Enfermedad de Alzhéimer

Enfermedad de Alzhéimer

Francisco Abal. COF Asturias, 19 de abril de 2012 Alois Alzheimer

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

¿QUÉ ES?

Definición

Para el diagnóstico de Demencia y de Enfermedad de Alzheimer tiene que haber un desarrollo de múltiples déficit cognitivos uno de los cuales afecta siempre a la memoria y además deben ser los suficientemente graves como parar producir deterioro laboral o social y representar un descenso respecto a la situaciónintelectual previa al proceso, lo cual las diferencia de una minusvalía intelectual.

Este diagnóstico no debe hacerse si los déficit cognitivos se producen exclusivamente durante la evolución de un delirio.

DSM-IV-TR

Definición

El diagnóstico debe incluir un

trastorno de la memoria,

afectando a la capacidad para aprender información nueva o para recordar información aprendida previamente

Alteración de al menos una de las siguientes esferas cognitivas:

• Lenguaje : Afasia . • Actividades motoras : Apraxia .• Identificación de objetos : Agnosia . • Función ejecutiva , que afecta a

funciones tales como alteraciones en la planificación, organización, secuenciacióno abstracción.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

¿QUÉ NO ES?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Otras demencias primarias:– Demencia con cuerpos de Lewy– Degeneración frontotemporal (complejo de Pick)

• Enfermedades neurodegenerativas en las que la demencia puede formar parte del cuadro clínico: – Corea de Huntington– Parálisis supranuclear progresiva– Enfermedad de Párkinson.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDemencias secundarias

• Demencia de origen vascular: isquémico o hemorrágico.• Demencia de origen endocrino-metabólico.• Demencia de origen carencial. • Demencia de origen tóxico. • Demencia por mecanismos expansivos intracraneales. • Demencia asociada a carcinoma.• Demencia de origen infeccioso. • Demencia por priones. • Demencia por enfermedad desmielinizante.• Demencia por alteraciones del colágeno y vasculares. • Demencia por traumatismos craneales. • Demencias en enfermedades psiquiátricas. • Demencia asociada a epilepsia.• Demencia postradioterapia.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

¿CÓMO SE DIAGNOTICA?

After Füsgen I, Demenz. Medizin Verlag: Munich1992

DIAGNÓSTICO• Historia clínica, complementada por

una tercera persona

• Exploración física

• Estado psiquiátrico

• Pruebas de laboratorio

• Estado neurológico

• Pruebas de laboratorio

• Pruebas psicométricas

• Neuroimagen

1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración de lasdiscapacidades

-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicológica.-Valoración funcional.

-Minimental state Examination.-Minimental-test-Test del reloj.-Test de Pfeffer

-Índice de Barthel.-Índice de Katz.-Cuestionario AIVD-Cuestionario ABVD

Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable :

• Demencia, diagnosticada mediante examenclínico y documentada con el miniexamen mental de Folstein o similares.

• Deficiencias en dos o m ás áreas cognitivas• Empeoramiento progresivo de la memoria y otras

funciones cognitivas• No alteración del nivel de conciencia• Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor

frecuencia después de los 65, y ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro.

CRITERIOS NINCDS ADRDA

Apoyan el diagn óstico de “enfermedad de Alzheimer probable ”:

• Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica (afasia, apraxia, agnosia)

• Alteraciones conductuales y en la realización de la s actividades diarias habituales

• Antecedentes familiares de trastorno similar• Pruebas complementarias:

LCR normal, en las determinaciones estándar. EEG normal, o con alteraciones inespecíficas y atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la misma en observación seriada

CRITERIOS NINCDS ADRDA

Criterios de EA definitiva

Criterios de EA probable acompañados de confirmación histopatológica.

Pese a todas las pruebas que se hagan, la única forma de asegurar el diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer es con la anatomía patológica, demostrando las placas de amiloide típicas y las fibrillas de Alzheimer en la autopsia. ¿Un poco tarde, no? Así que nos quedaremos con el diagnóstico por sospecha.

