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PERSPECTIVA ACTUAL DE LA EVALUACIÓN DEL ADULTO
CON CONDICIONES NEUROLÓGICAS
Mónica Yamile Pinzón BernalFisioterapeuta Universidad Autónoma de Manizales
Esp. en Neurorehabilitación UAM Magister en Neurorehabilitación UAM
T. Del Neurodesarrollo NDT/Bobath E. Control Motor
Miembro Comunidad Cuerpo Movimiento UAM
ASPECTOS GENERALES
En la actualidad se reconoce la importancia de basar los procesosde evaluación del paciente con patología de origen neurológico,con instrumentos o métodos que sean medibles de manera que sepueda determinar los objetivos de la intervención.
Actualmente, los modelos Neuroterapéuticos más sobresalientes han incluido :• La CIF• COMP (Canadian Occupational performance Measure)• GAS (Goal Attainment Scaling)
LA APLICACIÓN DE LA CIF
ESTADO DE LA ACTIVIDADMencione 4 actividades claves y el estado de actividad o desempeño actual del paciente (mediciones)
Limitaciones más importantes del paciente
Ambulación dentro de la casa
Independiente con bastón y OTP para distancias cortas. La cadera izquierda permanece flexionada en la fase de apoyo y rígidamente extendida en el balanceo.Se tiene en cuenta velocidad, ancho de la base, largo del paso, etc.
a. Disminución de Rango de movimiento en flexión lumbar y extensión torácica (longitud articular y de tejidos blandos).
Posturas o movimientos inefectivos o inadecuados (observaciones clínicas)
Limitaciones. Identifique los segmentos corporales específicos
Disminución del apoyo de talón durante la fase de apoyo.
Disminución de la flexión de rodilla.
Disminución de la extensión de cadera previo a la fase de apoyo.
Asimetría del tronco
Independencia de los dorsiflexores de tobillo.
Aumento del tono extensor de la rodilla que compromete cuádriceps.
Bloqueo de la articulación de la cadera posible aumento del tono extensor de miembros inferiores.
Acortamiento del tronco de lado izquierdo por desplazamiento hacia el lado izquierdo.
A la observación…….
CLASIFICACION DE SALUD Y DISCAPACIDAD DE ACUERDO
AL MODELO DE LA NDT
DIMENSIÓN DOMINIO FUNCIONAL DOMINIO DELA DISCAPACIDAD
A. Funciones y Estructuras Corporales.
Integridad Funcional y estructurada.
Impedimentos:A.Primarios.B.Secundarios
B. Funciones Motoras Estructuras y movimientosEfectivos.
Posturas y Movimientos Inefectivos.
C. Funciones Individuales. Actividades Funcionales Limitación en las actividades funcionales.
D. Funciones Sociales Participación Restricción en la participación
Dominio
FUNCIONES MOTORAS INEFECTIVAS
• Condiciones observables señaladas por el médico o declarados por el paciente.
• Resultado de las deficiencias.
• Incluye descripciones de las alineaciones, descarga de peso, coordinación, equilibrio, tono y combinaciones de movimientos.
MODELO DE DISCAPACIDAD DE NDT
PERSONA CON UN PROBLEMA DE SALUD
Condición de salud/Discapacidad
Sistemas del cuerpoIntegridad/limitaciones
Funciones motorasEfectivas/inefectivas
Individual actividad/limitación
Medio ambienteFacilitadores/barreras
SocialParticipación/Restricciones
COMP: Consta de preguntas semiestructuradas utilizadasPara evaluar los problemas en el desempeño ocupacional Y se tienen en cuenta áreas como• Autocuidado• Productividad• Ocio
GAS: Originalmente fue diseñado para salud mental. Ahora es usado para medir resultados del tratamiento y el nivel de funcionamiento del individuo y específicamente la expectativa y aceptación del tratamiento.
