Farmacología ocular

FARMACOLOGÍA OCULAR

Dra. Karina Soto Ortíz

Cirujana Oftalmóloga

Córnea y Cirugía Refractiva

Conceptos básicos Sistema autonómico Hipotensores oculares Aines Esteroides Inmunosupresores Antialérgicos Anestésicos Antiinfecciosos Misceláneos

Vías de administración

GotasPermiten actuar en el segmento anterior del

ojo sin los efectos adversos sistémicosDe la cantidad instilada, sólo un 17-20% es

absorbida○ Esperar 5-10 minutos entre medicamentos○ Ocluir conducto nasolagrimal○ Cerrar los ojos 5 minutos después de la

aplicación

¿Cómo instilar la gota?

Lavarse las manos Cuidar que el frasco no toque el ojo ni

las pestañas Jalar párpado inferior hacia abajo Mirada hacia arriba No sobre la córnea Ocluir el ojo, el saco lagrimal, limpiar

exceso

Farmacología ocular

Entrada del medicamentoA través de las membranas celulares de la

córnea (epitelio y endotelio)A través de la conjuntiva: mayor área de

absorciónConjuntiva perilímbica: vía trans-escleral

Uniones intercelulares de la córnea

Hemidesmosomas

Epitelio

Estroma

Endotelio

Desmosomas

Zónula occludens

Uniones comunicantes

Uniones Comunicantes“Gap”

Mácula occludens

Uniones comunicantes

ConjuntivaConjuntiva bulbar

Conjuntiva tarsal

Vías de administración

UngüentosAumenta el tiempo de contacto con la

superficie ocularEfectivo para sustancias liposolubles:

○ Cloranfenicol, tetraciclinasAlcanzan mayor concentración en el humor acuoso,

que en gotas.

Vías de administración

Inyecciones periocularesSubconjuntivalesSubtenonianasRetrobulbares

○ Permiten evitar las barreras conjuntivales y corneales y una mayor acción del medicamento por detrás del iris.

○ Ej: esteroides para edema macular quístico

Subtenoniana

Subconjuntival

Retrobulbar

Vías de administración

IntraocularIntracamerularIntravítrea

○ Cantidades pequeñas de medicamento○ Concentraciones bajas por riesgo de toxicidad

○ Indicaciones: endoftalmitis, edema macular diabético, membrana neovascular.

Pars plana

Vías de administración

SistémicaBarrera hematorretiniana

○ El endotelio vascular de la retina es no fenestrado y con uniones estrechas

○ El endotelio fenestrado de la coroides y cùerpo ciliar estàn unidos al epitelio pigmentario de la retina y al epitelio no pigmentado ciliar

Barrera hematorretiniana

Vías de administración

SistémicaLa absorción es poca, y mejor en

sustancias liposolublesSólo penetrarán las moléculas no- unidas a

proteínas plasmáticasLa administración en bolo es mejor para la

absorción intraocular

Farmacología ocular básica

Agentes colinérgicos

Afectan la actividad de los receptores de acetilcolina en las sinapsis de Placa neuromuscular (ms. extraoculares, m.

elevador del párpado)Ganglio cervical superior (simpático),

ganglio ciliar y esfenopalatino (parasimpático)

Efectores parasimpáticos: esfinter del iris, m. ciliar, glándulas lagrimal principal y accesorias y de Meibomio

Agentes colinérgicos

MuscarínicosAgonistas directos

○ Miosis○ Contracción de fibras circulares del m. ciliar:

relajación de zónula, cristalino más esférico y anterior

○ Contracción de fibras longitudinales del m. ciliar: abre la malla trabecular con aumento del drenaje del humor acuoso

Agentes colinérgicos - muscarínicos Acetilcolina 1% (ILOC), Carbacol 0.01%

(MIOSTAT)Uso intracamerular durante la cirugía de

catarata Pilocarpina 0.12% // 1%, 2%, 4% (PIL)

Para confirmar pupila de Adie (denervación)Glaucoma crónico de ángulo estrecho,

disminuye PIO, previene bloqueo angular*

Agentes colinérgicos

MuscarínicosAntagonistas

○ Atropina (ATRO):Parálisis del esfínter del iris (midriasis)Reduce el contacto del iris con el cristalino

(iritis: sinequias posteriores)Parálisis del m. ciliar: inhibe la

acomodación (refracción en niños), y alivia el dolor en iridociclitis.