ANATOMIA PATOLÓGICA

ANATOMIA PATOLOGICA

Rodriguez Rey 2003

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

PRUEBAS PSICOMÉTRICAS

MINIMENTAL• ORIENTACIÓN

• MEMORIA DE FIJACIÓN• CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO• MEMORIA A CORTO PLAZO

• LENGUAJE: – DENOMINACIÓN– REPETICIÓN– COMPRENSIÓN– ESCRITURA

• TAREA VISUOESPACIAL

Test del reloj

• Fue propuesta por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Posteriormente, diversos autores proponen la utilización del TDR como una herramienta eficaz en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer.

Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos:

• "Dibuje primero la esfera, redonda y grande".

• "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio".

• "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las dos menos diez (o las once y diez)".

Test del reloj

Test del reloj

La puntuación se lleva a cabo como sigue:• Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos.• Dos puntos más si ha escrito 12 números

exactamente.• Otros dos puntos si dibuja dos manecillas

exactamente.• Y dos puntos más si marca la hora exacta.El resultado se considera normal si el paciente

obtiene un mínimo de 7 puntos sobre los 9 puntos posibles.

Test de PfeifferSe le hacen las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la fecha de hoy?2. ¿Qué día de la semana es?3. ¿Cómo se llama este lugar?4. ¿Cuál es su número de teléfono? Si el paciente no tiene teléfono: ¿Cómo se llama la calle donde vive?5. ¿Cuántos años tiene?6. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?7. ¿Quién es el presidente del gobierno español actualmente?8. ¿Cómo se llamaba el anterior?9. ¿Cuál era el primer apellido de su madre?10. Reste 3 a 20 y siga restando 3 a cada nueva cifra hasta llegar a 0

Test de Pfeiffer. Puntuación

Aplicamos una corrección y añadimos un punto si el paciente pasó del bachillerato y restamos uno si el paciente no pasó de la escuela primaria.

Puntuación:• De 0 a 2 errores: función intelectual normal.

• De 3 a 4 errores: deterioro intelectual leve.• De 5 a 7 errores: deterioro intelectual moderado.

• De 8 a 10 errores: deterioro intelectual grave.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

PRUEBAS DE IMAGEN

NEUROIMAGEN EN DEMENCIADetección de cambios

morfológicos

• TAC• RMN

**

Evaluación de cambios funcionales

• RMN funcional• Tomografía de emisión de

positrones (PET)• Tomografía computarizada

de emisión de fotón único (SPECT)

CRITERIOS PARA EVALUAR LA INTENSIDAD DE LA DEMENCIA

CUADRO CLÍNICO

LeveTrabajo y actividades sociales claramente afectados

Capaz de vivir independientemente con higiene personal adecuada y

de mantener la capacidad discriminatoria intacta

Moderada

La vida independiente es posible con algunas dificultades

Se requiere cierta supervisión

Grave

Las actividades de la vida cotidiana se ven afectadas

Necesita cuidado y apoyo constante

El paciente es incapaz de mantener una mínima higiene personal

Dificultad motora

PROGRESIÓN CLÍNICA

Tiempo (años)

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pun

tuac

ión

MM

SE

LeveLeve GraveGraveModeradaModerada

SSííntomas ntomas cognitivoscognitivos

DiagnDiagn óósticostico

PPéérdida de la independenciardida de la independenciafuncionalfuncional

Problemas conductualesProblemas conductuales

InstitucionalizaciInstitucionalizaci óónn

MuerteMuerte

10

Adaptado de Gauthier Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease 1999

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

SALUD PÚBLICA

Método de Hanlon• MAGNITUD• SEVERIDAD• VULNERABILIDAD• FACTIBILIDAD:

– P: Pertinencia– E: Factibilidad Económica.– A: Aceptabilidad– R: Disponibilidad de Recursos.– L: Legalidad

Finalmente el método lleva a una fórmula que pone en relación los 4 componentes: Magnitud, Severidad, Vulnerabilidad y Factibilidad

[(M + S) V x F)]que elimina el problema cuya factibilidad es cero, siendo una condición necesaria pero no suficiente para clasificar un problema como prioritario

P x E x A x R x L = Factibilidad

La ecuación solo puede tener dos resultados: 0 o 1

Edad en años

65 – 69

%

70 – 74 75 – 79 80 – 84 95-99

1,5 3,56,8

13,6

44,5

PREVALENCIA DE LA DEMENCIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD

50

40

30

20

10

0

EPIDEMIOLOGÍA

85 – 89

22,3

90 – 94

31,5

REPERCUSIÓN SOCIAL

• SOLEDAD• CUIDADORES• RESIDENCIA• INCAPACITACIÓN•• …

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Depresión• Delirio• Discapacidad intelectual• Deterioro cognitivo leve

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

¿Y NOSOTROS?

