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DOPPLER Y EVALUACION DEL FLUJO MATERNO FETAL
Dr. Walter Castillo UrquiagaMdico Gineco Obstetra
Unidad de Medicina FetalINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
walcasurq@yahoo.es
Historia del Ultrasonido
1950 1954-59 1970-73 1976-78 1980 1982 1993 1996 2000
1ra
genera
cion
A Bi-stable B Real-T. Dopp. Color 3D C Harm 4D
2da g
enera
cion
3ra
genera
cion
4ta
genera
cion
5ta
genera
cion
6ta
genera
cion
Christian Andreas Doppler
HISTORIA DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER
EFECTO DOPPLER: Es el cambio de la frecuencia de una onda, dependiendo de la posicin relativa entre el foco emisor y el observador ( Doppler, 1842 ).
BAKER en 1967 utiliz el doppler pulsado para medir flujos vasculares. En 1974 desarroll el DUPLEX ( 2D + Doppler ).
FITZGERALD y DRUMM en 1977 midieron por primera vez el flujo del cordn umbilical.
Pasos secuenciales del Procesamiento de la seal doppler
Efecto Doppler en Ultrasonografa
En Ultrasonografa se aprovecha el EfectoDoppler para la evaluacin del flujosanguneo
El movimiento relativo necesario para elefecto Doppler se da por eldesplazamiento de las clulas sanguneas
El objetivo central es evaluar lasvelocidades del flujo sanguneo
PRINCIPIOS BASICOS
Velocidades del flujo sanguineo en un vaso y sus cambios en el tiempo
PRINCIPIOS BASICOS
Las clulas al centro del vaso tienen > velocidad
PRINCIPIOS BASICOS
Histograma de velocidades y sus cambios en el tiempo.
Espectro: cambios de velocidad en diferentes partes del vaso en relacin al tiempo
Eje X : Tiempo
Eje Y : Frecuencias o velocidades
Seales basales : Periferie
Seales lejos de la base: Centro del vaso, > velocidad
Doppler a ColorReglas (estandares) de otorgacion de
color:
velocidades altas = claros
velocidades bajas = tonos oscuros
ausencia de flujo = color negro
Flujo hacia el transductor
Flujo alejndose del transductor -
+
0
COMPONENTES onda de velocidad de flujo
COMO OPTIMIZAR EL ESTUDIO DOPPLER
1. CONSIDERAR FACTORES QUE AFECTAN LA EVALUACION DOPPLER
EDAD GESTACIONAL
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
MOVIMIENTOS CORPORALES ORESPIRATORIOS FETALES.
LUGAR DE LA TOMA DE MUESTRA
GROSOR DEL VASO
CONTRACCIONES
USO DE MEDICAMENTOS
EXPERIENCIA
FRECUENCIA CARDIACA
MOVIMIENTOS
Movimentos corporalesfetales, del paciente o del transductor
Movimientos respiratorios
CONTRACCIONES
MEDICAMENTOS Y DOPPLER
2. REPARO O ANATOMIA VASCULAR EN 2 D A UN ZOOM 50 75% PANTALLA
3. AJUSTAR CAJA O VENTANA DE COLOR
Ms grande: Menos cuadros x segundo,ms lentitud, ms contaminacin
Adecuada:
Procesamiento
ms rpido
y mejor
Resolucin de
imagen
Adecuar al vaso a estudiar
Determina la localizacin (rea) a estudiar
Usualmente en Obstetricia, de: 1 a 3 mm Adecuado: informacin precisa
Proporcional al tamao del vaso, NO excederlo
4. VOLUMEN DE MUESTRA (GATE )
Adecuar aldiametro del vaso
5. ANGULO DEL HAZ DE ULTRASONIDO
Controla la amplificacin de la seal doppler de retorno
A mayor ganancia: Ruido de fondo
A menor ganancia: Pierde informacin
6. GANANCIA DOPPLER COLOR O PULSADO
FALSA IMPRESIN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: FALSO ACRETISMO
MUCHA GANANCIA COLOR -0.6
MEJORA IMPRESIN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: VERDADERO ACRETISMO
MAYOR GANANCIA COLOR + 2
GANANCIA PULSADO -12
GANANCIA PULSADO -7
GANANCIA PULSADO -5
GANANCIA PULSADO +10
ALTO: Disminuye el tamao de la onda
Capta velocidades altas Ej uterinas versus arcuatas
Disminuye aliasing
BAJO: Aumenta el tamao de la onda
Capta velocidades bajas Ej arcuatas vs uterinas
POR TANTO EL VALOR ESPECIFICO DEPENDEDEL VASO A INSONAR
7. ESCALA O PFR : Frecuencia de repeticin de pulsos
ALIASING:
Cuando los cambios de frecuencia medidos a muy altasvelocidades exceden un lmite, la porcin correspondientede la onda espectral se corta mostrndose en el ladoopuesto del espectro; y en el color, exageracin decolores: naranjas o celestes sin discriminacin de vasos.
