View
342
Download
7
Category
Preview:
Citation preview
Ağrı KontrolündeFarmakolojik ve Nonfarmakolojik
Yöntemler
T.C. S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım ÜnitesiDr. Ayşe Berna Anıl
AĞRI
Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklananDoku harabiyetine bağlı olan ya da olmayanKişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, Hoş olmayan
EMOSYONEL BİR DUYUMInternational Association on For the Study of Pain (IASP)
Akut ağrıKronik ağrıTekrarlayan ağrıProsedürle ilişkili ağrıSon dönem hastalıklarla ilişkili ağrı
AAP, APS, Pediatrics 2001
Ağrı
KTA DSS Kan basıncı saO2CO2Cilt rengi değ.Pupil dilatasyonu
Avuç içi terlemeBulantı-kusmaHıçkırıkVagal tonusUyku boz.Beslenme boz.
Stevens B. Pediatr Blood Cancer 2007
Pediatristler, infant-çocuk ve adolesanların ağrılarının tedavisi konusunda lider görevi almalıdır
American academy of pediatrics (AAP)American Pain Society (APS)
Ağrı tedavisi
Yeri ŞiddetiNiteliği Neden olan hastalığın özellikleriHastanın yaşı Mevcut klinik imkânlarDuygusal destek, bilgilendirme
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
ÇOCUKLARDA YETERSİZ AĞRI KONTROL
Küçük çocukların konuşamamasıİnfantlar ağrıyı hissedemezÇocuklar ağrıyı hatırlamazÇocuklarda narkotikler bağımlılık yapabilirİlaçlara bağlı solunum baskılanması ve hipotansiyonriskiAnaljeziklerin ve dozlarının bilinmemesiSedasyon, analjezi sağlarDiğer tıbbi durumlar daha öncelikli
Zempsky WT. Pediatrics 2004
AĞRI TEDAVİSİ
Farmakolojik yöntemlerNon-farmakolojik yöntemler
NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
İlaç dışı tedavilerUcuz Az zaman alan Yan etki yok
Cignacco E, Eurp J. Pain 2007
NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Anksiyete azaltılmalıÇevre düzenlemeÇocuğa duygusal destek Aile bilgilendirme, çocuğun yanında kalabilir ?
Zempsky WT. Pediatrics 2004
Finlandiya’da 162 hemşire, post-op ağrıda çocuklarda kullanılan non-farmakolojik
yöntemler%97 hastalık konusunda kitap, video gösterisi vb teknik bilgi vermek%62 çocuğa sözel övgü, ödül verme%61 dikkati başka yöne çekme%51 solunum teknikleri%48 güzel şeyler hayal etmeMasaj, ısı düzenleme, duygusal destek, çevre düzenleme%39 hemşire, hasta koğuşu uygun döşenmesi ağrıyı azaltır
Non-farmakolojik tekniklerin kullanımını etkileyen faktörler
Hemşire sayısı yeterliAile işbirliğiDiyalog kurulabilecek yaşta hasta
Hemşire kendine güvensizDaha önce bu yöntemleri kullanmamışAğır iş yüküHastane organizasyonu yetersizAilenin çocuğu ajite ediyor
Pölkki T, J adv Nursing 2001
KULLANILAN TEKNİKLER
RELAKSASYON: Kontrollü solunum ve kas gevşetme
DİSTRAKSİYON: Çocuğun dikkatini ağrıdan diğer aktivitelere kaydırma
En sık kullanılanMüzikVideo oyunlarıTelevizyonDiyalog Oyun aktiviteleri
………….Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
SÜTÜR SIRASINDA NON-FARMAKOLOJİK ANALJEZİ ETKİLİ