Y yo ¿tengo Alzhéimer?

La Alzheimer's Association nos propone los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer:

• Pérdida de memoria que afecta a la capacidad laboral. • Dificultad para llevar a cabo tareas familiares. • Problemas con el lenguaje. • Desorientación en tiempo y lugar. • Juicio pobre o disminuido. • Problemas con el pensamiento abstracto. • Cosas colocadas en lugares erróneos. • Cambios en el humor o en el comportamiento. • Cambios en la personalidad. • Pérdida de iniciativa.

• La pérdida de capacidades con la edad la podemos diferenciar por la evoluciónmidiéndola con algún test ya que en el caso de la demencia la velocidad de pérdida ronda los 3,5 punto por año mientras que por la edad se pierden entre 0,8 y 1,6 puntos cada 10 años.

TRATAMIENTO

No hay ningún tratamiento preventivo para la demencia, ni que disminuya la progresión.

Objetivos del tratamiento

• Mantener el nivel de funcionamiento diario o retrasar la pérdida funcional.

• Mantenimiento del nivel cognitivo o retrasar la evolución de la demencia

• Reducción de la sobrecarga del cuidador

• Reducción del coste total sanitario de la enfermedad.

• Evitar o demorar el ingreso en una residencia

• Valorar como mejoría lo que varíe la evolución natural: No cambios.

Objetivos del tratamiento

Otros objetivos:

• Mejora de la calidad de vida del paciente y del cuidador

• Prevenir los trastornos del estado de ánimo y de la conducta acompañantes (alucinaciones, delirios, depresión, agitación, psicosis, etc.)

• Prevenir y tratar las complicaciones (caídas, fracturas, úlceras de decúbito, infecciones, reacciones adversas a los medicamentos, etc.)

¿QUÉ EXPECTATIVAS DEBEMOSTENER CON LOS FÁRMACOS?

� BENEFICIOS PRIMARIOS� Mantenimiento del nivel de funcionamiento diario o

enlentecimiento de la pérdida funcional� Mantenimiento del nivel cognitivo o enlentecimiento del declinar

natural en la EA� Reducción de la aparición de SCP asociados a la EA

� BENEFICIOS SECUNDARIOS� Reducción de la sobrecarga y distrés del cuidador� Reducción del coste total sanitario de la enfermedad� Retraso en la institucionalización

� EXPECTATIVAS DEL MÉDICO Y DEL CUIDADOR� La “ausencia de cambio” implica mejoría

Fármacos con indicación específica para la

enfermedad de Alzheimer

• DONEPEZILO• RIVASTIGMINA• GALANTAMINA

• MEMANTINA

FÁRMACOS: ¿Cuándo empezar?Inhibidores de la acetilcolinesterasa:

• Donepezilo– Enfermedad de Alzheimer leve y moderada.

• Rivastigmina– Enfermedad de Alzheimer leve y moderada.

• Galantamina– Enfermedad de Alzheimer leve y moderada.

Antagonista de los receptores NMDA:• Memantina

– Enfermedad de Alzheimer MMSE < 20

FASES DEL TRATAMIENTO CON IACE

Iniciación

Titulación

Monitorización

Supresión

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

• Se empieza con una dosis inicial y se va aumentando según tolerancia y resultados.

• Cuando la demencia se hace muy severa o no se van cumpliendo las expectativas terapéuticas razonables, se debe suspender el tratamiento.

• También debe suspenderse temporalmente en caso de intervención quirúrgica.

Programas Clave de A tención Interdisciplinar

INDICACIONES

Tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.

Memantina es el único antagonista de los receptores NMDA aprobado para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.

