohit GastroPanel)

Пепсиноген I и атрофия тела желудка

20 здоровых

Нр-негативных

добровольца

(23-33года)

18 здоровых

Нр-позитивных

добровольца

(23-33года)

Лечение аутоиммунного гастрита?

Коррекция нутриционной недостаточности (микроэлементы и пр.)

Лечение B12-дефицитной анемии (В12, фолиевая к-та)

Лечение сопутствующих АИТ, СД, карциноида I типа

Эрадикационная терапия H.Pylori

Аутоиммунный гастрит как осложнение H. pylori инфекции

У 80 % пациентов с аутоиммунным неатрофическим гастритом эрадикация H. pylori привела к достоверному снижению активности гастрита, проявляющемуся уменьшением:

лимфоцитарной инфильтрации желез

деструкции желез

гипертрофии париетальных клеток.

Müller H. et al. Healing of active, non-atrophic autoimmune gastritis by H. pylori eradication. Digestion. 2001

Снижение уровня IgG («Гастропанель» Биохит) к H.Pylori после эрадикации

Через 1 год после эффективной эрадикации для пациентов с НР-гастритом было характерно б’ольшее снижение среднего уровня IgG к H.Pylori по сравнению с пациентами с микст-гастритом (АИГ+НРГ). У последних, уровень IgG к H.Pylori снизился до 51,4 EIU только на второй год.

Sablin O.A.,Yurin M.V., Zakharova N.V., Simanenkov V. I. DDW, Gastroenterology.- 2014- Vol. 146, I.5, S.1.- Page S-399

Хронический НР-ассоциированный Хронический НР-ассоциированный аутоиммунный гастрит (n=97) гастрит (n=109)

Снижение уровня пепсиногена I («Гастропанель» Биохит) в крови после эрадикации

Уровень ПГI достоверно (р<0,05) снизился в первый год после эффективной эрадикации в группе больных с микст-гастритом и в группе больных с НР-гастритом. Снижение ПГI произошло из-за уменьшения воспалительных изменений слизистой тела желудка, в то время как выраженность её атрофии не изменилась, что подтверждалось гистологическим исследованием.

Sablin O.A.,Yurin M.V., Zakharova N.V., Simanenkov V. I. DDW, Gastroenterology.- 2014- Vol. 146, I.5, S.1.- Page S-399

Хронический НР-ассоциированный Хронический НР-ассоциированный аутоиммунный гастрит (n=97) гастрит (n=109)

ХХГ НР0 ХХГ НР+ АИГ НР0 АИГ НР+

1 год 100%

2 год 6% 43% 52%

3 год 17% 83%

Проспективное исследование: Хронический НР-ассоциированный аутоиммунный гастрит (n=40)

Саблин О.А., Юрин М.В., 2011

ХХГ НР0 ХХГ НР+ АИГ НР0 АИГ НР+

1 год 100%

2 год 4% 87% 8%

3 год 8% 19% 73%

Проспективное исследование: Аутоиммунный гастрит (n=26)

Саблин О.А., Юрин М.В., 2011

Проспективное исследование: Хронический НР-ассоциированный гастрит (n=48)

ХХГ НР0 ХХГ НР+ АИГ НР0 АИГ НР+

1 год 100%

2 год 75% 25%

3 год 31% 50% 19%

Саблин О.А., Юрин М.В., 2011

CQ16. Когда уместно искать и скринировать H.pylori - гастрит?

В зависимости от эпидемиологической ситуации, целесообразно искать и скринировать H.pylori - гастрит до развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии.

Степень рекомендации: сильная

Уровень доказанности: умеренный

Уровень консенсуса: 97,3%

Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015

Европейский регистр лечения H.pylori Наблюдательное исследование. 30 стран. 13 400 пациентов включено. 11 500 закончили

McNicholl AG, et al. 2015

Эффективность терапии

McNicholl AG, et al. 2015

Эффективность лечения и ИПП

McNicholl AG, et al. 2015

Эффективность лечения и ИПП

McNicholl AG, et al. 2015

Сравнительная характеристика ИПП по потенциалу кислотосупрессии

1,82

1,60

1,00 0,90

0,23

0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

Рабепразол Эзомепразол Омепразол* Лансопразол Пантопразол

Поте

нц

иал

Kirchheiner J. et al. Eur j Clin Pharmacol (2009) 65: 19-31

Независимый мета-анализ 57 исследований

(класс доказательности А)

Для сравнительной оценки потенциала за единицу принимался потенциал омепразола

n = 3 692

Париет уже в первый день обеспечивает необходимый уровень pH, что защищает антибиотик от разрушения и повышает чувствительность к нему H.pylori

Кларитромицин

1

2

3

4

Ср

едн

есут

очн

ые

зн

ачен

ия

рН

Париет

Омепразол

Стабильный

Нестабильный

Pantoflickova D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(12):1507-14. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Фарматека, 6-2009, с.22-29

Сравнительный потенциал безопасности ИПП* n=49

Г Е П А Т О Т О К С И Ч Н О С Т Ь

Б Е З О П А С Н О С Т Ь

Francesca Lodato, Francesco Azzaroli, Maria Di Girolamo et al. 2008

* у больных циррозом печени с учетом полиморфизма CYP 2C19 и СYP 3A4

ПАРИЕТ

ПАНТОПРАЗОЛ

ЭЗОМЕПРАЗОЛ

ЛАНСОПРАЗОЛ

ОМЕПРАЗОЛ

Частота возникновения побочных явлений (%) при 8-недельной терапии ИПП

Старостин Б.Д., Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы РЖГГК, №4, 2003

0 2 4 6 8 10

Эзомепразол

Омепразол

Пантопразол

Париет

Боль в животе

Тошнота

Диарея

Головная боль

Рабепразол

Сравнительный профиль переносимости ИПП

Резюме

Аутоиммунный атрофический гастрит – это заболевание с невыясненной этиологией, характеризующееся полисиндромностью клинических проявлений, в профилактике и лечении которого, важная роль принадлежит эрадикационной терапии.

Париет – оригинальный ИПП с мощной антисекреторной активностью, что обуславливает его наиболее высокую эффективность при лечении кислотозависимых заболеваний и эрадикационной терапии.