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Dr I. DADAMESSIDr I. DADAMESSI 11
PATHOLOGIE PATHOLOGIE HEPATHIQUEHEPATHIQUE
22
33
CIRRHOSECIRRHOSE
1.1. DEFINITIONDEFINITION
Architecture normale Architecture normale nodules de nodules de structure anormale séparés par une structure anormale séparés par une fibrose annulairefibrose annulaire
Nécessité d’une PHBNécessité d’une PHB Tableau clinico-biologique évocateurTableau clinico-biologique évocateur
44
2.2. EPIDMIOLOGIEEPIDMIOLOGIE
Alcool : 90% chez l’homme, 75% chez Alcool : 90% chez l’homme, 75% chez la femmela femme
Risque : > 60g d’alcool/jour (homme)Risque : > 60g d’alcool/jour (homme)
< 30g d’alcool/jour < 30g d’alcool/jour (femme)(femme)
Hépatite B et CHépatite B et C HémochromatoseHémochromatose Maladies auto-immunesMaladies auto-immunes
55
3.3. CONSEQUENCESCONSEQUENCES
Lésions ischémiquesLésions ischémiques Nécrose des hépatocytes en foyer ou en nodule Nécrose des hépatocytes en foyer ou en nodule
réaction inflammatoire et scléroseréaction inflammatoire et sclérose
HTPHTP
Hyperplasie et dysplasie hépatocytaireHyperplasie et dysplasie hépatocytaire Cirrhose ancienne, surtout viraleCirrhose ancienne, surtout virale Lésion pré-cancéreuseLésion pré-cancéreuse
DégénérescenceDégénérescence CHCCHC
66
4.4. HYPERTENSION PORTALEHYPERTENSION PORTALE
Le diagnostic de cirrhose est souvent Le diagnostic de cirrhose est souvent porté devant l’association de signes porté devant l’association de signes d’HTTP et d’insuffisance hépaoto-cellulaire d’HTTP et d’insuffisance hépaoto-cellulaire (I.H.C)(I.H.C)
Physiopathologie de l’HTPPhysiopathologie de l’HTP
Signes d’HTPSignes d’HTP Circulation veineuse collatérale portocaveCirculation veineuse collatérale portocave SplénomégalieSplénomégalie AsciteAscite Varices oesophagiennes, cardio-Varices oesophagiennes, cardio-
tubérositairestubérositaires Gastropathie en mosaïqueGastropathie en mosaïque
77
Signes d’HTPSignes d’HTPAsthénieAsthénie IctèreIctèreSignes neurologiques (encéphalopathie)Signes neurologiques (encéphalopathie)
I : astérixisI : astérixisII : I + troubles conscienceII : I + troubles conscienceIII : comaIII : coma
Fetor hepaticusFetor hepaticusAngiomes stellairesAngiomes stellairesÉrythrose palmo-plantaireÉrythrose palmo-plantaireLeuconychieLeuconychieHypogonadismeHypogonadismeChute du TP et facteur VChute du TP et facteur VChute albuminémieChute albuminémieBaisse de l’uréeBaisse de l’uréehypoglycémiehypoglycémie
88
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiquesBiologie :Biologie : TP facteur VTP facteur V
bilan hépatiquebilan hépatique
NFS (hypersplénique)NFS (hypersplénique)
Morphologie : Echo-AbdoMorphologie : Echo-Abdo
FOGD (taille des FOGD (taille des varices)varices)
PBHPBH
Classification de Child-PughClassification de Child-Pugh
99
Classification de ChildClassification de Child
Classe Classe AA
Classe Classe BB
Classe Classe CC
Birlirubine (µmol/l)Birlirubine (µmol/l)
Albumine (g/l)Albumine (g/l)
AsciteAscite
EncéphalopathieEncéphalopathie
Etat nutritionnelEtat nutritionnel
< 35< 35
> 35> 35
AbsenteAbsente
AbsenteAbsente
ExcellentExcellent
35-5035-50
30-3530-35
ContrôléeContrôlée
MinimeMinime
BonBon
> 50> 50
< 30< 30
non non contrôlécontrôlé
ee
ComaComa
MauvaisMauvais
1010
Classification de PughClassification de Pugh1 point1 point 2 points2 points 3 3
pointspoints
Birlirubine (µmol/l)Birlirubine (µmol/l)
Albumine (g/l)Albumine (g/l)
AsciteAscite
EncéphalopathieEncéphalopathie
Taux de prothrombineTaux de prothrombine
Classe A : 5-6 pointsClasse A : 5-6 points
Classe B : 7-9 pointsClasse B : 7-9 points
Classe C : 10-15 pointsClasse C : 10-15 points
< 35< 35
> 35> 35
AbsenteAbsente
AbsenteAbsente
> 50%> 50%
35-5035-50
28-3528-35
ModéréeModérée
MinimeMinime
40-50%40-50%
> 50> 50
< 28< 28
ImportanteImportante
ComaComa
< 40%< 40%
1111
5.5. COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
Cirrhose « stable » : compenséeCirrhose « stable » : compensée Cirrhose « compliquée » : Cirrhose « compliquée » :
décompenséedécompensée• AscitiqueAscitique• HémorragiqueHémorragique• EncéphalopathieEncéphalopathie• cancérisationcancérisation
1212
ASCITE :ASCITE :
S’accompagne d’OMI qui peuvent remonter S’accompagne d’OMI qui peuvent remonter jusqu’aux lombes (tableau d’anasarque)jusqu’aux lombes (tableau d’anasarque)
Peut s’accompagner d’un épanchement Peut s’accompagner d’un épanchement pleural plus ou moins importantpleural plus ou moins important
Risque de surinfection Risque de surinfection ILA ILA
Facteur pronostique car 50% de DC à 1 anFacteur pronostique car 50% de DC à 1 an
traitementtraitement
1313
HEMORRAGIEHEMORRAGIE : :
