Doç . Dr. Neziha Yılmaz RSHM BAŞKANLIĞI VİROLOJİ LABORATUVARI ŞEFLİĞİ

KI RI M_KONGO KANAMALI ATEŞ TANI VE NUMUNE GÖNDERME KOŞULLARI

Doç . Dr. Neziha Yılmaz RSHM BAŞKANLIĞI

VİROLOJİ LABORATUVARI ŞEFLİĞİ

VİRAL KANAMALI ATEŞ

RNA viruslerinin neden olduğu ciddi ve yaşamı tehdit eden kanamalı ateş ve

multisistemik belirtilerle seyreden mortalite oranı yüksek bir sendromdur.

Bulaş yolları değişik olup genellikle enfekte hayvanlarla temas sonucu yada artropodlarla geçen

zoonotik hastalıklardır

Tek zincirli,lipid zarflı RNA virusleri

Biogüvenlik düzeyi 4 veya kategori A patojen olarak adlandırılırlar.

4 grupta toplanır.

1.      Filoviridae familyası

2.      Arenoviridae familyası

3.      Bunyaviridae familyası

4.      Flaviviridae familyası

Dünyanın birçok bölgesinde özellikle Afrika, Güney Amerika, Ortadoğu ve Doğu Avrupa ülkelerinde endemik olarak görülür

VİRAL KANAMALI ATEŞ ETKENLERİ

CCHF virus, Bunyaviridae familyasından Nairovirustur

Fulminant seyirli akut kanamalı ateşe neden olur.

Enfeksiyöz partikul içeren aerosollerle de bulaşması nedeni ile hayli patojeniktir.

CCHF virus kene, kuş yabani tavşanlar taşınır.

Tüm dünyada geniş dağılım gösterir.

Afrika, Asya, Avrupa’da aralıklı epidemilere ve nasokomial salgınlara yol açar.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ(CCHF)

INSANLARA BULAŞ VE EKOLOJİ

Çoğunlukla enfekte hayvanlarla temas sonucu yada artropodlarla geçen zoonotik hastalıklardır

Viruslerin varlığını sürdürebilmesi canlı konakların varlığına bağlıdır.

Konakların yokluğu, virusun yaşam siklusunu ortadan kaldıracaktır.

Virusler başlıca aerosol, kontamine su / gıda ve artropod vektörleri ile insanlara bulaşır.

Basit ve hızlı bir doğrulama testi bulunmadığından VHA tanısı için vakanın şüphe indeksi yüksek olmalıdır.

Özellikle salgınlarda tanı başlangıçta klinik belirtilere göre konur.

Tanıda hastalığın epidemik verileri göz önünde bulundurulmalıdır.

Enfeksiyöz materyallerle çalışma riski olacağından hasta değerlendirmesi ve bakımı için gerekli minimum test yapılmalıdır.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞTE TANI-I

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞTE TANI

Tipik VHA Hastasının öyküsünde:

        endemik,epidemik yada tropikal bölgelere seyahat

        kırsal yörede bulunma (Dengue ve YF dışında)

        artropod yada rodentlerle temas

        yerli hayvanların kanı ile bulaş(CCHF ve RVF)

        yada hasta ile temas (nasokomial bulaş) vardır.

Klinik bulgular tanıda önemli olmakla birlikte yaşamı tehdid eden ve benzer hastalık tablosuna neden olan bakteriyel sepsis, malaria ve diğer hastalıklar ekarte edilmelidir.

Malaria, tifoıd fever, riketsia ve leptospiroz, tifoidal olmayan salmonellozis, shigellozis, relapsing fever, fulminant hepatit, meningococcemia ayırdedici tanıda düşünülmelidir.

DIC ‘e yol açan herhangi bir neden akut lökemia, lupus eritamatosis, ITP yada TTP ve hemolitik üremik sendrom (HUS) ile de karıştırılabilir. Bu nedenle VHA’lerde ayırdedici tanı önemlidir.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞTE TANI-II

   Hematokrit normal veya erken dönemde artmıştır

   Ttrombositopeni

   Lassa, hantaan, ve bazı ciddi CCHF vakaları dışında lökopeni kuraldır.

   Proteinüri ve /veya hematuri yaygın

   Kreatin klirensinde değişiklik

   ALT tipik olarak artmış olup prognostik değer taşır

   Biluribin ve amilaz düzeyi artmış olabilir

   Protrombin zamanı, aktive edilmiş parsiyel trombo plastin zamanı(APTT),pıhtılaşma zamanı ve international normalize oranı uzamıştır

   Fibrinojen düzeyi artmış azalmış veya normal olabilir.

Kan biokimyası tanı için spesifik olmayıp destekleyicidir.

VHA’lerin çoğunda tanının doğrulanması, serolojik metodlarla retrospektif olarak yapılır.

PCR ve ELISA gibi eksperimental hızlı tanı testleri referans laboratuvarlarda bazı ajanlar için bulunmaktadır.

