EKG-Materijal Za Studente

KLINIČKA ELEKTROKARDIOGRAFIJA

Žarko Mavrić

LITERATURA

• Braunwald E i sur. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill: New York, 2001.

• Zipes D i sur. Braunwald's Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2005.

• Barić Lj i sur. Elektrokardiografija u praksi. Lek: Zagreb, 2003.

• Goldschlager N, Goldman MJ. Principles of clinical electrocardiography. Appleton&Lange: Norwalk/San Mateo, 1989.

Elektrokardiografija

• EKG morfologija

– Analiza oblika (amplitude, širine, izgleda) EKG signala

• Aritmologija

– Analiza ritma (frekvencije, pravilnosti, mjesta nastanka) impulsa

• EKG krivulja je grafički prikaz električnih potencijala koji nastaju tijekom rada srca

Elektro-ionske promjene tijekom depolarizacije i repolarizacije

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Srčani generator

Električno polje srca

Potencijali na površini tijela

Registracija EKG-a

Interpretacija EKG-a

Slijed aktivacije

Faktori transmisije

Kablovi, pojačalo, pisač

Dijagnostički kriteriji

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Komponente EKG sustava

Elektrokardiografski odvodi

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Bipolarni ekstremitetni i prekordijalni odvodi

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Unipolarni ekstremitetni odvodi

Prekordijalni odvodi i dopunski torakalni odvodi

Dipol i električno polje

• Veličina potencijala registrirana u pojedinim

točkama polja ovisi o:

– veličini potencijala u izvoru

– udaljenosti od izvora

– odnosu mjernog instrumenta prema osi dipola

Ep = m · cos α

r 2

A = H cos α

• α = 0o cos α = 1 A = H • α = 90o cos α = 0 A = 0

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Projekcije vektora na osi odvoda

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Osi ekstremitetnih i prekordijalnih odvoda

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Heksaksijalni referentni sustav

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Komponente normalne EKG krivulje

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Normalan EKG

• Frekvencija = 300

Broj kvadrata od 0,2 sec između

susjednih QRS kompleksa*

• 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50

• Broj QRS kompleksa u 6 sec x 10

Određivanje frekvencije srca • Normalna 60 (50) - 100 min-1

• Bradikardija < 60 (50) min-1

• Tahikardija > 100 min-1

*Pri standardnoj brzini papira od 25 mm/sec, 5 velikih kvadrata=1sec.

Srčani vektori

Izolirano mišićno vlakno: depolarizacija

Izolirano mišićno vlakno: repolarizacija

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Slijed aktivacije ventrikula

Slijed depolarizacije ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Sekvencijalni vektori depolarizacije ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Vektokardiogram u frontalnoj ravnini

Električna os srca

A = H cos α

• α = 0o cos α = 1 A = H • α = 90o cos α = 0 A = 0

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Projekcije vektora na osi odvoda

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Izračunavanje srednje električne osi

Električna os srca

60o

Električna os srca

0o

Električna os srca

45o

Električna os srca

105o

Električna os srca

135o

Električna os srca

-45o

Artefakti

Zamjena elektroda (desna-lijeva ruka)

Dekstrokardija

Artefakti: micanje ekstremiteta (lijeva noga)

Tremor

Tremor (psudoundulacija atrija)

Tremor (parkinsonizam) (desna ruka)

Artefakti od pomaka elektrode

Rijetki artefakti (vs pomak elektroda)

Zamjena prekordijalnih elektroda (V1=V6)

Normalne varijante

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Juvenilni obrazac i rana repolarizacija

Juvenilni obrazac

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Rana repolarizacija

Rana repolarizacija

Normalna varijanta? Perikarditis?

Interpretacija EKG-a

• Osjetljivost i specifičnost EKG promjena

• Serijsko praćenje EKG promjena

• Usporedba s ranijim EKG nalazom u istog pacijenta

• Sistematski pristup interpretaciji:

– identifikacija pacijenta (ime i prezime)

– datum registracije

– baždarenje

– ritam

– električna os

– morfološke promjene (P, PR, QRS, ST, T, U)

– QT interval

Abnormalnosti atrija

Povećanje (abnormalnost) desnog i lijevog atrija

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Depolarizacija atrija

Abnormalnost lijevog atrija Hipertrofija desnog ventrikula

Abnormalnost lijevog atrija

Abnormalnost lijevog atrija Blok desne grane

Infarkt prednje stjenke Hipertrofija lijevog ventrikula

Abnormalnost desnog atrija

Abnormalnost desnog atrija Hipertrofija desnog ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Biatrijalna abnormalnost

Hipertrofija ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Hipertrofija lijevog ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Hipertrofija lijevog ventrikula (volumno opterećenje)