El operador puede compensar este efecto:
Incrementando el PRF
Modificando la lnea de base
PRF BAJO, CAPTA VENA, ALIASING ARTERIAS
PRF ALTO, CAPTA ARTERIAS, NO VENAS
8. FILTRO DE PARED-WMFLos sistemas doppler detectan tanto el
movimiento de la sangre como el de otrasestructuras ( baja frecuencia)
Filtros: para eliminar frecuencias por debajo deun lmite, paredes vasculares
Desventaja: Puede suprimir las seales x por un flujo lento como
las diastlicas
Correccin: Debe regularse el filtro al nivel prctico mas bajo
posible : 50 a 70 Hz
Filtro de movimiento de Pared
Clutter:
frecuencias generadas
Por los movimientos de las paredes de vasos pulstiles. No aportan informacin til y deben ser eliminadas
Aspecto ruidoso
9. VELOCIDAD DE BARRIDO
Optimizar segn Frecuencia cardiaca
Mas lento, materno
Ms rpido , FCF , 50 a 100 mm/seg
Muy lenta, puede inadvertir notch y el patronbifsico venoso
4 a 6 ciclos completos en la pantalla
rapido - lento
A B
10. LINEA DE BASE
para mitigar el aliasing de las seales Doppler unidireccionales en las representaciones espectrales
Disminuir linea de base
Aumentar PRF/Escala
Aumentar el ngulo doppler
Ej. Corregir ALIASING:
Corregir Imagen en espejo Bajar Ganancia
Aumentar Filtro Paso alto
Aumentar angulo al evaluar flujos de alta velocidad
OVF DOPPLER FETAL
VALORES O PARAMETROS DE REFERENCIA
DOPPLER EN PRE ECLAMPSIA Y RCIU
PROGRESIN
O
HISTORIA NATURAL
Tres preguntas:
1. Cul es la secuencia de los cambios
hemodinmicos observables mediante
Doppler ?
2. Cul es el hallazgo Doppler que puede
alertarnos sobre el inminente compromiso
de la condicin fetal?
3. Cul es el momento adecuado para extraer al feto
el feto ?