Mİ?6-18 yaş, 120 çocukYaşına uygun yaklaşım
Kulaklıkla arzu ettiği müziği dinletmekVideo oyunuÇizgi filmKitap okumakBalon yapma yöntemleri
Aileler: “Çocukların stresi azaldı”Doktorlar: “10 yaş ↑ çocuklarda anksiyete puanı azaldı”
Sinha M, Pediatrics 2006
HİPNOZBaşlangıç 18. yüzyılÇocukların hayal güçleri kuvvetli Migren türü baş ağrıları Kronik hastalık ağrılarıYan etki
YorgunlukAnksiyeteKonfüzyonBaygınlık Baş dönmesiBulantı
Rogovik AL, Canadian Family Physician 2007
KARŞI UYARAN TEKNİĞİ: Ağrıyanbölgenin sürekli ovulması (KAPI TEORİSİ)
ÇOCUĞUN SABİTLENMESİ: Doktorunbaşarılı girişim yapma şansı artar
Uygun şekilde tutulamayan çocuğa aslagirişim yapılmamalı!...Aileye açıklanmalı fakat aile olayakatılmamalı
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
BİREYSEL PSİKOTERAPİ
AnksiyeteDepresyonÖğrenme bozukluklarıDüzelmeyen travma ve sosyal problem çözmeEksiklik durumlarının ortadan kaldırılması
AKUT VE KRONİK STRESİ
AĞRINelson Textbooks of Pediatrics 2007
AİLE EĞİTİMİ ve / veya PSİKOTERAPİ
Ağrı mekanizmalarını ve tedavisini anlamakAğrıyı arttıran davranışları değiştirmekStresle mücadele teknikleri
KRONİK AĞRIDA ETKİLİ
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
Fizik tedavi: Kronik kas-iskelet ağrısı olan İnaktivite nedeniyle kondisyonsuz çocuklar
Transkutan elektriksel sinir uyarısı (TENS):Lokalize ağrı
Yoga
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
AKUPUNKTUR
1971: “New York Times muhabiri James Reston Pekin’de akapunktur ile apendektomi oldu.”1997: “akupunktur spesifik tedavi”Endorfin salınımıAğrı merkezlerinde aktivite (KrMRG)Çocuklarda migren tedavisi Opioid çekilme semptomlarındaELEKTRİKSEL AKUPUNKTUR : 1950’den beri Çin’de cerrahi girişimlerde (+)
Golianu B, j.semiperi 2007
Pozisyon değiştirme: Prone pozisyonuKanguru Bakımı: Endorfin salınımı ↑MasajEmzik verme: Seratonin salınımı Tatlı maddelerAnne SütüÇevresel uyaranları azaltma
Cignacco E, Eurp J. Pain 2007Derebent E, C.Ü. Hemş. Dergisi 2006
Sukroz kullanım kılavuzu6 aya kadar etkiliTopuk kanı alma, damar girişimleri, LP için kullanılır%25 sukroz 2 ml emzikle verilir. 1 saatte 2’den fazla kullanılamazBeslenme dışı emme şeklinde verilince daha etkiliNPO izlemde kontrendike
Zempsky WT. Pediatrics 2004
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Analjezik kullanımının hastalık semptomlarını baskıladığına, tanı ve değerlendirmeyi etkilediğine dair kanıt yok
Zempsky WT. Pediatrics 2004
Kullanılan analjeziğin;
DozuEmilimiDağılımıMetabolizması, atılımıYan etkileriİlaç etkileşimleriKontrendikasyonları BİLİNMELİ
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
ASETİL SALİSİLİK ASİT
Hafif-orta ağrılarSiklooksijenaz enziminin (COX) irreversibl inhibisyonuDoz: 10-15 mg/kg x6 POMax: 120 mg/kg/gün (çocukta)UcuzAntinflamatuvar etkinlik (+)Trombosit agregasyonu baskılanır (~10 gün)GastritAstımda bronkospazmReye send riski?
