Embarazo ectópico Alvaro Santivañez P.. Esquema de presentación El problema diagnóstico El...

Embarazo ectópico

Alvaro Santivañez P.

Esquema de presentación

• El problema diagnóstico

• El manejo del embarazo ectópico no complicado

El problema diagnóstico

Diagnóstico

Incidencia más alta en pacientes:

• salpingitis

• cirugía tubárica previa

• usuaria DIU

Diagnóstico

Lugares de ocurrencia

• 97% trompa

• 1.0% abdominal (primario/secundario)

• 1.5% uterino (cornual, cervical)

• 0.5% ovarico

• 1/30 000 ee heterotópico

Diagnóstico

dolor 100%

amenorrea 75%

sangrado 65%

nausea 25%

Diagnóstico

Pasa inadvertido en el 70% de los

exámenes físicos de los casos de

amenorrea con leve dolor abdominal.

Diagnóstico

Error dx 1979 - 1980 USA

86 muertes por ee

• desordenes GI

• gestación IU

• EIP

Diagnóstico

La hemorragia vaginal aparece en tres

de cuatro pacientes.

Diagnóstico

Una masa anexial palpable se detecta

en un tercio de los casos.

El embrión suele morir antes de la

sexta semana de gestación.

Diagnóstico

El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo

es mas predictivo de embarazo ectópico

que la culdocentesis.

Cartwright et al J Reprod Med 1984; 29: 88

Diagnóstico

La ecografía en combinación con los

análisis de B-hCG permite el

diagnóstico definitivo del embarazo

ectópico

B - hCG

• positivo con hCG > 50 mUI/ml

8 - 10 días tras la concepción

• positivo en 99% de ee sintomático

B - hCG

• 4 sem 100 IU/l

• 5 sem 1 000 IU/l

• 6 sem 10 000 IU/l

B - hCG

5a semana saco gestacional

5 - 6 sem saco vitelino 1cm

6a semana embrión 1.5mm

B - hCGEdadgestacional

Sacogestacional

Longitudembrión

HCGmedia

4 1.5 X 2.8 0.5 28

5 8 - 15 1.5 - 3 300

6 15 - 40 4 - 8 3000

7 40 - 100 9 - 16 50000

B - hCG

Todos los embarazos intrauterinos viables

deben ser visibles ecograficamente con una

hCG serica de 2000 mUI/ml o mas.

B - hCG

El grosor endometrial es mayor en el embarazo

intrauterino.

La cantidad de hCG es menor en el embarazo

ectopico.

B - hCG

US\hCG < 2000 >= 2000

No visible Incierto ee

Visible Aborto,ee

Normal

¿Que tipo de ecografía?

La ecografía transvaginal antecede en

una semana a la ecografía abdominal

en la detección de una gestación

intrauterina.

¿Que tipo de ecografía?

La ecografía transvaginal detecta las

masas anexiales mejor que la ecografía

abdominal.

¿Que tipo de ecografía?

La ecografía transvaginal con Doppler

color detecta las masas anexiales mejor

que la ecografía transvaginal

convencional.

Emerson et al Radiology 1992; 183: 413-420

¿Cual es el grado de certeza dx?

cambios hCG = 85.8%

Romero et al Am J Obstet Gynecol 1985; 153:72-4

¿Cual es el grado de certeza dx?

US + laboratorio = 90%

Weckstein et al Obstet Gynecol 1985; 65:393-397

¿Cuales es el rol del US TV?

• Identificar el saco gestacional

• Identificar ee > 3.5cm

• Identificar actividad cardiaca anexial

¿Cuales son los hallazgos ecográficos?

Utero

• endometrio engrosado

• diminutos quistes dentro de la decidua

• interfase hipoecogénica por debajo de la decidua

• seudosaco gestacional

• miometrio pobre vascularización

• endometrio decidualizado con pobre vascular.

¿Cuales son los hallazgos ecográficos?

Anexos

• masa redondeada parauterina de 1 - 3 cm

• área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico de tejido trofoblastico y estrato muscular

• saco vitelino

¿Cuales son los hallazgos ecográficos?