MEMANTINA

Puntuación

MMSE

30 24 14 12

MEMANTINA

IACE

320

Donepezilo/ Placebo (10 mg/día)

Rivastigmina/ Placebo (6-12 mg/día)

Galantamina/ Placebo (24 mg/día)

Anorexia 4/2 17/3 9/3Diarrea 10/5 19/11 7/9Vértigo 10/5 21/11 9/6Náuseas 11/6 47/12 24/9Vómitos 5/3 31/6 13/4

Bol Ter Andal 2004;20(5)

IACE Situaciones de riesgo comunes al grupo

SUPRESIÓN DE TRATAMIENTO CON IACE

• Los IACE no presentan síndrome de abstinencia por tanto se puede interrumpir su administración sin riesgo.

• Si el paciente hubiese mejorado con el IACE al suprimir el tratamiento aparecerán de nuevo los síntomas. El cuidador debe ser advertido.

• Si se hubiese suprimido el tratamiento por no conseguir resultados obviamente no debería haber modificación de los síntomas.

Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Vol. 22, núm. 3. 2010.

Efectos adversos de los IAChE y memantina que pudieran ser objeto de consulta farmacéutica

– Rinitis

– Diarrea– Estreñimiento

– Náuseas, vómitos, Flatulencia. – Tos, fatiga.

– Dolor de cabeza – Falta de apetito. Pérdida de peso

– Cansancio

TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS

ACOMPAÑANTES

Complicaciones psiquiátricas:• Depresión. • Ansiedad.• Cuadros paranoides.

• Psicosis (10%): Paranoia, alucinaciones o ilusiones.

• Depresión del cuidador (80%)

• Complicaciones metabólicas.• Deshidratación.• Infección.• Intoxicación medicamentosa.• Traumatismos.• Incontinencia.• Confusión al anochecer.

PCAI

Neurolépticos Confusión, delirio, labilidad emocional, alucinaciones, comportamiento sexual alterado

Antidepresivos ISRS

Depresión. Pánico Comportamiento sexual alterado

Benzodiazepinas Insomnio, agitación, agresividad

Anticonvulsivantes Manías, agitación, agresividad

β bloqueantes Agitación, agresividad

Trazodona Agitación severa

Hormonas sexuales Comportamiento sexual alterado

Indicaciones

Dosis máxima

Dosis ancianos

NNT NNTD

Risperidona 16 3 7-14 13-25

Olanzapina 20 10 3-5 7-33

Amisulprida 1.200 400

Clozapina 900 200

Quetiapina 750 300

Ziprasidona 160 80

Aripripazol 30 ¿?

Zotepina 450 200

Haloperidol 30 10 4-6 9

Tiaprida 600 300 5 17

(Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Tratado de geriatría para residentes. Madrid 2006.)

INTERVENCIÓN NO

FARMACOLÓGICA

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Objetivos del tratamiento

• Mantener el nivel de funcionamiento diario o retrasar la pérdida funcional

• Mantenimiento del nivel cognitivo o retrasar la evolución de la demencia

• Reducción de la sobrecarga del cuidador• Reducción del coste total sanitario de la

enfermedad• Evitar o demorar el ingreso en una residencia• Valorar como mejoría lo que varíe la evolución

natural: No cambios.

Las distintas áreas sobre las que trabaja la intervención no farmacológica incluyen:

• Función• Cognición• Síntomas psicológicos y conductuales• Educación de paciente y cuidador formal e

informal• El cuidador

PCAI

PCAI

PCAI

PCAI

PCAI

«Las cuatro R» del cuidado de la demencia:

• Reafirmación : útil en la eliminación de la confrontación, así como a la hora de ayudar al paciente a darse cuenta de que le rodea un entorno de apoyo y afecto.

• Reorientación : permite al paciente saber dónde se encuentra y qué está haciendo.

• Repetición : recuerda al paciente lo que sucederá en un futuro inmediato y lo que deberá hacer en cada circunstancia.

• Redirección : disminuye los comportamientos problemáticos distrayendo la atención del paciente de una circunstancia enfurecedora y frustrante a otra de contenido emocional más benigno.

El cuidador debe preguntarse:

• ¿Me siento triste o deprimido/a porque no estoy actuando como debiera?