*Puede causar bloqueo angular (aumento de PIO)

Agentes adrenérgicos

Agonista directo a1

Fenilefrina (NEFRIN)○ Estimula el m. dilatador del iris (el m. esfinter

es más fuerte)○ Puede aumentar la presión arterial

Ciclopléjicos / Midriáticos

Duración Efecto

Atropina (ATRO) 7 – 14 días

Cicloplejia

Midriasis

Homatropina (HOM) 3 días

Ciclopentolato (REFRACTYL)

2 días

Tropicamida (MYRIACYL)

4 – 6 horas

Fenilefrina (NEFRIN) 3 – 5 horas

Tropicamida + Fenilefrina (TP)

6- 8 horas

Hipotensores /Antiglaucomatosos

Agentes adrenérgicos

Agonista indirecto a2

Apraclonidina (IOPIDINE)○ Disminuye la producción de humor acuoso y

la presión venosa epiescleral y aumenta flujo trabecular.

○ Uso a corto plazo, en procedimientos quirúrgicos.

Agentes adrenérgicos

Agonista indirecto a2

Brimonidina (AGGLAD, ALPHAGAN, NORTENZ)○ Disminuye la producción de humor acuoso y

aumenta el flujo uveoescleral: disminuye PIO.

Antagonistas b- adrenérgicosBeta-bloqueadores Disminuyen la PIO al disminuir la

producción de humor acuosoTimolol (IMOT, SHEMOL)Betaxolol (BTX-HA, BETOPTIC)

Inhibidores de anhidrasa carbónica Disminuyen la producción de humor

acuoso bloqueando la Na-K-ATPasa en los procesos ciliares: disminución PIO

Sistémica: Acetazolamida (ACETA-DIAZOL)Tòpica: Dorzolamida (TRUSOPT, PIOBAJ)

• Brinzolamida (AZOPT)

Análogos de prostaglandinas Aumenta el flujo uveoescleral:

disminuye PIO Primera línea de tratamiento glaucoma

primario ángulo abiertoLatanoprost (XALATAN)Travoprost (TRAVATAN)Bimatoprost (LUMIGAN)

Agentes osmóticos

El aumento de la osmolaridad sérica disminuye el volumen vítreo

Usados en el corto plazo, y previos a cirugía.Manitol

Uso intravenoso, produce diuresis osmótica,

Precaución en pacientes cardiovasculares.

Antiinflamatorios

Glucocorticoides

Inhiben la liberación de ácido araquidónico, que se convertiría en prostaglandinas y otros mediadores de inflamación.Tópicos

○ Dexametasona (DEXAFRIN)○ Prednisolona (PREDNEFRIN, SOPHIPREN)○ Fluorometolona (FLUMETOL)○ Triamcinolona (SOFTRAM)○ Loteprednol (LOTEREX)

Glucocorticoides

Subconjuntivales, perioculares, intravítreosDexametasona (ALIN)Betametasona (CELESTONE)Triamcinolona (KENALOG)

SistémicoPrednisona (METICORTEN)Metilprednisolona (SOLU-MEDROL)

Glucocorticoides

Efectos adversos ocularesHipertensión ocular / GlaucomaCatarataExacerbación de virus, bacterias

Efectos adversos sistémicosHiperglucemia / DiabetesSupresión del eje adreno-pituitarioInsomnioEuforia / Psicosis

Glucocorticoides

Hiperreactor a esteroides4% de la población tiene aumento de PIO

después del uso de esteroides, a corto o largo plazo (2 – 42 días)

Disminuyen el drenaje de humor acuoso por la malla trabecular.

