Embed Size (px)
Citation preview
Embarazo ectópico
Alvaro Santivañez P.
Esquema de presentación
• El problema diagnóstico
• El manejo del embarazo ectópico no complicado
El problema diagnóstico
Diagnóstico
Incidencia más alta en pacientes:
• salpingitis
• cirugía tubárica previa
• usuaria DIU
Diagnóstico
Lugares de ocurrencia
• 97% trompa
• 1.0% abdominal (primario/secundario)
• 1.5% uterino (cornual, cervical)
• 0.5% ovarico
• 1/30 000 ee heterotópico
Diagnóstico
dolor 100%
amenorrea 75%
sangrado 65%
nausea 25%
Diagnóstico
Pasa inadvertido en el 70% de los
exámenes físicos de los casos de
amenorrea con leve dolor abdominal.
Diagnóstico
Error dx 1979 - 1980 USA
86 muertes por ee
• desordenes GI
• gestación IU
• EIP
Diagnóstico
La hemorragia vaginal aparece en tres
de cuatro pacientes.
Diagnóstico
Una masa anexial palpable se detecta
en un tercio de los casos.
El embrión suele morir antes de la
sexta semana de gestación.
Diagnóstico
El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo
es mas predictivo de embarazo ectópico
que la culdocentesis.
Cartwright et al J Reprod Med 1984; 29: 88
Diagnóstico
La ecografía en combinación con los
análisis de B-hCG permite el
diagnóstico definitivo del embarazo
ectópico
B - hCG
• positivo con hCG > 50 mUI/ml
8 - 10 días tras la concepción
• positivo en 99% de ee sintomático
B - hCG
• 4 sem 100 IU/l
• 5 sem 1 000 IU/l
• 6 sem 10 000 IU/l
B - hCG
5a semana saco gestacional
5 - 6 sem saco vitelino 1cm
6a semana embrión 1.5mm
B - hCGEdadgestacional
Sacogestacional
Longitudembrión
HCGmedia
4 1.5 X 2.8 0.5 28
5 8 - 15 1.5 - 3 300
6 15 - 40 4 - 8 3000
7 40 - 100 9 - 16 50000
B - hCG
Todos los embarazos intrauterinos viables
deben ser visibles ecograficamente con una
hCG serica de 2000 mUI/ml o mas.
B - hCG
El grosor endometrial es mayor en el embarazo
intrauterino.
La cantidad de hCG es menor en el embarazo
ectopico.
B - hCG
US\hCG < 2000 >= 2000
No visible Incierto ee
Visible Aborto,ee
Normal
¿Que tipo de ecografía?
La ecografía transvaginal antecede en
una semana a la ecografía abdominal
en la detección de una gestación
intrauterina.
¿Que tipo de ecografía?
La ecografía transvaginal detecta las
masas anexiales mejor que la ecografía
abdominal.
¿Que tipo de ecografía?
La ecografía transvaginal con Doppler
color detecta las masas anexiales mejor
que la ecografía transvaginal
convencional.
Emerson et al Radiology 1992; 183: 413-420
¿Cual es el grado de certeza dx?
cambios hCG = 85.8%
Romero et al Am J Obstet Gynecol 1985; 153:72-4
¿Cual es el grado de certeza dx?
US + laboratorio = 90%
Weckstein et al Obstet Gynecol 1985; 65:393-397
¿Cuales es el rol del US TV?
• Identificar el saco gestacional
• Identificar ee > 3.5cm
• Identificar actividad cardiaca anexial
¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Utero
• endometrio engrosado
• diminutos quistes dentro de la decidua
• interfase hipoecogénica por debajo de la decidua
• seudosaco gestacional
• miometrio pobre vascularización
• endometrio decidualizado con pobre vascular.
¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Anexos
• masa redondeada parauterina de 1 - 3 cm
• área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico de tejido trofoblastico y estrato muscular
• saco vitelino
¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Anexos
• estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un anillo de tejido ovárico
• ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo vascular rodeando un centro hipoecoico.
¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Peritoneo
• liquido intraperitoneal (hemorragia, ruptura)
• gran cantidad de liquido i. >>> ruptura
¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
20% de los embarazos ectópicos, útero y
anexos pueden ser normales en la ecografía
abdominal
Mahony 1985 J Ultrasound Med 4-221
¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
cuando los hallazgos ecográficos no sean
concluyentes a la evaluación TV,
“aunque la posibilidad de un embarazo
ectopico es improbable, no puede ser
totalmente excluido”
El manejo del embarazo ectópico no complicado
Pronostico
• Tasa de gestación tras ee = 60%
• RN vivo tras tto qx ee = 40%
• Recurrencia tras ee tubárico = 15 - 20%
Indicaciones para tratamiento quirúrgico
• Paciente rechaza tratamiento medico
• EE > 3.5cm
• Evidencia US de rotura
• Diagnostico incierto
• Bloqueo tubárico anterior
• Contraindicación para terapia medica
Manejo conservador
1982 Tanaka ee intersticial 15 d MTX
1983 Miyazaki MTX
1986 Ory MTX
Manejo conservador
Factores• Estabilidad hemodinámica del paciente• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal
previa)• Localización anatómica de la gestación• Consentimiento informado del paciente• Actividad biológica del ee• Competencia del medico tratante
Manejo conservador
Condiciones
• Ee < 3cm
• embrión sin actividad cardiaca
• < 50ml liquido intraperitoneal
Manejo conservador
Seguimiento
• Evaluación cada 2 a 3 días
• Control ecográfico y niveles séricos de hCG (< 10 UI/ml)
• Ruptura de Ee puede ocurrir hasta 23 días tras el inicio de la quimioterapia
Manejo conservadorEsquema multidosis ambulatorio
Día Momento Terapia1 Variable RS, TGO, Rh, UN, Creat, hCG,
MTX2 8am hCG, citrovorum 0.1 mg/kg3 8am hCG, MTX 1.0 mg/kg4 8am hCG, citrovorum5 8am hCG, MTX6 8am hCG, citrovorum7 8am hCG, MTX8 8am hCG, citrovorum
Manejo conservador• No RS hasta la resolución del ee
• No consumo de alcohol
• Anticoncepción por 2 meses
• Histerosalpingografía tras 2 meses
• Sulfato de hierro 3v/d
• RhoGAM si Rh –
Manejo conservador
• Efectos colaterales en 3-4% pacientes
• Fracaso al tratamiento 5%
Manejo conservadorProtocolo de dosis única
Día Terapia
0 hCG, D&C, RS, TGO, UN, Creatinina, Rh
1 hCG, MTX
4 hCG
7 hCG
Manejo conservadorProtocolo de dosis única
hCG menor 2000 mlU/ml D&C
Si el hCG declina en menos del 15% entre los días 4 y 7,
2a dosis de MTX en el día 7 (50mg/m2)
Manejo conservadorProtocolo de dosis única
120 pacientes
11.9% actividad cardiaca
hCG 3950mlU/ml
94.2% ee X US
94.2% éxito en el tto
3.3 % 2a dosis en el día 7
Manejo conservadorPronóstico obstétrico
Gestación tras terapia con MTX con DU49 casos 39 (79.6%) gestaron
34 (87.2%) g. IU 5 (12.8%) ee
Stovall 1990 AM J Obstet Gynecol 162: 1620
Manejo conservador
MTX en gestación tubárica con aguja con guía ultrasonográfica o laparoscópica.
Otras sustancias: ClK, PG, Glucosa hiperosmolar.
Manejo combinadoProfilaxis con MTX DU tras tratamiento con salpingostomía
116 casos
persistencia = hCG
declinación hCG < 20%
persistencia control 14.5%
persistencia profilaxis 1.9%
Graczykowski 1997 Obstet Gynecol 99: 118-122