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
ASETAMİNOFEN
Hafif-orta ağrılardaProstoglandin sentetaz inhibisyonu Aspirine göre daha pahalıDaha iyi tolere edilir, sıvı formu varDoz: 10-15 mg/kg x6 POMax: 90 mg/kg/g (çocuk)
60 mg/kg/g (bebek)30-45 mg/kg/g (YD)
Rektal verilince gecikmiş ve değişken emilim (daha yüksek dozlarda, doz aralığı 6-8 saatte bir)Kanamaya yol açmazAstımda bronkospazm ØAntiinflamatuvar ØYüksek dozlarda karaciğer toksisitesi 300 mg asetaminofen + 30 mg kodein = 600 mg asetaminofen
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)
Hafif-orta ağrılardaCOX enziminin inhibisyonuYan etkiler:
GİS kanama Renal, hepatik disfonksiyon Bozulmuş hemostaz
NSAİİ COX2 inhibitörleri:Trombosit fonksiyonu NGastirit daha azKronik ağrılarda etkiliFakat erişkinlerde inme ve kalp hastalığı sıklığı
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
İbuprofenDoz: 8-10 mg/kgx4 PO
Naprosin Doz: 5-7 mg/kgx2-3 PO Daha uzun etkili
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzuProsedür:
1. Ağrı değerlendirme2. Ağrı skoru > 3 (0-10)3. Yakın zaman analjezik kullanımı
Kontrendikasyon 1. Analjezik allerjisi (alternatif düşün)2. Açlık durumu (Prosedüral sedasyon veya anestezi uygulanacaksa
değerlendirilmeli)İlaç
1. İbuprofen (aspirin allerjisi varsa, ameliyat olacaksa, kanama boz., hemoraji, renal has. varsa kullanma)
2. Asetominofen (Hepatik fonk. Boz. varsa kullanma)3. Asetominofen kodeinle veya diğer opioidlerle kullanılabilir)
Zempsky WT. Pediatrics 2004
OPİOİDLER
Orta-ağır ağrılardaOralRektalOral transmukozalTransdermalİntranazalintravenöz (İV)EpiduralİntratekalSubkutanHasta kontrollü analjezi sistemleriintramuskuler (İM)
OPİOİDLERμ RESEPTÖR AGONİSTLERİ En sık kullanılan (morfin, hidromorfon, fentanil,
oksikodon, metadon)
μ RESEPTÖRÜ AKTİVASYONUMembran düzeyinde K+’a karşı iyon geçirgenliği değişir. Hiperpolarizasyon Nöronal sistem uyarılabilirliğinde azalma
μ RESEPTÖRÜ ETKİSİ:AnaljeziSolunum depresyonuÖforiPupil konstrüksiyonu
OPİOİDLERYan etkiler:
Solunum depresyonuHipotansiyon (sıklıkla doz bağımlı)Bulantı-kusmaACTH, ADH, prolaktin, GH ve epinefrin baskılanır.
İnfantlarda; büyük çocuklarda tavsiye edilen dozun¼’ü ile başlanmalı
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
MORFİNEtkinlik 1Şiddetli ağrıdaEn ucuz opioid
Hasta: “Ağrıyı hissediyorum. ““Fakat beni rahatsız etmiyor.”
BİRİNCİL ETKİSİ SEDASYON VE ANALJEZİ
MORFİN
ParenteralOralEpiduralİntratekalCilt yoluylaRektalPeriokulerinhalasyon yoluyla
Solunum depresyonuKonstipasyon, Üriner retansiyonBiliyer traktus tonusunda artmaPeriferdeki arteriol ve venlerde genişleme(histamin salınımı)Astımda dikkat (histamin salınımı)Postural hipotansiyon
MORFİN
DOZ: 0.1 mg/kg/doz (2-4 h’de bir İV) birkaç dk’daKÜÇÜK ÇOCUK: 0.01 mg/kg/h infüzyon BÜYÜK ÇOCUK: 0.03 mg/kg/h infüzyonİV etki:
5. dk başlarZirve: 10-30 dkEtki süresi: 2-8 saat
PO: 0.3 mg/kg/doz (3-4 saat arayla)Kontrollü salınım dozu: 0.3-0.6 mg/kg/dozMaksimum: 10 mg/dozBenzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
MEPERİDİN
Morfine üstünlüğü yok, etkinlik 0,1Lokal anestezi özelliği olan tek opioid Düz kaslara etkisi azKan-beyin bariyerini hızlı geçerNormeperidin → Tremor, hiperaktif refleksler ve konvülziyonDoz: 0.8-1 mg/kg İV (2-3 saat arayla)PO: 5 μg/kg x2Max: 125 mg Postop ürperme ve titremede: 0.125-0.25 mg/kg
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
METADON
Türkiye’de yokEtkinlik 1 Etki süresi: 12-24 saatDOZ: 0.1 mg/kg İV. Bazı kronik ağrı tiplerinde yararlı Birikerek gecikmiş sedasyon sağlarSedasyon gelişirse;