La PIO puede volver a lo normal después de suspender el esteroide, a menos que se haya usado por un año o más.

AINE´S

Inhiben la producción de PG´s por la vía de la ciclo-oxigenasaSalicilatos: aspirinaIndoles: indometacina, sulindacoÁcidos fenilalcanoicos: diclofenaco,

naproxeno, ketorolaco, ibuprofenoPirazolonas: fenilbutazona

AINE´S TÓPICOS

Diclofenaco (VOLTAREN OFTA, 3-A) Ketorolaco (GODEK, ACULAREN) Nepafenaco (NEVANAC) Meloxicam (COXYLAN)

Uso en escleritis, pterigión, conjuntivitis alérgica, edema macular quístico.

ANTIALÉRGICOS

Cromoglicato de sodio 2%, 4% (MAXICROM)Estabilizador de mastocitos, su acción es

profiláctica 4-8 semanas previas, qid. Olopatadina 0.1%, 0.2% (PATANOL)

Estabilizador de mastocitos, antihistaminico H1, bid, qd

Ketotifeno (ZADITEN)Estabilizador de mastocitos, antihistamínico H1,

tid.

ANTIALÉRGICOS

Azelastina (AZ)Antihistamínico H1, bid

Epinastina (ELESTAT)Antihistamínico H1, bid

Ciclosporina tópica 1%, 2%Inmunosupresor / Inmunomodulador,

linfocitos T

Antibióticos

Antibióticos

Penicilinas y Cefalosporinas Sulfonamidas Tetraciclinas Cloranfenicol Aminoglicósidos Fluoroquinolónas Misceláneos

Penicilinas y cefalosporinas Las penicilinas y cefalosporinas

penetran pobremente la barrera hematorretiniana.

Penicilina G sódica I.V.Sífilis ocular: Panuveitis, neuritis óptica,

vasculitis retiniana, etc.

Cefalosporinas

Primera generación:Cefalotina (KEFLIN), cefalexina (KEFLEX)

○ Gram positivos y gram negativosStreptococcus pyogenes, viridans, pneumoniaeStaphilococcus aureus, epidermidisClostridium perfringens, Bacillus subtilis,

Corynebacterium diphtheriae.Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Klebsiella,

Escherichia Coli.

Cefalosporinas

Segunda generaciónCefuroxime (ZINNAT)

○ Gram negativosH. influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria sp

Tercera generaciónCefotaxime.

○ Gram negativosPenetra la barrera hematorretiniana

Sulfonamidas

BacteriostáticosSulfacetamida 10 – 30% gotas o ungüento

(SUL-10, BLEF- 10)○ Buena penetración corneal○ Gram negativos

S. pneumoniae, C. diphtheriae, H. influenzae, Actinomyces, C. trachomatis.

Tetraciclinas

Bacteriostáticas de amplio espectroGram positivos y gram negativosRickettsiae, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydiae,

○ Blefaritis anterior y posterior○ Rosácea ocular

Ungüento (TERRAMICINA) y sistémico (TERRAMICINA, MINOCIN, VIBRAMICINA)

Cloranfenicol

Bacteriostático de amplio espectroH. influenzae, Neisseria meningitidis y

gonorrhoeae, anaerobiosS. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella

pneumoniae, Serratia, P. mirabillis, P. aeruginosa.

○ Penetra bien el epitelio corneal.○ CLORAMFENI OFTENO y UNGENA

Aminoglucósidos

Gentamicina*, tobramicina*, amikacina, kanamicinaP. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella,

Enterobacter, SerratiaS. aureus, epidermidis

NeomicinaEnterobacter, Klebsiella, H. influenzae, N.

meningitidis, C. diphtheriae, S. aureus.

