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ECG in Medicina Generale

Dott. Fausto Torelli

REGGIO EMILIA 13/02/2013

Processo decisionale nel settingdella medicina generale

� Anamnesi e esame obiettivo.

� Test diagnostici.

� Integrazione di dati clinici e test eseguiti.

� Valutazione dei rischi/benefici e del costo/efficacia delle indagini richieste.

Anamnesi e esame obiettivo

� Resta il cardine di ogni approccio diagnostico anche in una disciplina come quella cardiologica che sembra essersi arricchita di tecnologia diagnostica e interventistica sofisticata.

� Occorre ricordare sempre che i dati anamnestici e obiettivi devono dialogare nel processo diagnostico e non procedere per schemi.

� Spesso siamo tentati a sovrastimare le patologie piùrare.

� Raramente esistono test normali che escludono o patologici che confermano una diagnosi.

Test diagnostici

� Quasi mai esistono test con un profilo di risposta ai nostri quesiti perfetto.

� Esistono test considerati Gold Standard relativamente alla diagnosi di alcune malattie, ma anche in tal caso sarà il profilo clinico del paziente a guidare e ad inserire tali test nel

processo decisionale.

Alcune riflessioni utili…

� Probabilità PRE-TEST nel nostro paziente: legata strettamente alla prevalenza della malattia in una popolazione di pazienti simili al nostro.

� Ogni Test è caratterizzato da una sensibilità e specificità relativa alla diagnosi di una determinata malattia, che non dipende dalla prevalenza della malattia ma sicuramente èinfluenzata dalla popolazione a cui viene somministrato.

e ancora….

� Sensibilità : percentuale di test positivi tra coloro con malattia.

� Specificità : percentuale di test negativi tra coloro con assenza di malattia.

� Spesso i test non sono positivo/negativo , bianco/nero , ma vi è un continuum di alterazioni che vanno pesate clinicamente.

� Il test deve essere potenzialmente utile e cioèaggiungere dati e elementi funzionali al processo decisionale.

e ancora …

� La probabilità pre-testinfluenza la probabilità post-test di malattia.

� Un aumento di sensibilità di un test influenza, abbasandola, la specificitàdel test stesso.

UTILITA’ DELL’ESAME?Un Test può essere utile se modifica la

probabilità pretest o se induce una nuova strategia terapeutica

il test deve modificare l’atteggiamento diagnostico e/o terapeutico verso il paziente

ANALISI COSTO-EFFICACIA?Test più accurati e costosi che non conducono ad

esiti clinici migliori, non sono utili .

Il test deve aggiungere informazioniindipendenti da quelle ottenibili con

anamnesi, esame obiettivo ed esami meno costosi

� Come il paziente meglio curato non è necessariamente quello che prende più farmaci, così la diagnosi migliore non è necessariamente

quella effettuata con il maggior numero di test

� Ogni test rappresenta un costo, un rischio e un’ ipotesidiagnostica e dunque ogni test non necessario o non giustificato è

un test di troppo

servizi servizi

ricevuti non ricevuti

servizinecessari

servizinon necessari

A e D = appropriatezzaB = sottoutilizzoC = sovrautilizzo

Appropriatezza

� Concetto molto utilizzato nella gestione sanitaria e cioè nella scelta inerente l’erogazione di una prestazione (strutture che erogano, tempi adeguati, sostenibilità dei costi ecc.)