Kesin tanı

   viral antijenlerin tesbit edilmesi

   ajana spesifik IgM grubu antikorların gösterilmesi

ajana spesifik IgG grubu antikorların yada serokonversiyonun gösterilmesi

Doku örneklerinin Nukleik asit hibridizasyon/immunohistolojik/ Electronmikroskopik yöntemle incelenmesi

  Kan yada doku örneğinden virus izolasyonu

PCR yöntemleri gibi spesifik virolojik tekniklerle mümkündür.

VHA tanısı, erken dönemde( semptomlar başladıktan sonraki ilk 5 gün içinde )

kan ve doku örneklerinden virusun izole edilmesi

viral antijenlerin yada nükleik asitlerin PCR ile tesbiti ve

6. günden itibaren de serumda spesifik IgM ve IgG antikorlarının ELISA ile gösterilmesi mümkün olur. Bu nedenle örneklerde numune alınış zamanı ile ilişkili olarak tanı amacıyle farklı test parametreleri aranır.

Virus izolasyonu tanı için GOLD STANDART’tır.

Erken dönemde viremi gösterilebilir.

Erken dönemde alınan serum yada heparinli kan/idrar/boğaz sürüntüsü/boğaz çalkantı suyu, semen, BOS ve doku örneklerinden virus izole edilebilir

ANCAK

Virus izolasyonu için klinik örnekler maksimum biyogüvenlik önlemleri (BSL-4) bulunan laboratuvarlarda hücre kültürü/ duyarlı deney hayvanlara inoküle edilir.

Virus kültür ve identifikasyonu ile tanı 3-10 gün veya daha fazla zaman gerektirir.

Virusun identifikasyonu ve ileri araştırmalar PCR ile yapılır. Tanı örneklerinin alınmasında, taşınmasında toplanmasında uygun biyogüvenlik önlemleri alınmalıdır.

Vİ RUS IZOLASYONU

Doku örneklerinin Nukleik asit hibridizasyon/immunohistolojik /Electronmikroskopik yöntemlerle incelenmesi

Hücre kültüründe bilinmeyen ajanlar izole edildiğinde Elektron mikroskobi ve immunohistokimyasal teknikler  oldukça faydalıdır.

Virus Antijenlerinin gösterilmesi

VHA’li hastalardan erken dönemde alınan serum, doku yada diğer klinik örneklerde viral antijenler rapid ELISA yada IFA tekniği ile gösterilebilir .

Virusa özgü antikorların tesbiti

Erken konvelesan serumda spesifik IgM antikorları geç konvelesan dönemde ise spesifik IgG antikorları saptanabilir. VHA’lere spesifik IgM antikorları akut hastalıkta sıklıkla gösterilebilir.

RT -PCR teknolojisine dayanan testler özellikle virus izolasyonu yapılamayan durumlarda hızlı güvenilir ve kolay testlerdir .

Standart RT ve Real time PCR metodları ileri değerlendirme için gereklidir.

Ancak klinik örneklerde bol miktarda bulunan PCR inhibitörleri nedeni ile yalancı negatiflik oranı yüksek olduğundan Real -time PCR yönteminin bu amaçla kullanılması için optimizasyonu oldukça güçtür.

Viruse özgü nükleik asitlerin PCR yöntemiyle gösterilmesi

Özetle tanı için

Saha araştırmaları en azından basit , hızlı, spesifik ve sensitif bir test metodu olan ELISA ve suplemental test olarakta RT PCR ‘ı gerekli kılar.

Kan örnekleri(I)

Mümkün olabilen en kısa sürede I. serum örneği alınmalıdır. İlk kan örneğinin alınmasından yaklaşık 3 hafta sonra ikinci kan örneği (konvalesan serum) alınmalıdır

IgM negatif olgularda (SEROKONVERSİYON)

IgG pozitif olgularda titre artışının gösterilmesi

Uygulamada ilk başvuru ve taburcu olurken alınmakta!

VHA örneklerinin alınma, transportunda dikkat edilecek husular.

Kan örnekleri vidalı kapaklı plastik(Criovial gibi) tüplere aktarılarak kapağı sıkıca kapatılmalıdır .

Dış kısmında kırılma ve dökülmeler sonucu çevrenin yada üçüncü kişilerin korunması için ikinci bir kapaklı muhafaza bulunmalıdır

Numuneler gönderilmeden önce mutlaka ilgili laboratuvar önceden telefonla (03124312882/03124355680-1261-1471) bilgilendirilmelidir.

örnekleri plastik tüplerde, bir merkeze gönderilecekse dondurulmadan, ulaşılacak mesafe ve çevre ısısı göz önünde bulundurularak yeterli miktarda buz aküleri ile birlikte , soğuk zincir kurallarına uygun (+4C de) gönderilmelidir.