Aminoglucósidos○ No penetran la barrera hematorretiniana○ Gotas, ungüentos

GARAMICINA gotas, OBRY gotas, ungûento,

TRAZIL OFTENO y UNGENA, TOBREX gotas

POLIXIN* OFTENO y UNGENA, MAXITROL*

Fluoroquinolonas

Gram negativos y gram positivos Ofloxacin (OCUFLOX), Ciprofloxacina

(SOPHIXIN OFTENO y UNGENA, CILOXAN, Gatifloxacino (ZYMAR), Moxifloxacino (VIGAMOXI)Menos tóxicas al epitelio corneal que los

amiinoglucósidosBuena penetración ocular

Fluoroquinolonas

Conjuntivitis y úlceras corneales por:S. aureus, S. epiermidis, S. pneumoniae,

S. aeruginosa, Serratia, Propionibacterium acnes, Enterobacter, H. influenzae, P. mirabilis,

Misceláneos

Vancomicina (VANCOCIN)Gram positivos

○ Úlceras corneales, endoftalmitisPreparaciones especiales

Eritromicina (ILOSONE)Gram positivos: S. pyogenes, S.

pneumoniae, C. diphtheriae, listeria monocytogenes

Gram negativos: N. gonorrhoeae

Misceláneos

Polimixina BGram negativos

○ Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa

BacitracinaGram positivos

○ Neisseria, H. influenzae, Actinomyces

POLIXIN OFTENO y UNGENA(Polimixina, Bacitracina, Neomicina)

Antifúngicos Polienos

Natamicina 5% suspensión tópica (MICONACINA)

Anfotericina B 0.25 – 0.50% preparación especial * (AMFOSTAT)

ImidazolesItraconazol (ISOXX) oralKetoconazol (NIZORAL) oral o preparación

tópica *Voriconazol (VFEND) oral, I.V. o preparación

tópica *

Antivirales

Aciclovir ungüento (ZOVIRAX, SOPHIVIR, OPHTHAVIR) o sistémico

Queratitis herpética epitelial – tópicoQueratitis herpética estromal o endotelial,

Queratouveitis, Escleroqueratitis – sistémicoHerpes zóster oftálmico - sistémico

Antivirales

Foscarnet, GanciclovirIntravenoso, implantes perioculares,

intravítreo○ Necrosis retiniana por CMV○ Necrosis retiniana aguda (NRA) y ○ Necrosis retiniana progresiva externa (PORN)

– Varicella zoster

Anestésicos

Anestésicos localesBloquean los canales de Na en la

membrana celular aumentando el umbral de excitabilidad eléctrica.

Tópicos: Tetracaína (PONTI)Córnea y conjuntiva

Regional: Xylocaina, BupivacaínaBloqueo peribulbar, retrobulbar

Anestésia regional

Peribulbar y regional○ Primero bloquean las fibras no

mielinizadas y las fibras parasimpáticas (dilatación pupilar) y simpáticas (vasodilatación)

○ Luego se bloquean las fibras sensoriales (dolor y temperatura)

○ Finalmente las fibras motoras mielinizadas (aquinesia)

Anestésicos tópicos

Rompen las uniones intercelulares del epitelio cornealAumentan la permeabilidad

Interfieren con el metabolismo y reparación del epitelio cornealTOXICIDAD

Toxicidad corneal por anestésico tópico

Misceláneos

LubricantesAlcohol polivinílico (ACUAFIL, LUBRIK)Metilcelulosa y derivados (ARTELAC,

LACRIMA PLUS, REFRESH TEARS)

○ La preparación convencional tiene conservadores (ej. cloruro de benzalconio)

○ La preparación en monodosis no tiene conservadores.

Misceláneos

Geles lubricantesPetrolato, lanolina, aceite mineral,

metilparabeno, dexpantenol (CORNEREGEL), carbómero (LIPOLAC, VISCOTEARS)

Aplicación menos frecuente, visión borrosa inicial.

Misceláneos

AstringentesNafazolina (NAPHACEL)Oximetazolina (GRIMAL)Fenilefrina (NEFRIN)

○ Causan vasoconstricción temporal de la conjuntiva.

○ Efecto de rebote