� Ugualmente importante nella scelta quotidiana di sottoporre il nostro paziente ad accertamenti strumentali

� Le nostre richieste saranno appropriate se dettate da forti linee guida e se rispondono ai requisiti di utilità e costo/efficacia

ee……aa proposito di proposito di APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

�� PATOLOGICO..non PATOLOGICO..non èè sempre sempre appropriatoappropriato

�� NORMALE..non NORMALE..non èè sempre sempre inappropriatoinappropriato

�� Ma..APPROPRIATO Ma..APPROPRIATO èè sempre UTILE?sempre UTILE?Chi prescrive non compraChi compra non paga

Chi paga non prescrive

Test diagnostici di cui ci occuperemo

� ECG

� ECG da sforzo

� ECG dinamico

Brevi cenni di storia e posizionamento degli elettrodi

Vie di conduzione dello stimolo

Inizio della depolarizzazione atriale a partenza dal NS

…contrazione atriale

Onda P normale (0,25 mV 120 ms)

depolarizzazione ventricolare

QRS normale (<100ms )

ripolarizzazione ventricolare

carta millimetrata

deflessioni posite e negative

Asse elettrico

la registrazione a 12 derivazioni

Paziente asintomatico con anomalie ECG a riposo ??

� Nel corso di uno screening per altri motivi , un paziente in apparente buona salute esegue il controllo.

� Non giustificato eseguire un ECG in pazienti asintomatici al solo scopo di identificare patologie c.v.ignote.

� Alcune società scientifiche propongono tale pratica in categorie di persone selezionate.

� Due tipi di anomalie si possono riscontrare: a) del ritmo o della conduzioneb) della struttura o funzione cardiaca.

Bradicardia sinusale e Tachicardia Bradicardia sinusale e Tachicardia

sinusale Aritmia sinusale respiratoriasinusale Aritmia sinusale respiratoria

� Bradicardia sinusale : < 60 bpm

� Tachicardia sinusale : > 100 bpm

� Aritmia sinusale : intervallo R-R non costante e sensibile alle fasi del respiro con aumento di frequenza in inspirazione.

Ritmo atriale ectopico : bradi o

tachiritmico

Ritmo giunzionale : bradi o tachiritmico

BESV e BEV isolati o in rapporto bi o trigemino

� BESV si riscontrano con maggior frequenza in pazienti che sviluppano aritmie atriali tipo fa.

� BEV originano frequentemente dal tratto di efflusso del VD e in assenza di cardiopatia sottostante hanno prognosi buona.

� In caso di cardiopatia , la prognosi è quella della cardiopatia aggravata dal rischio aritmico.

� E’ più importante la frequenza dell’extrasistolia e il polimorfismo , oltre la genesi da sforzo fisico, a paritàdi gravità della patologia di base.

BAV di 1° gradoPQ >200 ms Attenzione all’uso di BBloccanti CA ant. non diidropiridinici, digossina, antiaritmici

BAV di 2° gradoTipo Mobitz 1° e Mobitz 2°Mobitz 1° con BBranca = blocco bifascicolare , valutare PMMobitz 2° possibile blocco infranodale , valutare PM

BAV di 3° gradoRaro, legato spesso a episodi sincopali. Vi è dissociazione tra atrio e ventricolo con frequenza atriale generalmente più accelerata

TSV, Fibrillazione e Fluttteratriale

� Fibrillazione : aritmia desincronizzataatriale, primitiva , isolata o secondaria , con possibilità di evoluzione verso tachicardiomiopatia

� Flutter : spesso origina da microcircuito di rientro a livello atriale dx.

� TSV : parossistica o persistente

PR corto con o senza onda delta� ECG a tipo WPW con onda delta, PR <100 ms e QRS >

100 ms

� Sindrome di WPW con episodi di TSV

� Lieve aumento del rischio di morte improvvisa legato agli episodi tachiaritmici

� Indicazione a SEF in tutti i sintomatici

� Indicazione a SEF negli asintomatici con attività a rischio

� Se la via accessoria è a dx >>>ECO per escludere M. di Ebstein

� Controllo a breve dopo ablazione.

� S. di Lown-Ganong-Levine da accelerata conduzione a livello del NAV

Deviazione assiale e emiblocchianteriori e posteriori sx

� Deviazione assiale e EASx : asse elettrico tra -30°(-45°) e -90° e QRS < 120 ms. Associato a lieve aumento di mortalità CV. Necessita di attenzione ai fattori di rischio o patologie associate.