Secuencia Doppler del DETERIORO FETAL
A. Etapa SILENTE
B. Etapa de REDUCCIN AISLADA del FLUJO UMBILICAL
C. Etapa de REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA SIN
CENTRALIZACIN
D. Etapa de CENTRALIZACIN
E. Etapa de DESCENTRALIZACIN
Carrera JM. y Mallafr J: Intrauterine Grouwth Retardationin The Fetus as a Patient Edit. by A. Kurjak and FA ChervenakThe Parthenon Publ. New York 1994
TV1
TV2
TV3
Arteriabasal
Arteriaespiral
Arteriaradial
Arteria uterina
Arteriaarcuata
Decidua
Arteriasespirales
Miometrio
Arteriabasal
Arteria radial
Arteriasespirales
Segmentoangosto
Arteria basal
Arteria radial
EIV
a. MALA ADAPTACIN CIRCULATORIA UTERINA
Inadecuada remodelacin del sistema arterial uterino
BUENA
Adaptacin circulatoria
MALA
Adaptacin circulatoria
Brosens I, Roberson WB, Dixon HG (1967-1972)
b. LESIN PLACENTARIA PRIMARIA
Reduccin de la micro-circulacin vellositaria
Retraso de la angiognesismadurativa
Proceso de obliteracin(tromboembolismo o
angioespasmo)
ESTUDIO DOPPLER DE LA PERFUSIN UMBILICAL
ETAPA SILENTE
Condicin fetal: NORMALIDAD FETAL APARENTE
Conducta: NORMAL. Protocolo habitual
IP ARTERIA UMBILICAL
B. REDUCCIN AISLADA DEL FLUJO UMBILICAL
Estudio Doppler de la arteria umbilical
Condicin fetal: NORMALIDAD FETAL APARENTETasa M. Perinatal: 0%Conducta: SEGUIMIENTO
1
C. REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA
SIN CENTRALIZACIN
Condicin fetal: ADAPTACIN FETALTasa M. Perinatal:
2. INCREMENTO DEL FLUJO DEL DUCTUS VENOSO
Vena suprahepticaderecha
Venasuprahepticaizquierda
DUCTUS
Vena cavainferior
Vena porta
Vena umbilical Giorlandino CA et al: Flussimetria OstetriciaMaterna e Fetale. CIC. Rome, 1993
3. DECREMENTO DE LA PRECARGA VENTRICULAR
Sist Diast Sist
Medicin de la presin o volumen telediastlico ventricular
ACM (M-2)
ACM (M-1)
ACA
ACI
ACP
ACM (M-2)
ACM (M-1)
4. VASODILATACIN SELECTIVADEL SECTOR SUBCORTICAL (M-2)DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
M-1
M-2>1
CIR
Mari GC, Deter RL. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-1270
D. ETAPA DE CENTRALIZACIN INICIAL
5. NIVELACIN de IP Umbilical /
IP Cerebral media
6. Incremento de resistencias
vasculares en UMBILICAL, AORTA y
OTROS VASOS PERIFRICOS
7. Moderado incremento de PERFUSIN
CEREBRAL
Condicin fetal: ADAPTACIN FETAL PLENATasa M. Perinatal: 5 - 10%Conducta: CONTROL ESTRICTO. EXTRACCIN FETAL (?)
A. Renal A. Aorta
A C M C Cardaca Supra-renal
5. NIVELACIN IP UMBILICAL / IP CEREBRAL MEDIA
ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA
6. INCREMENTO RESISTENCIAS ARTERIALES EN VASOS PERIFRICOS
ARTERIA UMBILICAL ARTERIA RENALARTERIA AORTA
7. INCREMENTO MODERADO DE LA PERFUSIN CEREBRAL
(Brain-Sparing Effect)
E. DESCOMPENSACIN MECANISMO DE DEFENSA
Condicin fetal: NEURODESARROLLO FETAL COMPROMETIDOTasa M. Perinatal: 20%Conducta: EXTRACCIN FETAL PROFILACTICA
8. Flujo diastlico REVERSO EN ISTMO AORTICO
Doppler istmo artico
Indicador de dao neurolgico secundario a la hipoxia fetal
Fouron et al. AJOG 2001;184(4):630-6
F. CENTRALIZACIN AVANZADA
Condicin fetal: DETERIORO FETAL CLNICOTasa M. Perinatal: 30 - 40%Conducta: EXTRACCIN FETAL URGENTE
9. DIASTOLE 0/FLUJO REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL (ARED)
10. VASODILATACIN CEREBRAL MXIMA
Normal AU no distole, VU pulsatil
Flujo reverso
9. DIASTOLE 0/FLUJO REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL (ARED)
10. VASODILATACIN MXIMAEN CIRCULACIN CEREBRAL
G. CENTRALIZACIN TERMINAL
Condicin fetal: DETERIORO FETAL IMPORTANTETasa M. Perinatal: 40-60%Conducta: EXTRACCIN FETAL URGENTE
11. Flujo REVERSO DE LA VENA
CAVA INFERIOR
12.Flujo REVERSO DEL DUCTUS
venoso
13. PULSACIN VENOSA umbilical
Alteraciones circulatorias venosas
Secuencia alteraciones circulacin venosa
Vena umbilical
Ductus venoso
Vena cava inferior11
12
13
H. DESCENTRALIZACIN CIRCULATORIA
Condicin fetal: PREMORTEMTasa M. Perinatal: 100%Conducta: ?
