Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne – resultat og metode

Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal

Kristin Thuve Dahm, forsker

Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for

voksne – resultat og metode

Raumergårder 1. november 2013

21. april 2023 2

Plan - Presentasjon

1. Kunnskapssenterets oppdrag

2. Bestillingen - Spørsmålene vi har utredet

3. Metode - Hvordan gikk vi fram?

4. Resultater - Hva fant vi ?

Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal

1. Kunnskapssenterets oppdrag

5

God kunnskap bidrar til gode helsetjenester

Avdeling for kunnskapsoppsummering

Kunnskapssenterets oppdrag

Oppsummere forskning om effekt– av tiltak for å bidra til kunnskapsbasert praksis

og politikkutforming

7

Kjernespørsmål i helsetjenesten

Spørsmål om:

Utbredelse:Hvor mange blir innlagt med tvang i Norge?

Årsak/risiko:Hvorfor er det geografiske forskjeller i Norge når det gjelder bruk av tvang?

Diagnose/screening:Hvordan kan vi avgjøre om en pasient bør tvangsinnlegges?

Effekt av tiltak:Kan systematisk risikovurdering redusere bruk av tvangsmidler for pasienter som er innlagt på akutt- psykiatrisk avdeling?

Prognose:Hvordan går det pasienter som har vært innlagt med tvang?

Erfaringer:Hvordan opplever unge pasienter med Schizofrenia å bli utsatt for bruk av belter og remmer?

Spørsmål og design

8

Spørsmål om: Studiedesign Kjernespørsmål – svarer på

Utbredelse Tverrsnittsstudie Hvor mange – prevalens /insidens

Årsak/risikoKohortstudieKasus-kontrollstudie

Hvorfor – assosiasjoner, sammenheng

Diagnose/ screening

Tverrsnittsstudie (med en gullstandard)

Hvordan kan vi avgjøre – diagnostisk sikkerhet, sensitivitet, spesifisitet

Effekt av tiltak

Randomisert kontrollert studie

Virker tiltaket/behandlingen? «Kan systematisk risikovurdering redusere bruk av tvangsmidler for pasienter som er innlagt på akutt- psykiatriskavdeling?»

PrognoseKohortstudie – Prospektiv oppfølgingsstudie

Hvordan går det over tid – langtidseffekter, skadevirkninger

ErfaringerKvalitative forskningsmetoder som fokusgrupper, dybdeintervjuer og deltakende observasjon

Hvordan opplever – synspunkter, holdninger

April 21, 2023 9

Systematisk oversiktNy analyse av resultater fra

flere studier

Alle relevante enkeltstudier

Resultater som kan sammenlignes

Systematiske oversikter er nyttige fordi

Systematiske oversikter

• ”summerer” noe av litteraturflommen

• kan generere ny kunnskap

• klargjør hva vi vet og ikke vet

• avdekker kunnskapshull - vise vei for videre forskning

Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal

2. Bestillingen - Hvilke spørsmål ?

Vår bestilling

Oppdrag fra Norsk Psykologforening om

å lage en systematisk oversikt over

effekt av tiltak som er ment å redusere

bruk av tvang i psykisk helsevern.

21. april 2023 12

21. april 2023 13

Formulerte forskningsspørsmål

A) Hva er effekten av tiltak som er ment å forebygge tvangsinnleggelse for voksne pasienter med psykiske lidelser?

  B) Hva er effekten av tiltak som er ment å redusere

bruk av tvang for inneliggende pasienter med psykiske lidelser?

C) Hva er effekten av tiltak som er ment å forebygge tvangsinnleggelser for utskrivningsklare pasienter?

Spørsmål som ikke er besvart i denne

rapporten Hvordan oppleves det …. Eksempler på ekskluderte studier:

Tytlandsvik 2009. Erfaringar med brukarstyrt innlegging ved psykosepost - ein kvalitativ evalueringsstudie.

Iversen 2010. Coercion and patient satisfaction on psychiatric acute wards.

Svindseth 2007. Patients' experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards

21. april 2023 14

Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal

3. Metode - hvordan gikk vi frem?

http://www.kunnskapssenteret.no/verkt%C3%B8y/slik-oppsummerer-vi-

forskning

Formulering av forskningsspørsmål -

PICO P= Population (Utvalg – diagnose, alder)

I= Intervention (Tiltak – behandlingen)

C= Comparison (Sammenligning – kontrollgruppe)

O= Outcome (Resultatmål – måleinstrumenter)

21. april 2023 18

PICO - oppsummering tiltak for å redusere bruk av tvang

C

Standardtilta

k som ikke

inkluderer

tiltak for å

redusere

bruk av

tvang

P

Voksne

pasienter

med

«alvorlig

psykisk

lidelse»