� Deviazione assiale e EPDx : tra +90° e +180° e QRS < 120 ms.

Blocco di branca dx completo e incompleto

� QRS > 120 ms o < 120 se incompleto con RsR’ in V1

� 0,3 – 1,4 % della popolazione generale

� Nei giovani un aspetto rSR’ può essere normale e non significare disturbo di conduzione.

� Nelle forme non collegate a patologie sottostanti èdubbia una prognosi peggiore.

� Nei blocchi bifascicolari e trifascicolari la progressione , in assenza di altre patologie è rara.

Blocco di branca sx

� QRS > 120 ms e asse diretto a sx.

� Associato a incremento della mortalità.

� Va sempre indagata una patologia sottostante.

� Solo in caso di esclusione si può non procedere a un FU della condizione.

Blocco bifascicolare (BBDx e EASx)

I blocchi bi e trifascicolari

� Spesso sono caratterizzati da BBDx + EAS o raramente EPS.

� Anche il BBSx può essere considerato un bifascicolare.

� Se si associa un BAV di 1° si passa a trifascicolare.

� L’evoluzione verso un BAV totale èincerta, importanti sono i sintomi bradiaritmici

QT lungo� Il tratto QT va corretto per la frequenza e si parla di QTc

� Valori normali del QTc < 390 ms nell’uomo e 410 nella donna.

� Valori patologici > 450 nell’uomo e 460 nella donna.

� Valori intermedi configurano un moderato aumento del tratto QT.

� Sindrome del QT lungo congenita è fortunatamente rara e comporta un rischio di morte improvvisa e di torsione di punta.

� In caso di storia di morte improvvisa, sordità , epilessia e episodi sincopali da sforzo occorre sempre ricercarla.

� In caso di diagnosi andranno indagati i parenti di 1°grado.

Spesso osserviamo dei moderati aumenti del QTclegati a trattamenti farmacologici che possono agire o prolungando direttamente il tratto QT o inibendo ilmetabolismo di farmaci che prolungano il QT.

Effetto farmacologico sul tratto QT

Onda Q patologica o non

� Patologica : => 40 ms , profonda in almeno due derivazione contigue.

� Onde Q inferiori non sono sempre patologiche come piccole Q nelle precordiali sx.

� Mai patologica isolata in III e aVR

� Il controllo Ecografico serve a volte a dirimere il dubbio.

� Significato analogo ha la lenta progressione della R da V1 a V6

Ipertrofia ventricolare sx (IVS)

� Non vi è sempre stretta correlazione tra IVS all’ECG e all’ECO.

� Sicuramente correla con un aumentato rischio di eventi e di morte cardiovascolare.

� Cause più frequenti l’ipertensione arteriosa , SA , Cardiopatia dilatativa,Cardiopatia ipertrofica e raramente WPW .

Ipertrofia ventricolare dx

� R s in V1 e deviazione dx dell’asse elettrico.

� Coesiste sempre una patologia cardiopolmonare alla base, acquisita o congenita e quindi èindicato eseguire controlli ulteriori

strumentali.

Diffusi bassi voltaggi del QRS

� Occorre che il QRS sia < 0,7 mV nelle periferiche e < 1 mVnelle precordiali

� Cause più frequenti : versamento pericardico, cardiomiopatie infiltrative (amiloidosi), BPCO , ipotiroidismo, obesità grave, anasarca.

� Occorre sottoporre a screening i pazienti.

Anomalie del tratto ST-T

� Sottolivellamento ST

� Sopralivellamento ST , concavo, convesso.

� T negative , bifasiche.

� Tali alterazioni , spesso evocate nella diagnosi di patologia ischemica, non necessariamente sono sicuramente diagnostiche e pertanto necessitano di ulteriori accertamenti

In sintesi…

Possibili anomalie all’ECG degli atleti

� IVS e IVD

� BBDx incompleto

� Anomalie del tratto ST e onda T

� Bradicardia sinusale e giunzionale

� Aritmia respiratoria spiccata

� BAV 1° e 2°tipo Mobitz 1°� Diagnosi differenziale con cardiopatia ipertrofica

Per concludere questo escursus…

� Non esistono sicure e forti evidenze a favore di strategie decisionali a fronte di inaspettate anomalie ecgrafiche nel nostro paziente asintomatico.