ALGUNAS DE LAS ESCALAS MÁS
UTILIZADASESTRUCTURAS ACTIVIDADES PARTICIPACION
TONO MUSCULAR:Escala modificada de Ashwort
Escala de Tardiau
GONIOMETRIA
DESEMPEÑO MUSCULAR:Medical Research Council (MRC)
DOLOR
FUNCIONES SENSORIALES
BALANCE:Test del Alcance FuncionalTest de BergPostural Assessment for Stroke
MARCHA Y MOVILIDAD:Timed Get up an GoStroke Rehabilitation assessment of movement
EXTREMIDADES SUPERIORES:Motor Assessment Scale
Short Form 12
Nottingham Health Profile
SE DEBE TENER EN CUENTA
Edad
Género
Talla
Log. Del tronco
Altura de la cintura Escapular
Peso corporal
MECANISMO DE CONTROL POSTURAL
MCP:
Movimiento normal con inervación reciprocaNormal.Alcanza una finalidad sensoriomotoraEconómica, coordinada, adaptada, voluntaria o automática
ADAPTACIÓN DEL TONO POSTURAL
Modificación del tono
Adaptaciones de acuerdo al tipo de movimiento voluntario que se realice
EsqueletoEstabilizadoresFuerza de la musculatura
Movimientos Selectivos
EN GENERAL SE DEBE TENER EN
CUENTA
Movimiento normal dirigido a un objetivo
Económico
Adaptado
Automático , voluntario, automatizado
TONO - GRAVEDAD
CONSTRUCCION DE EVALUACION Y TRATAMIENTO
La base de la evaluación y el tratamiento se construye sobre:• Análisis del movimiento normal• Análisis de las desviaciones anormales del movimiento• Razonamiento clínico• Problemas resueltos del movimiento
LA EVALUACION DE LA FUNCION MOTORA
Evalúa todos aquellos aspectos relacionados con el control y aprendizaje motorInvolucra aspectos del control motor y lo relacionado con la adquisición de habilidades
Motoras, los programas motores, los procesos de realimentación, anticipación,Coordinación, balance y equilibrio y la coordinación de las estructuras implicadas
Susan O’Sullivan: Physical Rehabilitation. Assessment and treatment
P.L. Rodríguez-García a, L. Rodríguez-Pupo b, D. Rodríguez-GarcíaREV NEUROL 2004; 39 (9): 848-859
PARA EL EXAMEN DE LA FUNCIÓN
MOTORA
La evaluación de la función motora involucra un complejo set de procesos yMecanismos neurológicos que gobiernan la postura y el movimiento.
Está determinado por aspectos del control y aprendizaje motor. El movimientoEstá genéticamente predeterminado y emerge a través de procesos normales de Crecimiento y desarrollo, esto incluye los patrones del desarrollo
Habilidades Motoras
Anticipación
Retroalimentación
Coordinación
GRADOS DE CALIDAD DE MOVIMIENTO
PATRONES DE MOVILIDAD
•Patrones totales•Patrones básicos de movimiento de Bobath•Dedo cortical•Patrones de compromiso de hombro.
COODINACIÓN
EQUILIBRIO INSTRUMENTOS
• Fulg- Meyer Assessment
• Motor Assessment Scale
• Índice de RiverMead
• Estadíos de recuperación de la Hemiplejía de Brunnstrom
• Grados de Calidad de Movimiento
• Test de control del tronco
• Test de evaluación del alcance
ALTERACIONES DEL CONTROL DE HOMBRO
La pérdida del control motor y muscular del hombroSe da por las alteraciones del tono muscular queProducen pérdida de la actividad postural y del Control motor a nivel de cabeza, hombro y tronco.