A: Hipertrofija LV – tlačno opterećenje (aortalna stenoza) B: Hipertrofija LV – volumno opterećenje (aortalna regurgitacija)

Hipertrofija lijevog ventrikula: dijagnostički kriteriji

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Hipertrofija desnog ventrikula Biatrijalna abnormalnost

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Hipertrofija desnog ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Emfizem pluća

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Akutno opterećenje desnog ventrikula (akutno plućno srce)

Hipertrofija desnog ventrikula: dijagnostički kriteriji

Dominantan R u V1 (R, Rs, rSR’)

Smetnje intraventrikularnog provođenja

Provodni sustav srca

Intraventrikularni provodni sustav

Blok desne grane i blok lijeve grane

Blok desne grane

Blok lijeve grane

Blok desne grane i blok lijeve grane

Lijevi prednji i lijevi stražnji fascikularni blok

Lijevi prednji fascikularni blok

Lijevi prednji fascikularni blok

A: Lijevi prednji fascikularni blok B: S1S2S3

Devijacija električne osi ulijevo u infarktu miokarda donje stjenke

Lijevi stražnji fascikularni blok

Lijevi stražnji fascikularni blok

+ blok desne grane

Lijevi stražnji fascikularni blok

+ blok desne grane i AV blok Io

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM)

© 2005 Elsevier

Aberantno intraventrikularno provođenje (Ashmanov fenomen)

Ventrikularna preekscitacija

Ventrikularna preekscitacija

• Tip WPW (Wolff-Parkinson-White):

– Akcesorni atrio-ventrikularni put (Kent)

• Tip LGL (Lown-Ganong-Levine):

– Akcesorni atrio-Hisov put

– Ubrzano provođenje kroz AV spoj

• Tip Mahaim:

– Akcesorni put između AV čvora i miokarda desnog ventrikula (nodo-ventrikularni put)

– Akcesorni put između AV čvora i desne grane (nodo-fascikularni put)

Preekscitacija: Kentov akcesorni put (WPW)

Preekscitacija

Preekscitacija po tipu WPW

Preekscitacija po tipu WPW

Preekscitacija po tipu WPW (intermitentna)

Ishemija, lezija i infarkt miokarda

Ishemija – lezija – infarkt

Promjene akcijskog potencijala u akutnoj ishemiji

- niži potencijal membrane u mirovanju

- manja amplituda AP

- skraćeno trajanja AP (patološka rana repolarizacija)

- manja brzine faze 0 AP

Patofiziologija ST elevacije

Subendokardijalna i transmuralna (epikardijalna) lezija

Subendokardijalna i transmuralna (epikardijalna) ishemija

Kronična ishemija produljuje trajanje AP (faza 3 – T val)

Negativni T valovi: diferencijalna dijagnoza

Negativni T valovi: ishemija

Negativni T valovi: ishemija

Negativni T valovi: ishemija

Hiperakutna faza infarkta miokarda prednje stjenke

Akutni infarkt miokarda: ST elevacija i prominentni T valovi

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Evolucija infarkta miokarda prednje i donje stjenke

Infarkt miokarda donje i stražnje stjenke

Infarkt miokarda donje, stražnje i lateralne stjenke

Angina pektoris Prinzmetal

Pseudonormalizacija T valova u akutnoj ishemiji

Akutni infarkt miokarda donje stjenke lijeve klijetke i miokarda desne klijetke

Akutni infarkt miokarda donje stjenke lijeve klijetke i miokarda desne klijetke*

* V1 – V6 = V1R – V6R

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Infarkt miokarda: evolucija

Infarkt miokarda: evolucija

Akutni infarkt miokarda prednje stjenke uz blok desne grane

Akutni infarkt miokarda donje stjenke uz blok lijeve grane

Infarkt miokarda anteroseptalne stjenke uz blok lijeve grane

Infarkt miokarda prednje stjenke uz blok lijeve grane

Akutni infarkt miokarda donje i lateralne stjenke uz elektrostimulaciju desne klijetke

Različite elektrokardiografske abnormalnosti

Perikarditis

Perikarditis

Perikarditis

Perikarditis

Učinak digitalisa

Hipo- i hiperkalcemija

Hipokalcemija

Hiperkalcemija

Hiper- i hipokalemija

K 8,6 mEq/L

K 5,8 mEq/L

K 1,5 mEq/L

K 3,7mEq/L

Hiperkalemija

Hiperkalemija

Hiperkalemija

Hipokalemija

Hipokalemija

Hipotermija

Totalni električni alternans (P-QRS-T)

Perikardijalni izljev s tamponadom

Produženi QT interval

Produženi QT interval

Prominentni, široki, negativni T valovi

•Intrakranijalno (subarahnoidalno) krvarenje

Negativni T valovi: diferencijalna dijagnoza

Prominentni, široki, negativni T valovi