� Solo per la FA , soprattutto per quanto riguarda la profilassi antitromboembolica, sono state redatte.

� IMPORTANTISSIMO E’ SEMPRE CALARE NELLA CLINICA IL DATO STRUMENTALE, ANDANDO ALLA RICERCA DI SINTOMI NON RIFERITI SPONTANEAMENTE ( episodi presincopali, dispnea da sforzo, corrispettivi anginosi, ecc.)

DiagnosiDiagnosi di ischemia da di ischemia da

sforzosforzo

� Test ergometrico

� Eco - stress

� Scintigrafia miocardica con

test provocativo

ECG DA SFORZOECG DA SFORZO

Differenze uomo/donna� Falsi positivi sono più comuni nelle donne

� Falsi negativi sono più comuni negli uomini

Qual è la % di rischio ?� Complicanze gravi (IMA/aritmie minacciose) 0,05% (

5 : 10.000 )

� Morte 0,01 % ( 1 : 10.000 )

Parametri ergometrici da Parametri ergometrici da

considerare nella valutazione di considerare nella valutazione di

un test ergometricoun test ergometrico

1) la durata dell’esercizio

2) il tempo alla soglia ischemica e il tempo all’angina

3) il doppio prodotto alla soglia ischemica (bpm x

4) il comportamento della pressione arteriosa

5) la durata delle alterazioni ischemiche o del dolore in

fase di recupero

6) l’entità massima del sottoslivellamento di ST

7) un sopraslivellamento di ST in sede non di necrosi

8) il motivo per la interruzione dello sforzo

Duke Duke TreadmillTreadmill Score (Score (unevenuneven lineslines, ,

elderlyelderly ?)?)

Criteri di DIAMONDCriteri di DIAMOND

pazienti clinicamente a basso rischio non devono essere sottoposti a nessun test.

pazienti clinicamente ad alto rischio devono essere inviati direttamente allo studio emodinamico

pazienti a rischio intermedio si giovano di una stratificazione del rischio mediante metodiche non invasive erogate in ordine logico

Sintesi dellSintesi dell’’Appropriatezza allAppropriatezza all’’uso del test ergometrico uso del test ergometrico

raccomandazioni di classe Iraccomandazioni di classe I

Screening: - Nessuna indicazione in classe I°

Dolore toracico - sospetta cardiopatia ischemica: - Pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta non confermato dopo osservazione breve. - Pazienti con dolore toracico tipico per angina.

Pazienti con cardiopatia ischemica nota: - Stratificazione del rischio. - Definizione di un programma di riabilitazione e di training. - Rivalutazione dopo variazioni del quadro clinico.

Postinfarto: - Stratificazione precoce del rischio (prima della dimissione) o dopo entro il primo mese. - Definizione del programma di riabilitazione.

Dopo procedure: - Controlli programmati dopo angioplastica coronarica con o senza stent (primo a 3-8 settimane e secondo a 3-6 mesi) o alla ripresa dei sintomi. - Controlli programmati dopo bypass aortocoronarico (primo a 3-8 settimane e secondo a 3-6 mesi) o alla ripresa dei sintomi.

Valutazione preoperatoria per interventi non cardiaci: - Nessuna indicazione

Valvulopatia: - Nessuna indicazione

Ipertensione arteriosa: - Nessuna indicazione

Portatori di pacemaker: - Nessuna indicazione

Insufficienza cardiaca (possibilmente con valutazione cardiorespiratoria): - Timing per il trapianto. - Ricerca di ischemia in scompenso cardiaco di incerta eziologia.

Aritmie: - A scopo diagnostico in presenza di: sincopi, presincopi, palpitazioni tutte correlate allo sforzo.