I

Alle typer

tiltak

som skal

redusere

tvangs-

innleggelse

eller bruk av

tvang

når

pasienten er

innlagt

O

Tvangsinnlegge

lser

Tvangsbehandli

ng/

tvangsmedisine

ring

Tvangsmidler

(mekaniske

tvangs-midler,

kortvarig

fastholding,

isolasjon og

korttidsvirkende

legemidler)

Inklusjon/eksklusjonInklusjonStudiedesign – RCT, studier med kontrollgruppePopulasjon – voksne med «alvorlig psykisk lidelse»Tiltak

– Alle typer tiltak som skal redusere bruk av tvangsinnleggelse eller redusere bruk av tvang når pasienten er innlagt

Sammenlikning– Standard tiltak som ikke inkluderer tiltak for å redusere tvang

EksklusjonStudiedesign – kvalitative, ingen kontrollgruppe, retrospektivePopulasjon – Demensomsorg, rus og avhengighet og kriminalomsorgTiltak - Tiltak som ikke er relevante for norske forhold

21. april 2023 21

kritisk vurdere

Vurdering av studiebias - Hvor kan det

gå galt? Ved utvelgelsen av personene (seleksjonsskjevhet)

– Randomisering (sikrer tilfeldig fordeling, randomiseringsprosedyre)

Under gjennomføringen av tiltaket (intervensjonsskjevhet)– Andre intervensjoner bør unngås eller fordeles likt mellom de gruppene

man sammenlikner, blinding av behandler og deltakere/ pasienter

Under målingene av variablene – frafallsskjevhet

– evalueringsskjevhet observatør blindet

23

Vurdering av «Kvaliteten» av dokumentasjonen

I hvilken grad vi kan stole på at tiltak effekten dvs estimatet (outcome målet) er “riktig” (ikke overestimert eller underestimert)

To dimensjoner• hva er

effektestimatet?• hvilken tillit har vi til

estimatet?

HøyHøyMiddelsMiddelsLavLavSvært lavSvært lav

GRADE «systemet» – vurderer

kvalitet/tillit i fire kategorier

Kvaliteten på dokumentasjonen

Høy Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten

Middels

Vi har middels tillit til effektestimatet: Effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten

LavVi har begrenset tillit til effektestimatet: Den sanne effekten er muligens vesentlig ulik effektestimatet

Svært lav

Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten

Kvaliteten av dokumentasjonen

vurderes på grunnlag av studiedesign utførte RCT vurderes som HØY kvalitet

Observasjonsstudier (kohortstudier og kasus-kontroll-studier) starter som LAV

All annen dokumentasjon (inkludert ekspertrapporter om erfaring med en intervensjon): SVÆRT LAV

Hierarki av evidence

STUDIEDESIGN

Randomiserte kontrollerte studier

Cohort Studier og Case Control Studier

Case Reports og Case Series, Ikke-systematiske observasjoner

BIAS Exp

ert O

pin

ion

Gradering - Kvaliteten av

dokumentasjonen

kan graderes ned hvis problemer med1. Studiekvalitet

2. Konsistens (samsvar) av resultater

3. Direkthet av dokumentasjonen

4. Sparsomme data – upresise estimater

5. Formidlingsskjevhet

Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal4. Resultater - Hva fant vi ?

126 studies evaluated in full text

3235 references excludedon the basis of title and abstract

100 studies excludedon the basis of design (82)

population (4), intervention (8), other reasons (6)

13 studies included

13 studies excludedon the basis of quality evaluation

26 studies quality evaluated

3361 identified references from literature search

Vi gjorde et oppdateringssøk i mai 2013

To nye studier er inkludert:

Putkonen 2013. Cluster-Randomized

Controlled Trial of Reducing Seclusion and

Restraint in Secured Care of Men With

Schizophrenia.

Thornicroft et al 2013. Clinical outcomes of

Joint Crisis Plans to reduce compulsory

treatment for people with psychosis: A

randomized controlled trial.

(*oppdatering av Rapporten under vurdering)

Inndeling

A) Effekt av tiltakene til polikliniske pasienter

7 studier; 5 ulike organisatoriske tiltak

B) Effekt av tiltak til inneliggende pasienter 4 studier, 3 ulike tiltak

C)Effekt av tiltakene for utskrivningsklare pasienter

2 studier, 2 ulike tiltak

A) Polikliniske pasienterLand Design(n) Tiltak Sammenlikning

England 2004

RCT (160) Kriseplan Informasjonsbrosjyre

Nederland 2010

RCT (109) Behandlings-etterlevelse

Standard behandling

Danmark 2008

RCT (328) ACT- team Standard behandling

Irland 2007 CBA (76) ACT-team Kommunalt team

England 2005

Kontrollerte repeterte målinger (200)

Akutt kriseteam

Standard behandling

Wales 2010 CBA Akutt kriseteam

Standard behandling

Nederland 2007

CBA Kommunalt nettverk

Standard behandling

21. april 2023 34

Resultater A) for bruk av kriseplan

Resultat fra Henderson 2004: RR 0,48 (0,24-0,95)