PATRONES DE ALTERACION DE HOMBRO:
PATRON TIPO I:
Rotación inferior de la escápula Escápula haladaSubluxación inferior del húmeroclaudicación
COMPLETA RELACIÓN CON ALTERACIONES DEL TRONCO
PATRON TIPO II:
Rotación inferior y elevación de la escápulaEscápula haladaSubluxación anterior del húmero y alineación anormalHúmero fijo en aducciónCabeza y cuello en rotación contralateral y flexión Ipsilateral
PATRON TIPO III:
Escápula elevada y abducidaEscápula haladaHúmero fijo en la articulación acromialHúmero en rotación internaDisminución de la disociación escapulo-humeralMuñeca fija en flexión y desviación radial
GRADOS DE DEDO PALMAR
DEDO CORTICAL GRADO I
DEDO CORTICAL GRADO II
DEDO CORTICAL GRADO III
EVALUACIÓN DEL BALANCE
La orientación postural involucra el control relativo de las posiciones de las partes corporales por medio del músculo esquelético con respecto a la gravedad.
El control postural y el balance involucra:
• estabilidad postural
• control reactivo.
• Control proactivo o anticipatorio
• Control postural adaptativo
El sistema de control postural involucra:1. Sistema sensorial2. Integración de procesos del SNC3. Sistemas Motores
ALINEACIÓN POSTURAL Y DISTRIBUCIÓN DEL PESO:
Esta puede ser evaluada a través de análisis simple de la postura anteroposterior y lateral tanto en posición sedente o bípedo.
OBSERVACIÓN: Plano sagital (cuadrícula)
POSTUROGRAFÍA
EMG
VIDEOGRAFÍA
ESTRATEGIAS EN BÍPEDO
LA EVALUACION IDEAL
LA ORGANIZACIÓN SENSORIAL
La información de los sistemas sensoriales es recibida e integrada por el SNC y la
Determinación de la orientación postural y la estabilidad se da a través de la estrategia postural para mantener la restauración y el balance. Los inputs somatosensoriales
Son recibidos desde el sistema visual, somatosensorial y sistema vestibular.
La evaluación del sistema visual comprende:
Agudeza visual: Snellen eye chart.
Visión periférica: Con prueba del método de confrontación
Input somatosensorial: propioceptores, reflejo de estiramiento, exterocepción.
Vestíbulo: Pruebas posicionales
Pruebas Motoras
Test de Barany (prueba de la silla rotatoria)
Pruebas calóricas
Snellen eye chart.
PRUEBAS PARA LA INTEGRACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO
The Clinical Test for Sensory Interaction Balance
Posturografía dinámica
Sensory organization test
http://www.youtube.com/watch?v=TMjR-JvG4Os
TEST DE BALANCE FUNCIONALEstos test son utilizados para evaluar el mantenimiento
del balance (balance estático), balance durante la carga de peso o en movimiento (balance dinámico) y las respuestas a las perturbaciones provocadas manualmente.
Los ítems típicos para evaluar el control postural incluyen:
Estancia en dos pies
Estancia en un pie
Tandem
Test de Romberg
Test de Romberg sensibilizado
Los test de balance dinámico incluyen ponerse de pié – caminar – girar – detenerse y reiniciar. Evaluados con una escala ordinal que va de 0 – 3 puntos
AusenteLimitadoPresente
NORMAL: El paciente es capaz de mantener el balance sin soporte. Acepta máximos cambios y puede cargar peso en diferentes direcciones.
BUENO: El paciente tiene la habilidad de mantener el balance sin soporte. Acepta moderados cambios, tiene la habilidad para mantener el balance mientras alcanza un objeto del suelo.
TEMOR: El paciente es capaz de mantener el balance con apoyo en una mano. Acepta mínimos cambios, tiene la habilidad de mantener el balance mientras gira la cabeza y el tronco.