14 . NORMALIZACIN FLUJO CEREBRAL
15. Alteracin de la FUNCIN MIOCARDACA
16. Visualizacin del FLUJO CORONARIO
17. Flujo diastlico REVERSO EN ACM
CAMBIOS EN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
10. Brain-Sparing Effect
14. Normalizacin delflujo cerebral
17. Flujo diastlico reverso
15. ALTERACIONES DE LA FUNCIN MIOCARDICA
ESTUDIO FLUJOSTRANSVALVULARES
E/A >1
COLOR DOPPLERMYOCARDIAL IMAGING
(CDMI)
16
VISUALIZACIN FLUJO CORONARIO
HALLAZGOS PRE-AGNICOS
17
FLUJO DIASTLICO REVERSO EN ACM
Arteria coronariaDerecha
Arteria coronariaIzquierda
Baschat AA, Gembruch V, Reiss I. et al.: Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000;16:425-431
CONCLUSIONES
Cul es la secuencia?
Reduccin flujo umbilical
Redistribucin sin centralizacin
Inicio centralizacin
Flujo reverso en istmo artico
Centralizacin avanzada y terminal(compromiso circulacin venosa)
Descentralizacin
1
Feto indemne
Muerte Fetal
LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS
-28 -21 -17 -14 -10 -7 -5 -4 -3 -2 -1 0
A. UMBILICAL aislada
PRE-CENTRALIZACIN
CENTRALIZACIN INICIAL
I. F. ISTMICO (30%)
REFLUJO D.V.
DESCENTRALIZACIN
V. U. PULSATIL
PBF (
Cul es el hallazgo que debe alertarnos?
Prdida variabilidad FCF (a corto plazo)
Patrn decelerativo de la frecuencia
cardaca fetal
Compromiso circulacin venosa
Umbilical Diastole 0/Reflujo (ARED)
Flujo reverso en Istmo artico
2
Decisin clsica
Decisin actual
CONCLUSIONES
3Muy determinante
Menos determinante
CONCLUSIONES
Cul es el momento adecuado?
Grado de compromiso hemodinmico
Maduracin fetal
Edad gestacional
Patologa materna
Condiciones obsttricas
CAMBIOS HEMODINAMICOS Y MANEJO DEPENDEN DEL TIPO DE
PRESENTACION:
RCIU TEMPRANO VERSUS TARDIO
CONCLUSIONES
DOPPLER EN LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA TARDIA
El doppler umbilical normal ya no excluye RCIU.
En PEG >34 sem, el doppler umbilical esanormal en un 20-30%, y en un 5% se volveranormal durante el seguimiento.
Sin embargo, entre los restantes unaproporcin presenta realmente RCIU porInsuficiencia Placentaria pero la afeccin no esde tal grado que se refleje en el dopplerumbilical x lo menos.
Por tanto, usar otros parmetros.
PROCESO PROGRESIVO
RCIU TEMPRANO
RCIU TARDIO
CAMBIOS DOPPLER Y CTG EN RCIU TEMPRANO
DESCARTAR EL CONCEPTO QUE TODOPEG = PEQUEO CONSTITUCIONAL OPEQUEO SANO, POR EL SIMPLE HECHODE TENER EL DOPPLER UMBILICAL Y AUNLA ACM NORMAL
IMPORTANCIA DEL DOPPLER CEREBRAL ORADIO CEREBROPLACENTARIO ANMALOEN LA IDENTIFICACIN DE RIESGOPERINATAL Y EL NEURODESARROLLO ENRCIU TARDIO +
NUEVAS DEFINICIONES: RCIU TARDIO
PEG+ (
Nuevos criterios diagnsticos serndesarrollados o descubiertos..
El RCIU tardo siempre ha estado,,,soloque ya podemos identificarlo muchomejor
104
GRACIAS POR SU ATENCION!
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