Sedasyon düzelene kadar doz atlanır Daha sonra doz aralıkları açılır
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
FENTANİLSentetik bir opioidEtkinlik 100Yağda erir: Kan-beyin bariyerini hızla geçerDOZ: 0.5-1 μg/kg/doz (1-2 saat arayla) İV 3-5 dk’daetki, 3 dk’da bir tekrarMax: 50 μg/dozİNFÜZYON: 0.5-1.5 μg/kg/saatTEPE ETKİSİ: 5-15 dk,Etki süresi: 30-60 dkBenzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı
FENTANİLBulantı-kusma nadir (transmukozal uygulamada %31-45)Hipotansiyon nadirSolunum depresyonuNazal kaşıntıŞiddetli torasik ve abdominal rijidite
Tahta göğüs sendromu (uygun doz ve yavaş uygulama)
Antidot: NaloksanKrauss B. Lancet 2006
SUFENTANİLSentetik bir opioid
Etkinlik 500DOZ: 0.2 μg/kg İV yükleme0.2 μg/kg/h infüzyonEtkisi 30 dk’da başlarDağılım hacmi küçük, klirensi hızlı
ALFENTANİLSentetik bir opioidEtkinlik 10DOZ: 10 μg/kg İV yükleme10 μg/kg/h infüzyonEtkisi hızlı başlarDağılım hacmi küçük,eliminasyon süresi kısaKaraciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanımı güvenli
Pediatric Critical Care 2006
REMİFENTANİL
En yeni sentetik opioidFENTANİLDEN DAHA POTENTPlazma esterazları ile metabolize olur.Yarılanma ömrü:yaklaşık 8 dk.DOZ: 0.1 μg/kg/dk infüzyonEpidural ve spinal anestezide kullanılmaz (Glisin içerir)Histamin salınımına neden olmaz.Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde etkili ve güvenliPahalı
Pediatric Critical Care 2006
HİDROMORFON
Türkiye’de yokSemisentetikEtkinlik 7Oral, rektal veya paranteralDOZ: 0.02 mg/kg İV (2-4 saat arayla)
0.06 mg/kg/h infüzyon İV0.1 mg/kg (4x1) PO
Morfinden daha az histamin salınımı,daha az sedatifdaha az sistemik yan etki
Renal disfonksiyonlu hastalarda iyi bir ajanPediatric Critical Care 2006
KODEİN
Sıklıkla oralDOZ: 4 mg/kg (3x1) POEtki mekanizması: KODEİN ⇒ MORFİN%10-20 hastada kodeinden morfine dönüş olmazÖKSÜRÜĞÜ BASKILARBağımlılık potansiyeli düşükHızla İV uygulama: Kardiyovasküler kollaps !
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
OKSİKODON, HİDROKODONTürkiye’de yokKodeinden daha etkili oral analjeziklerDOZ: 0.5 mg/kg (3x1) POBulantı-kusma daha azSolunum depresyonu etkisi morfine eşitOral verildiklerinde %60 etkinliktedirlerOksikodon uzun salınımlıOksikodon sıklıkla aspirin veya asetaminofenlekombine edilir
Pediatric Critical Care 2006
OPİOİDLER ve TOLERANS
Sürekli ilaç kullanımında:ilacın etkisinin azalmasıAynı etkiyi elde etmek için dozu arttırma ihtiyacı
Solunum depresyonu, analjezi, anksiyolitik, bulantıetkisine tolerans gelişirTolerans gelişenlerde çoklu ilaç seçenekleri:
Periferik sinir bloğu + opioid, NSAİİ
3 gün ve daha kısa süreli uygulamalarda kliniktolerans nadirdir.
Pediatric Critical Care 2006
OPİOİDLER ve BAĞIMLILIKYOKSUNLUK SEMPTOMLARIİrritabilite, ajitasyonOtonomik uyanıklıkNazal konjesyonPiloereksiyonİshal ve/veya sinirlilikYenidoğanda esnemeÖnlemek için sürekli opioid gereksinimi
7 GÜN VE DAHA UZUN SÜRE veya YÜKSEK DOZ OPİOİD KULLANIMINI TAKİBEN İLAÇ HIZLA KESİLİRSE (+)Doz gün aşırı %10-20 azaltılmalıdır
Pediatric Critical Care 2006
OPİOİD ANTAGONİSTİ
Naloksan: İV/İM 0.1 mg/kg/doz, 2dk’da bir tekrarİV 2 dk’da etkisi başlar, 20-40 dk etkiİM 60-90 dk etkiMax: 2 mg/doz
Krauss B. Lancet 2006
KETOROLAK
Orta-ağır ağrılarNSAİİDOZ: Yükleme, 0.5 mg/kg İV (Maks 30 mg)
İdame, 0.25-0.5 mg/kg IV (4x1) (Maks 15x4 mg, 5 gün)POSTOPERATİF AĞRILAR(Çocuklarda morfin kadar etkili)Narkotik ajanlara göre daha az sedasyonYan etki az: Geri dönüşümlü antitrombosit etki, gastrit
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