Anexos

• estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un anillo de tejido ovárico

• ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo vascular rodeando un centro hipoecoico.

¿Cuales son los hallazgos ecográficos?

Peritoneo

• liquido intraperitoneal (hemorragia, ruptura)

• gran cantidad de liquido i. >>> ruptura

¿Cuales son los hallazgos ecográficos?

20% de los embarazos ectópicos, útero y

anexos pueden ser normales en la ecografía

abdominal

Mahony 1985 J Ultrasound Med 4-221

¿Cuales son los hallazgos ecográficos?

cuando los hallazgos ecográficos no sean

concluyentes a la evaluación TV,

“aunque la posibilidad de un embarazo

ectopico es improbable, no puede ser

totalmente excluido”

El manejo del embarazo ectópico no complicado

Pronostico

• Tasa de gestación tras ee = 60%

• RN vivo tras tto qx ee = 40%

• Recurrencia tras ee tubárico = 15 - 20%

Indicaciones para tratamiento quirúrgico

• Paciente rechaza tratamiento medico

• EE > 3.5cm

• Evidencia US de rotura

• Diagnostico incierto

• Bloqueo tubárico anterior

• Contraindicación para terapia medica

Manejo conservador

1982 Tanaka ee intersticial 15 d MTX

1983 Miyazaki MTX

1986 Ory MTX

Manejo conservador

Factores• Estabilidad hemodinámica del paciente• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal

previa)• Localización anatómica de la gestación• Consentimiento informado del paciente• Actividad biológica del ee• Competencia del medico tratante

Manejo conservador

Condiciones

• Ee < 3cm

• embrión sin actividad cardiaca

• < 50ml liquido intraperitoneal

Manejo conservador

Seguimiento

• Evaluación cada 2 a 3 días

• Control ecográfico y niveles séricos de hCG (< 10 UI/ml)

• Ruptura de Ee puede ocurrir hasta 23 días tras el inicio de la quimioterapia

Manejo conservadorEsquema multidosis ambulatorio

Día Momento Terapia1 Variable RS, TGO, Rh, UN, Creat, hCG,

MTX2 8am hCG, citrovorum 0.1 mg/kg3 8am hCG, MTX 1.0 mg/kg4 8am hCG, citrovorum5 8am hCG, MTX6 8am hCG, citrovorum7 8am hCG, MTX8 8am hCG, citrovorum

Manejo conservador• No RS hasta la resolución del ee

• No consumo de alcohol

• Anticoncepción por 2 meses

• Histerosalpingografía tras 2 meses

• Sulfato de hierro 3v/d

• RhoGAM si Rh –

Manejo conservador

• Efectos colaterales en 3-4% pacientes

• Fracaso al tratamiento 5%

Manejo conservadorProtocolo de dosis única

Día Terapia

0 hCG, D&C, RS, TGO, UN, Creatinina, Rh

1 hCG, MTX

4 hCG

7 hCG

Manejo conservadorProtocolo de dosis única

hCG menor 2000 mlU/ml D&C

Si el hCG declina en menos del 15% entre los días 4 y 7,

2a dosis de MTX en el día 7 (50mg/m2)

Manejo conservadorProtocolo de dosis única

120 pacientes

11.9% actividad cardiaca

hCG 3950mlU/ml

94.2% ee X US

94.2% éxito en el tto

3.3 % 2a dosis en el día 7

Manejo conservadorPronóstico obstétrico

Gestación tras terapia con MTX con DU49 casos 39 (79.6%) gestaron

34 (87.2%) g. IU 5 (12.8%) ee

Stovall 1990 AM J Obstet Gynecol 162: 1620

Manejo conservador

MTX en gestación tubárica con aguja con guía ultrasonográfica o laparoscópica.

Otras sustancias: ClK, PG, Glucosa hiperosmolar.

Manejo combinadoProfilaxis con MTX DU tras tratamiento con salpingostomía

116 casos

persistencia = hCG

declinación hCG < 20%

persistencia control 14.5%

persistencia profilaxis 1.9%

Graczykowski 1997 Obstet Gynecol 99: 118-122