POBRE: El paciente requiere tomarse de una mano y asistencia. Incapaz de aceptar cambios o movimientos sin pérdida del balance
Escala subjetiva
TEST Y MEDIDAS ESPECIALES
TEST DE ROMBERG http://www.youtube.com/watch?v=4hOSkmDYAR4
TEST DE BERG
http://www.youtube.com/watch?v=9spfoyYfaBs&feature=related
TEST DEL ALCANCE FUNCIONAL
ESCALA DE TINETTI
GET UP AND GO “TIMED GET UP AND GO”
EVALUACIÓN DE LA MARCHA
LA MARCHA NORMA HUMANA
La marcha normal humana requiere:• Maniobrar una base de soporte que está en constante
cambio y en diferentes direcciones• Maniobrar una base con diferentes y cambiantes velocidades.• Automaticidad• Combinación con otras tareas• Propósito de desplazamiento.
http://moon.ouhsc.edu/dthompso/gait/intro.htm
Al evaluar nuestros pacientes con hemiplejía y otras condiciones neurológicas Se debe tener en cuenta si pueden o no caminar dentro y fuera de la casa,Sobre diferentes terrenos, caminar a diferentes velocidades, que hacen cuando están cansados???
Nuestros pacientes estarán en cual grupo?????
Papel del tronco durante la marcha
Pasajero
Locomotor
El tronco está coactivado y estable durante la marcha
La contracción isométrica del tronco varía dependiendo de las demandasDe los miembros inferiores.
El tronco actúa como pasajero mientras los MI son el motor para laLocomoción.
El motor trabaja para proyectar al pasajero hacia adelante durante la marcha
Durante la marcha el pasajero loConforman la cabeza, los brazos y el tronco
La cabeza se mueve selectivamente sobreEl tronco Está libre para voltear y examinar Horizontalmente.
Los brazos están libres al lado del troncoSu balanceo depende de la gravedad ySon usados principalmente cuando seCamina rápido
FASES DE LA MARCHA
LA MARCHA EN EL ADULTO CON
HEMIPLEJIAFalta de habilidad para mantener el troncoAlineado
Dificultad para estabilizar la cadera en la Fase de doble apoyo Dificultad para avanzar el cuerpo hacia Adelante sobre la pierna
Incapacidad para estabilizar la rodillaEn la fase de apoyo y el tobillo
Las alteraciones más importantes se dan durante la fase de Apoyo.
Las desviaciones cinemáticas de la marcha más comunes en Esta etapa encontrada por Wales, Schurr son:
•Disminución de la extensión de la cadera•Disminución del desplazamiento pélvico lateral•Aumento del desplazamiento pélvico lateral•Disminución de la flexión de rodilla•Aumento de la flexión de la rodilla•Disminución de la plantiflexión en la etapa de despegue de dedos Australian Physiotherapy vol. 39 No. 4 1993
Las desviaciones cinemáticas de la marcha durante la fase de balanceo son:
•Disminución de la flexión de la cadera
•Disminución de la flexión de la rodilla durante la fase inicial del balanceo
•Disminución de la extensión de la rodilla previo al apoyo de talón
•Disminución de la dorsiflexión durante el balanceo.
Australian Physiotherapy vol. 39 No. 4 1993
OBSERVAR
PALPAR
MEDIR
ANALIZAR
EVALUACIÓN DE LA INTEGRIDAD
REFLEJA
La evaluación de la integridad refleja incluye todos aquellosaspectos fisiológicos que tienen que ver con la integridad funcional del reflejo miotático, los cuales afectan directamente el tono muscular y sus representaciones clínicas:
Tono muscular
Reflejos osteotendinosos
reflejos patológicos
Reflejos PrimitivosSe correlaciona además conReflejos posturales y reacciones posturales. Reacciones de equilibrio y protectivas
De acuerdo al modelo de la APTA la integridad refleja es una categoría
Que se debe tener en cuenta durante la evaluación del componente neuromuscular.
INTEGRIDAD REFLEJA
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
REFLEJOS PATOLOGICOS
TONO MUSCULAR
Escala general de valoración del tono
Escala de Ashworth
Escala de Ashworth modificada
REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES
Plantar o Babinski
Chaddock
Sucedáneos del Babinski
Cutáneo abdominal anormal T12 L2
GRACIAS
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