ECGD HolterECGD Holter

L’utilizzo dell’ecg dinamico prevalentemente è rivolto a:

� sincope

� valutazione rischio aritmico

� valutazione efficacia terapia antiaritmica

� ricerca ischemia

� altro (heart rate variability; dispersione del QT…..)

Sintesi dellSintesi dell’’Appropriatezza allAppropriatezza all’’uso delluso dell’’ECG dinamico (Holter) ECG dinamico (Holter)

Raccomandazioni di classe IRaccomandazioni di classe IARITMIEValutazione di sintomi che possono essere correlati con aritmie:

- Episodi di cardiopalmo inspiegati, prolungati e/o frequenti. Valutazione del rischio aritmico in pazienti con o senza sintomi correlabili ad aritmie:

- Cardiomiopatia ipertrofica con o senza sintomi. - Postinfarto con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione <40%). - Cardiomiopatia dilatativa con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi suggestivi per aritmie. - Prolasso valvolare mitralico complicato e sintomatico.

Valutazione dell’efficacia della terapia antiaritmica: - Nessuna indicazione

ISCHEMIARicerca di ischemia in presenza di dolore toracico:

- Angina variante accertata o sospetta. Ricerca di ischemia in soggetti asintomatici:

- Nessuna indicazione. Ricerca di ischemia in soggetti con cardiopatia nota.

- Nessuna indicazione Ricerca di ischemia a fini prognostici.

- Nessuna indicazione.

PACEMAKER E CARDIOVERTITORE-DEFIBRILLATORE

-- Nessuna indicazione.

Gli errori piGli errori piGli errori piGli errori piùùùù comuni comuni comuni comuni

nellnellnellnell’’’’interpretazione dellinterpretazione dellinterpretazione dellinterpretazione dell’’’’ECG.ECG.ECG.ECG.

La corretta esecuzione La corretta esecuzione La corretta esecuzione La corretta esecuzione La corretta esecuzione La corretta esecuzione La corretta esecuzione La corretta esecuzione

della registrazione della registrazione della registrazione della registrazione della registrazione della registrazione della registrazione della registrazione

ECGraficaECGraficaECGraficaECGraficaECGraficaECGraficaECGraficaECGrafica

Il corretto settaggio Il corretto settaggio Il corretto settaggio Il corretto settaggio Il corretto settaggio Il corretto settaggio Il corretto settaggio Il corretto settaggio

delldelldelldelldelldelldelldell’’’’’’’’elettrocardiografoelettrocardiografoelettrocardiografoelettrocardiografoelettrocardiografoelettrocardiografoelettrocardiografoelettrocardiografo

La corretta La corretta La corretta La corretta La corretta La corretta La corretta La corretta

identificazione del identificazione del identificazione del identificazione del identificazione del identificazione del identificazione del identificazione del

pazientepazientepazientepazientepazientepazientepazientepaziente

Minimaster di elettrocardiografiaMinimaster di elettrocardiografiaMinimaster di elettrocardiografiaMinimaster di elettrocardiografia

La registrazione La registrazione La registrazione La registrazione ECGraficaECGraficaECGraficaECGrafica

Errato posizionamentoErrato posizionamentoErrato posizionamentoErrato posizionamentoErrato posizionamentoErrato posizionamentoErrato posizionamentoErrato posizionamento

delle periferichedelle periferichedelle periferichedelle periferichedelle periferichedelle periferichedelle periferichedelle periferiche

La registrazione La registrazione La registrazione La registrazione ECGraficaECGraficaECGraficaECGrafica

Errato posizionamento Errato posizionamento Errato posizionamento Errato posizionamento Errato posizionamento Errato posizionamento Errato posizionamento Errato posizionamento

delle precordialidelle precordialidelle precordialidelle precordialidelle precordialidelle precordialidelle precordialidelle precordiali

La Registrazione La Registrazione La Registrazione La Registrazione ECGraficaECGraficaECGraficaECGrafica