minime ou cataclysmique (hématémèse, minime ou cataclysmique (hématémèse, méléna, rectorragie)méléna, rectorragie)
Met en jeu le pronostic vitalMet en jeu le pronostic vital
Choc cardio-vasculaireChoc cardio-vasculaire
Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’ascite
EncéphalopathieEncéphalopathie
Syndrome hépato-rénalSyndrome hépato-rénal
1414
Prise en charge :Prise en charge :• Mise en condition du patient : TA, pouls, Mise en condition du patient : TA, pouls,
diurèse, accès veineux, Scope…diurèse, accès veineux, Scope…• Transfusion de macromolécules ou de sang Transfusion de macromolécules ou de sang
selon nécessitéselon nécessité• Mise en place d’une SNG afin d’effectuer un Mise en place d’une SNG afin d’effectuer un
CoolingCooling• Orientation en secteur de soins intensifs Orientation en secteur de soins intensifs
avant la réalisation de la FOGDavant la réalisation de la FOGD• Mise en route du TTT vaso-actif Mise en route du TTT vaso-actif
(SANDOSTATINE® en SE)(SANDOSTATINE® en SE)• Traitement endoscopique :injections Traitement endoscopique :injections
d’Aetoxisclerol ou colle biologique, ligature d’Aetoxisclerol ou colle biologique, ligature élastiqueélastique
1515
Si hémorragie +++ ou récidivante : sonde Si hémorragie +++ ou récidivante : sonde de Blakemorede Blakemore
Si non amélioration : anastomose porto-cave Si non amélioration : anastomose porto-cave (TIPPS ou Chir) Stade A ou B de Child-Pugh(TIPPS ou Chir) Stade A ou B de Child-Pugh
Prévention de la récidive hémorragique : Prévention de la récidive hémorragique : FOGD FOGD injection de LE, mise en route de injection de LE, mise en route de ββ--
1616
ENCEPHALOPATHIE :ENCEPHALOPATHIE :Ensemble de signes neurologiques Ensemble de signes neurologiques
consécutifs à l’effet de substances consécutifs à l’effet de substances neurotoxiques produites par l’intestion neurotoxiques produites par l’intestion et normalement détruites par le foieet normalement détruites par le foie
3 stades de GRAVITE 3 stades de GRAVITE Diagnostic différentiel :Diagnostic différentiel :
• Hématome sous-duralHématome sous-dural• Encéphalopathie carencielle de Gayet-Encéphalopathie carencielle de Gayet-
WernickeWernicke• Œdème cérébral (HypoNa+)Œdème cérébral (HypoNa+)
1717
Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :• Anastomose port-caveAnastomose port-cave• Prise de sédatifsPrise de sédatifs• Hémorragie digestiveHémorragie digestive• Infection (ILA)Infection (ILA)• Hépatite alcoolique aigüeHépatite alcoolique aigüe
• TRAITEMENT : DUPHALAC®TRAITEMENT : DUPHALAC®
1818
CANCERISATION :CANCERISATION :
Carcinome hépatocellulaireCarcinome hépatocellulaire
Diagnostic : Diagnostic : • ECHOECHO
• Dosage AFPDosage AFP• PBHPBH
Traitement : Traitement : • chirurgicalchirurgical• AlcoolisationAlcoolisation• Hormonothérapie (Nolvadex®)Hormonothérapie (Nolvadex®)
1919
TRAITEMENT DE L’ASCITE TRAITEMENT DE L’ASCITE CIRRHOTIQUECIRRHOTIQUE
1.1. ARRÊT de l’agent causal ARRÊT de l’agent causal AlcoolAlcool VHBVHB VHC…VHC…
2.2. REGIME hyposodéREGIME hyposodé Repos au litRepos au lit Restriction hydrique seulement si Hypo Na+Restriction hydrique seulement si Hypo Na+
2020
3. Traitement diurétique3. Traitement diurétique
SPIROLACTONE : Aldactone® (épargneur SPIROLACTONE : Aldactone® (épargneur K+) : 100 à 400 mg / jourK+) : 100 à 400 mg / jour
FUROSEMIDE : Lasilix® : 20 à 80 mg / jourFUROSEMIDE : Lasilix® : 20 à 80 mg / jour
Surveillance :Surveillance :• Clinique (poids, périmètre abdominal, diurèse)Clinique (poids, périmètre abdominal, diurèse)• Biologique (ionogramme, fonction rénale)Biologique (ionogramme, fonction rénale)
Effets secondaires :Effets secondaires :• Lasilix® : Insuf. Rénale, HypoK+, HypoNa+Lasilix® : Insuf. Rénale, HypoK+, HypoNa+• Aldactone® : Insuf. Rénale, HyperK+, HypoNa+, Aldactone® : Insuf. Rénale, HyperK+, HypoNa+,
gynécomastie, impuissance gynécomastie, impuissance
2121
4.4. Paracentèses = PONCTIONSParacentèses = PONCTIONS
Évacuatrices : compensation par Évacuatrices : compensation par macromolécules ou ALBUMINE (1 falacon / 3 macromolécules ou ALBUMINE (1 falacon / 3 litres évacués)litres évacués)
5.5. ASCITE REFRACTAIREASCITE REFRACTAIRE Valve de Le Veen : shunt péritonéo-jugulaire, Valve de Le Veen : shunt péritonéo-jugulaire,
risque d’infection et d’obstructionrisque d’infection et d’obstruction Anastomose porto-cave chirurgicale ou Anastomose porto-cave chirurgicale ou
médicale (TIPS) : risque d’encéphalopathie médicale (TIPS) : risque d’encéphalopathie hépathiquehépathique
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique
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