Etter oppdateringssøk og at Thornicroft et al 2013 studien ble lagt til så endret hovedfunnet seg i retning av å ikke lenger være signifikant mht. effektestimatet

Rapporten konklusjon med bakgrunn i dette ville endres til følgende:

Det er usikkert om bruk av kan føre til en reduksjon av antall pasienter som blir tvangsinnlagt

21. april 2023 35

Resultater A): Behandlingsetterlevelse

21. april 2023 36

Resultat A) ACT- team

21. april 2023 37

Konklusjon for A) polikliniske pasienter

Bruk av kriseplan kan føre til en reduksjon av antall

pasienter som blir tvangsinnlagt (etter oppdateringssøk

er dette noe mer usikkert)

Det er usikkert om ACT -team for unge pasienter med

debut av schizofreni reduserer tvangsinnleggelser,

tvangsmedisinering og bruk av tvangsmidler.

Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere

om behandlings-etterlevelse, akutt-kriseteam og

kommunale nettverk reduserer bruk av tvang i psykisk

helsevern.21. april 2023 38

B) Inneliggende pasienter

Land Design (n)

Populasjon Tiltak Sammenlikning

Nederland 2011

Kluster –RCT (458)

Pasienter på akutt psykiatrisk avdeling

Systematisk risiko vurdering

Standard behandling

Sveits 2008

Kluster –RCT (973)

Pasienter på akutt psykiatrisk avdeling

Systematisk risiko vurdering

Standard behandling

Danmark 2007

RCT (94) Unge pasienter med debut av schizofreni

Rehabilitering på sykehus

ACT-team /Standard behandling

Australia2000

Ikke randomisert eksperiment (105)

Pasienter som var tvangsinnlagt

Personlig støtte (pasient)

Standard behandling

21. april 2023 39

Resultat for B) inneliggende pasienter

Systematisk risikovurdering (to kluster-RCT’ er)

– Bruk av tvang (p<0,001)

Tiltak: Før/etter rate(95% CI) 2.40 (2.03, 2.83)/1.75 (1.47, 2.07) Endring -27 %

Kontroll: Før/etter rate(95% CI) 1.09 (0.88 ,1.34)/ 1.20 (1.00, 1.43) Endring 10 %

– Isolasjon (p>0,05)

21. april 2023 40

Resultater B) for bruk av personlig

støtte

21. april 2023 41

Konklusjon for B) inneliggende

pasienter

Systematisk risikovurdering av pasienter som er innlagt på akutt

psykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler, men

dokumentasjonene er av lav kvalitet.

Det er usikkert om rehabilitering i sykehus sammenlignet med ACT-

team og standard behandling reduserer antall tvangsinnleggelser,

tvangsmedisinering og bruk av mekaniske tvangsmidler for unge

pasienter med debut av schizofreni.

Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere med om

personlig støtte av en advokat for pasienter som er tvangsinnlagt

reduserer bruk av tvang.

21. april 2023 42

C) Utskrivningsklare pasienter

Land Design (n)

Populasjon

Tiltak Sammenligning

England 2002

RCT (161) Pasienter som var tvangsinnlagt

Behandlings-kontrakter

Standard behandling

USA 2005

Non equivalent controlled group design (290)

Pasienter som var tvangsinnlagt

Tvungent psykisk helsevern uten døgn-opphold (TUD)

Ikke tvungent psykisk helsevern

21. april 2023 43

Resultat C): Behandlingskontrakt

21. april 2023 44

Resultat C) Tvungent psykisk ettervern

21. april 2023 45

Konklusjon for C) utskrivningsklare

pasienter

Det er usikkert om behandlingskontakter for utskrivningsklare

pasienter som har vært tvangsinnlagt reduserer antall nye

tvangsinnleggelser og reduserer antall innleggelser totalt.

Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere om tvungent

psykisk helsevern uten døgnopphold reduserer tvangsinnleggelser til

sykehus.

21. april 2023 46

Arbeidsgruppe

• Prosjektleder Forsker Kristin Thuve Dahm, Kunnskapssenteret

• Seniorforsker Faglig leder Kari Ann Leiknes, Kunnskapssenteret

• Forsker/psykolog Tonje Lossius Husum, SINTEF, Avd.

helsetjenesteforskning

• Bibliotekar Ingvild Kirkehei, Kunnskapssenteret

• Professor Bjørn Hofmann, Senter for medisinsk etikk, UIO

• Seniorrådgiver Hilde Tinderholt Myrhaug, Kunnskapssenteret

• Forsker Kjetil Gundro Brurberg, Kunnskapssenteret

• Seniorrådgiver, Therese Kristine Dalsbø, Kunnskapssenteret

• Seksjonsleder Liv Merete Reinar, Kunnskapssenteret21. april 2023 47

Takk for oppmerksomheten

21. april 2023 48