LLLL’’’’onda P onda P onda P onda P èèèè normalmente negativa in normalmente negativa in normalmente negativa in normalmente negativa in aVRaVRaVRaVR

La Tipologia del PazienteLa Tipologia del PazienteLa Tipologia del PazienteLa Tipologia del Paziente

.Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari Artefatti dovuti a tremore muscolari

(paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano (paziente con M. di Parkinson), che mimano

una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.una Tachicardia Ventricolare.

nellnellnellnell’’’’interpretazione dellinterpretazione dellinterpretazione dellinterpretazione dell’’’’ECG.ECG.ECG.ECG.La corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del paziente

Onda P negativa in D1 e Onda P negativa in D1 e Onda P negativa in D1 e Onda P negativa in D1 e aVLaVLaVLaVL

destrocardia o destrocardia o destrocardia o destrocardia o

periferiche invertite?periferiche invertite?periferiche invertite?periferiche invertite?

LLLL’’’’ECG ECG ECG ECG mostramostramostramostra unaunaunauna marcatamarcatamarcatamarcata deviazionedeviazionedeviazionedeviazione assialeassialeassialeassiale dxdxdxdx

del QRS e del QRS e del QRS e del QRS e delldelldelldell’’’’ondaondaondaonda PPPP((((negativanegativanegativanegativa in DI in DI in DI in DI –––– aVLaVLaVLaVL, , , , positivapositivapositivapositiva in in in in aVRaVRaVRaVR))))

bassibassibassibassi voltaggivoltaggivoltaggivoltaggi delladelladelladella R R R R nellenellenellenelle precordialiprecordialiprecordialiprecordiali sxsxsxsx dadadada V4 a V6. V4 a V6. V4 a V6. V4 a V6.

Destrocardia Destrocardia Destrocardia Destrocardia Destrocardia Destrocardia Destrocardia Destrocardia

con con con con con con con con SitusSitusSitusSitusSitusSitusSitusSitus InversusInversusInversusInversusInversusInversusInversusInversus

VariantiVariantiVariantiVarianti didididi normalitnormalitnormalitnormalitàààà

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SopraslivellamentoSopraslivellamentoSopraslivellamentoSopraslivellamento

del del del del trattotrattotrattotratto STSTSTST

SopraSopraSopraSopra----ST ST ST ST senzasenzasenzasenza alcunalcunalcunalcun

significatosignificatosignificatosignificato patologicopatologicopatologicopatologico....Il 90% circa Il 90% circa Il 90% circa Il 90% circa deideideidei soggettisoggettisoggettisoggetti giovanigiovanigiovanigiovani presentapresentapresentapresenta unaunaunauna

SopraSopraSopraSopra----ST ST ST ST dadadada 1 a 3 mm in 1 a 3 mm in 1 a 3 mm in 1 a 3 mm in unaunaunauna o o o o pipipipiùùùù

derivazioniderivazioniderivazioniderivazioni precordialiprecordialiprecordialiprecordiali. Il . Il . Il . Il questiquestiquestiquesti casicasicasicasi, , , , ilililil trattotrattotrattotratto

ST ST ST ST sisisisi presentapresentapresentapresenta ““““concavoconcavoconcavoconcavo””””....

Early Early Early Early RepolarizzationRepolarizzationRepolarizzationRepolarizzation

incisuraincisuraincisuraincisura sulsulsulsul puntopuntopuntopunto J in V4.J in V4.J in V4.J in V4.

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““““concavoconcavoconcavoconcavo””””, e , e , e , e llll’’’’ondaondaondaonda T e T e T e T e

relativamenterelativamenterelativamenterelativamente altaaltaaltaalta....

VarianteVarianteVarianteVariante didididi normalitnormalitnormalitnormalitàààà

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T T T T difasicadifasicadifasicadifasica....In In In In questiquestiquestiquesti casicasicasicasi llll’’’’intervallointervallointervallointervallo QT QT QT QT tendetendetendetende ad ad ad ad essereessereessereessere

cortocortocortocorto ed ed ed ed ilililil trattotrattotrattotratto ST ST ST ST ““““convessoconvessoconvessoconvesso””””....