TRAMADOL
♦ Opioid reseptörlere bağlanma♦ Norepinefrin ve seratonin geri alım inhibisyonu♦ Orta ve şiddetli ağrılar♦ DOZ: 1-2 mg/kg İV (4x1) (Maks: 6 mg/kg/gün)♦ 16 yaş ↓ KULLANILAMAZ♦ Yan etki: SSS ve GİS
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
AntidepresanlarAntikonvülzanlarAntipsikotikler
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
LOKAL ANESTEZİKLER
Na+ kanallarının blokajı uyarılabilirlik eşiğiTopikal uygulamaKutanöz infiltrasyonPeriferik sinir blokajıEpidural enjeksiyon
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
LOKAL ANESTEZİKLER
Yan etkileri nadirKalpte ritim bozukluğuHipertansiyonDokuya doğrudan toksik etkiSantral sinir sistemi toksisitesi (Baş dönmesi, sersemlemek,parestezi, sinirlilik, oryantasyon bozukluğu, konvülsiyon,koma, solunum durması)MethemoglobinemiAlerjik reaksiyon
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
LİDOKAİNLomber ponksiyon, apse drenajı
DOZ: [%1’lik (1 ml /10 mg)] 3-5 mg/kg/dozUygulama alanı büyük veya çocuk küçük ise %0.5 lik solusyonEtkisi 1-2 dk’da başlar
Sütür işlemi gibi vazokonstrüksiyon arzu edilen durumlarda epinefrin ilebirlikte
7 mg/kg/dozYenidoğanlarda 4-5 mg/kg/doz
PARMAK, PENİS, KULAK gibi arter sonlanmalarının olduğu yerlereLİDOKAİN EPİNEFRİNLE BERABER VERİLMEZ.Yüksek dozda veya damar içine uygulama
Konvülziyonkardiyak arrest
LİDOKAİN
Uzun ve ince iğneHasarlı dokuya yapılan enjeksiyonTamponlanmış lidokain (daha alkali)Enjeksiyon süresinin uzatılması
Lidokain + NaHCO3 (9/1): Enjeksiyon sırasındaki yanmaazalırLidokainin en az 30 sn’de yapılması ağrıyı azaltmada tamponlanmadan daha önemliLokal dokunun daha yavaş şişmesi sinir uçlarını daha az uyarır
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
Ağrı azalır
BUPİVAKAİN
%02.5’lik solusyonLidokaine benziyor fakat daha uzun etkiliYARA TAMİRİ YAPILDIKTAN SONRA 6SAAT ETKİLİMaksimum 2-2.5 mg/kgSerum düzeyi yükselirse ciddi aritmi
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
PRİLOKAİN
Lidokaine benzerSistemik toksisitesi daha düşük%1’lik solusyonu lokal uygulamalarda kullanılır
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
Lidokain (%4),Epinefrin (1/1000)Tetrakain (%0.5)Ucuz, güvenli, efektifÇocuklarda komplike olmayan yüz ve skalp yaralanmalarındaJel yara bölgesine doğrudan sürülür.Ardından uygulanan bölge soluklaşır20-30 dk’da anesteziAz bir grup hastada LET yeterli anestezi yapmayabilir.Vazokonstrüksiyonun kontrendike olduğu vücut bölgelerindekullanılmaz.
LET
TOPİKAL ANESTEZİK AJANLAR
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
TetrakainAdrenalin Kokain
LET’den daha ucuz LET’den daha az toksikFakat kokain toksisitesi riski (+)Hızlı absorbe olduğu mukoza kenarlarına uygulanırsa konvülziyon ve ölüme neden olabilir
TAC
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
Lidokain + prilokain
EMLA kremSağlam deride lokal anestezik etki60 dk süreyle uygulanmalıAcilde pratik değilEMLA en iyi prosedürün yapılacağı bölgeyi çocuğun görmediği işlemlerde uygulanır (LP, kemik iliği aspirasyonu gibi)Sulfanamid grubu antibiyotik kullanıyorsa, konj veya idiyopatik methemoglobinemide kontrendike
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
LMX-4
Yeni ve etkili bir topikal anestezikLipozomal ortamda %4 lidokainEtkili anestezi için 30 dk gerekliSağlam deriye sıkı bandajPrilokain içermez
Yenidoğanlarda methemoglobinemi riskini arttırmazEMLA’ya göre daha hızlı etkiliAcil servis için uygun (damar yolu açma, LP, vb.)2 yaş altı ?
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
Recommended