• ¿Me despierto repetidamente por la noche debido a preocupaciones?

• ¿Estoy bajando de peso?• ¿Me siento abrumado/a la mayor parte del

tiempo?• ¿Me siento terriblemente aislado/a y sólo/a con

mi problema?• ¿Estoy bebiendo demasiado?• ¿Estoy perdiendo control de mis emociones?

Si la respuesta a alguna de estas preguntas es “sí”, el cuidador podría estar sobrellevando una carga demasiado pesada.

The Pharma Letter nº 17 2009

POLIMEDICADOS

¿Por qué el Alzhémer en un curso de polimedicados?

• Complicaciones propias de la enfermedad• Patologías concomitantes

TODOS MIS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHÉIMER SON POLIMEDICADOS

ALZHÉIMER CARDIOMETABÓLICONEURO

PSIQUIÁTRICOS OTROS

Aco Memantina Complicaciones ICCardiopatía isquémica HTA DM Neurológica Psiquiátricos Respirat Abs Analgésicos Otros

1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2

1 1 1 1 4 2 2 3

1 1 1 2 3 2 2 2

1 2 3

1 1 1 2 3 2 2 1 2

1 2 2 1 1

1 4 3

1 1 1 1 1 1 4

1 1 1 1 1 1 1

1 2 1 1 1

1 1 3 2 1 3

1 1 3 1 1 4 2

1 4 1 3 3 2 4

1 1 2 1 2 1 2

1 1 1 2 1

¿FUTURO?

Crean el primer método de detección de alzhéimer a través de los ojos

España 1 de junio de 2011

“Nuestro trabajo consiste en darle una doble aplicación al desecho del cristalino obtenido en una operación de cataratas: lo usamos para buscar aquel biomarcador que se sabe que es un detonante del alzhéimer”

Celia Sánchez-Ramos, investigadora de la Universidad Complutense de Madrid e inventora del nuevo método de detección de esta enfermedad neurodegenerativa en personas vivas a través de los ojos.

La lucha contra el Alzheimer centra sus esfuerzos en la detección temprana

JANO.es · 21 Septiembre 2011 09:59Pese a que la enfermedad sigue siendo

irreversible, el diagnóstico en la fase inicial permite ralentizar la aparición de los síntomas, que suelen abocar a la demencia. Se estima que en España hay 800.000 pacientes de Alzheimer.

Hallan una nueva forma de acercarse a la detección precoz del Alzheimer

JANO.es · 23 Diciembre 2011 14:38El objetivo a largo plazo es contribuir a la

detección precoz de la enfermedad de Alzheimer mediante la identificación de los signos que podrían ser detectables en las primeras fases.

Identifican un factor de riesgo de Alzheimer en mujeres

JANO.es · 03 Enero 2012 09:56Un estudio publicado en 'Archives of

Neurology' apunta que la adiponectina, una hormona derivada de la grasa visceral que sensibiliza al organismo frente a la insulina, está detrás de dicha enfermedad.

Los nuevos marcadores clínicos del Alzheimer permitirán tratar la enfermedad en fase preclínica

JANO.es · 03 Febrero 2012 13:09Expertos nacionales e internacionales

reunidos en Madrid coinciden en señalar que la medicina personalizada introduciráimportantes mejoras en el manejo de este trastorno.

Piden que la terapia combinada se considere el tratamiento de referencia en pacientes con Alzheimer

JANO.es · 06 Febrero 2012 18:10

La detección precoz y el diseño vacunas para prevenir su aparición, retos inminentes para la investigación en Alzheimer

JANO.es · 21 Marzo 2012 17:17

FIN

Enlaces• PCAI• AF a pacientes con Alzheimer• http://www.formacionpostgrado.com/Cursos/577/MODULO/10721180-8-

1.pdf• http://www.formacionpostgrado.com/Cursos/586/MODULO/10722350-3-

1.pdf

• Libro:• http://www.libreriaproteo.com/editorial/978-84-9858/1/alfa-delta-digital-s-

l.html• http://www.libreriaproteo.com/editorial/978-84-9858/2/alfa-delta-digital-s-

l.html