Pattern Pattern Pattern Pattern didididi

SopraSopraSopraSopra----ST ST ST ST

riscontrabiliriscontrabiliriscontrabiliriscontrabili in in in in

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clinicheclinicheclinichecliniche....

in in in in pazientepazientepazientepaziente con con con con

IpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaIpertrofia

VentricolareVentricolareVentricolareVentricolare

SinistraSinistraSinistraSinistra

La corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del pazienteLa corretta identificazione del paziente

LVH in un LVH in un LVH in un LVH in un atletaatletaatletaatleta LVH LVH LVH LVH PatologicaPatologicaPatologicaPatologicaDa notare il pattern nelle precordiali

in in in in pazientepazientepazientepaziente con con con con

BloccoBloccoBloccoBlocco

CompletoCompletoCompletoCompleto didididi

BrancaBrancaBrancaBranca SinistraSinistraSinistraSinistra

in in in in pazientepazientepazientepaziente

PericarditePericarditePericarditePericardite

AcutaAcutaAcutaAcutasisisisi osservaosservaosservaosserva SopraSopraSopraSopra----ST ST ST ST

ancheancheancheanche nellenellenellenelle

precordialiprecordialiprecordialiprecordiali, in D2 e , in D2 e , in D2 e , in D2 e

depressionedepressionedepressionedepressione

delldelldelldell’’’’intervallointervallointervallointervallo PR.PR.PR.PR.

in in in in pazientepazientepazientepaziente

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LLLL’’’’ondaondaondaonda T in V3 T in V3 T in V3 T in V3 èèèè

altaaltaaltaalta, , , , strettastrettastrettastretta, , , ,

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IMA IMA IMA IMA

AnteroAnteroAnteroAntero

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IMA IMA IMA IMA AnteroAnteroAnteroAntero

SettaleSettaleSettaleSettale

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BBDxBBDxBBDxBBDx

PazientePazientePazientePaziente con con con con

SindromeSindromeSindromeSindrome

didididi BrugadaBrugadaBrugadaBrugada

sisisisi osservaosservaosservaosserva un pattern un pattern un pattern un pattern rSRrSRrSRrSR' ed ' ed ' ed ' ed

un un un un SopraSopraSopraSopra----ST ST ST ST solamentesolamentesolamentesolamente in in in in

V1 e V2.V1 e V2.V1 e V2.V1 e V2.

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Questo caso illustra i profondi cambiamenti Questo caso illustra i profondi cambiamenti Questo caso illustra i profondi cambiamenti Questo caso illustra i profondi cambiamenti ECGraficiECGraficiECGraficiECGrafici

che si possono riscontrare in pazienti con che si possono riscontrare in pazienti con che si possono riscontrare in pazienti con che si possono riscontrare in pazienti con

emorragia cerebraleemorragia cerebraleemorragia cerebraleemorragia cerebrale

e che possono portare ad una errata diagnosi di IMAe che possono portare ad una errata diagnosi di IMAe che possono portare ad una errata diagnosi di IMAe che possono portare ad una errata diagnosi di IMA

LLLL’’’’ECGECGECGECG mostra onde T negative profonde e simmetriche in tutte le derivmostra onde T negative profonde e simmetriche in tutte le derivmostra onde T negative profonde e simmetriche in tutte le derivmostra onde T negative profonde e simmetriche in tutte le derivazioni. azioni. azioni. azioni.

Questo reperto Questo reperto Questo reperto Questo reperto èèèè tipico delltipico delltipico delltipico dell’’’’ onda T neurologicaonda T neurologicaonda T neurologicaonda T neurologicaonda T neurologicaonda T neurologicaonda T neurologicaonda T neurologica....

Difatti a distanza di 15Difatti a distanza di 15Difatti a distanza di 15Difatti a distanza di 15’’’’ dalldalldalldall’’’’esecuzione di questo tracciato il paziente ha sviluppato: esecuzione di questo tracciato il paziente ha sviluppato: esecuzione di questo tracciato il paziente ha sviluppato: esecuzione di questo tracciato il paziente ha sviluppato:

emiplegia sinistra, deviazione della rima buccale e retroversionemiplegia sinistra, deviazione della rima buccale e retroversionemiplegia sinistra, deviazione della rima buccale e retroversionemiplegia sinistra, deviazione della rima buccale e retroversione oculare.e oculare.e oculare.e oculare.

A giustificazione di ciò A giustificazione di ciò A giustificazione di ciò A giustificazione di ciò èèèè stato suggerita lstato suggerita lstato suggerita lstato suggerita l’’’’ipotesi che la corteccia insulare ipotesi che la corteccia insulare ipotesi che la corteccia insulare ipotesi che la corteccia insulare dxdxdxdx giochi un giochi un giochi un giochi un

ruolo fondamentale nella genesi della T ruolo fondamentale nella genesi della T ruolo fondamentale nella genesi della T ruolo fondamentale nella genesi della T neuologicaneuologicaneuologicaneuologica attraverso la sua regolazione del attraverso la sua regolazione del attraverso la sua regolazione del attraverso la sua regolazione del

sistema sistema sistema sistema autonomicoautonomicoautonomicoautonomico cardiovascolarecardiovascolarecardiovascolarecardiovascolare

IMA inferiore? A causa dell’inversione dei ventricoli, anche la

branca sx e la dx del sistema di conduzione, risultano essere

invertite, determinando un’attivazione del setto che va da dx a sx.

Avremoquindi onde Q nelle derivazioni dx (D2 e D3), che

saranno assenti nelle precordiali sx (V5-V6).

Assenza di progressione dellAssenza di progressione dellAssenza di progressione dellAssenza di progressione dell’’’’onda R, bassi voltaggi in tutte le precordiali, in un onda R, bassi voltaggi in tutte le precordiali, in un onda R, bassi voltaggi in tutte le precordiali, in un onda R, bassi voltaggi in tutte le precordiali, in un

pzpzpzpz che si presenta in PS con dolore toracico persistente e dispneache si presenta in PS con dolore toracico persistente e dispneache si presenta in PS con dolore toracico persistente e dispneache si presenta in PS con dolore toracico persistente e dispnea....

IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?IMA Anteriore o Destrocardia?PNXPNXPNXPNXPNXPNXPNXPNX

LL’’identificazione del paziente identificazione del paziente

In aVR è evidente un’onda R terminale piuttosto accentuata. Questo rilievo ha una sensibilità dell’83% e una specificità del 63% per la diagnosi di: intossicazione da intossicazione da intossicazione da intossicazione da intossicazione da intossicazione da intossicazione da intossicazione da triciclicitriciclicitriciclicitriciclicitriciclicitriciclicitriciclicitriciclici........

La durata del QRS risulta essere correlata con il rischio di convulsioni ed artmie.

•<100msec prognosi favorevole•>100 <160mesc rischio moderato•>160msec rischio elevato

Caso ClinicoCaso ClinicoCaso ClinicoCaso ClinicoCaso ClinicoCaso ClinicoCaso ClinicoCaso Clinico

♂♂ 61aa si presenta in PS asintomatico

Si esegue un confronto con un precedente ECGSi esegue un confronto con un precedente ECG

LL’’inversione delle periferiche gamba inversione delle periferiche gamba sxsx--bracciobraccio sxsxha provocato la comparsa di un’onda T negativa inferiore.

aVR e tutte le precordiali non sono alterate dall’errore tecnico.aVLaVL sarsaràà mostrata come mostrata come aVFaVF e viceversa.e viceversa.DIII risulterDIII risulteràà essere capovoltaessere capovolta.

� Grazie della pazienza mostrata

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