Kan Örnekleri(II)

Kan Örnekleri(II)

Her örnek için hasta adı soyadı , örnek numarası(epi no : il trafik kodu/numunenin alındığı yıl/ o ilde kaçıncı vaka olarak bildirildiği- kaçıncı serum örneği olduğu İl Sağlık Müdürlükleri tarafından yazılacak ),

numunenin alındığı ve semptomların başlama tarihi yada akut veya konvelesan serum örneği olup olmadığı mutlaka yazılmalıdır

........../........./200..................... İl Sağlık MüdürlüğüEpi Nu:KIRIM–KONGO KANAMALI ATEŞİ VAKA BİLDİRİM ÇİZELGESİ1. HASTA BİLGİLERİ:Adı ve SoyadıBaba adıYaşıCinsiyetiAdresiTelefonuMesleğiŞikayetlerin Başladığı TarihHastahaneye Başvuru Tarihi2. HASTANIN ŞİKAYETLERİ: Müracaatında veya hikâyesinde ateş Kırgınlık Bulantı Kusma Yaygın vücut ağrısı Baş ağrısı Halsizlik İshal Karın ağrısı Hemorajik semptomlar (Belirtiniz) Diğer (Belirtiniz)3. EPİDEMİYOLOJİK ÖYKÜ Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal kesime seyahat Kene ısırması veya kene ile temas Hayvan kanı, dokusu veya vücut sıvıları ile temas Hasta kişilerin vücut salgılarıyla temas Hasta çevresinde benzer şikayetleri olan başka vakaların varlığı4. LABORATUVAR BULGULARI: Lökopeni Trombositopeni AST, ALT, LDH ve CK enzimlerinde yükseklik5. VERİLEN TEDAVİ:6. SONUÇ: Şifa Sevk edildi Eksitus7. VARSA BELİRTİLMEK İSTENEN DİĞER HUSUSLAR:

Muayene Eden Hekimin:

Görev Yeri :Adı ve Soyadı :TEL:İmzası

:

Formalin yada parafinle fikse edilmiş akciğer, dalak ve böbrek gibi dokular tercih edilmekle birlikte lenf nodları, kalp, pankreas, hipofiz, beyin ve karaciğer dokuları immunohistolojik testler için kullanılır

Teknik ve zaman postmortem kontaminasyon riskini artıracağından örnekler ölümden hemen sonra mümkün olabilen en kısa sürede aseptik koşullarda alınmalı

Aseptik koşullarda alınan örnekler steril kaplara konularak muhafaza edilmelidir.

Doku Örnekleri (I)

Özellikle yeni olmayan ölümlerde parafin doku blokları, parafin blok alınamayan durumlarda formalin ile fikse edilmiş doku örnekleri gönderilebilir

Fikse edilmiş doku örnekleri kesinlikle dondurulmamalıdır.

Örnekle birlikte otopsi yada cerrahi rapor da gönderilmelidir.

Fikse edilmemiş taze doku örnekleri kuru buz içinde; parafin blok yada formalinle fikse edilmiş dokular dondurulmadan oda ısısında saklanıp oda ısısında gönderilmeli.

Invasıv bir yöntem biopsi / otopsiyi gerektirir.

Doku Örnekleri (II)

Özellikle yeni olmayan ölümlerde parafin doku blokları, parafin blok alınamayan durumlarda formalin ile fikse edilmiş doku örnekleri gönderilebilir

Fikse edilmiş doku örnekleri kesinlikle dondurulmamalıdır.

Örnekle birlikte otopsi yada cerrahi rapor da gönderilmelidir.

Fikse edilmemiş taze doku örnekleri kuru buz içinde; parafin blok yada formalinle fikse edilmiş dokular dondurulmadan oda ısısında saklanıp oda ısısında gönderilmeli.

Doku Örnekleri (II)

RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI 2004 yılı ÇALIŞMALARI

0

50

100

150

200

250

Haftalar

Sayıl

ar

KIRIM-KONGO M (+)

KIRIM-KONGO G (+)

KIRIM-KONGO MG (+)

KIRIM-KONGO Neg

KIRIM-KONGO Toplam

RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI ÇALIŞMALARI

KIRIM KONGO

0

50

100

150

200

250

Haftalar

Sayıl

ar

KIRIM-KONGO M (+)

KIRIM-KONGO G (+)

KIRIM-KONGO MG (+)

KIRIM-KONGO Neg

KIRIM-KONGO Toplam

RSHMB VIROLOJI LABORATUVAR ŞEFLİĞİ 2004 ÇALIŞMALARI

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Aylar

Say

ılar

KIRIM-KONGO M (+)

KIRIM-KONGO G (+)

KIRIM-KONGO MG(+)

KIRIM-KONGO Neg

KIRIM-KONGOToplam

RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI ÇALIŞMALARI

KIRIM KONGO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Aylar

Say

ılar

KIRIM-KONGO M(+)

KIRIM-KONGO G(+)

KIRIM-KONGOMG (+)

KIRIM-KONGONeg

KIRIM-KONGOToplam

RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI ÇALIŞMALARI

KIRIM KONGO

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Aylar

Yüz

de

KIRIM-KONGO M (+)

KIRIM-KONGO G (+)

KIRIM-KONGO MG(+)

KIRIM-KONGO Neg

Teşekkür ederim

RSHMB Virolojı Laboratuvar Şefliği

Cemal gursel cad No 18

Sıhhıye -Ankara

Tel :0903124312882

Faks:0903124358470

E-mail: Neziha.yilmaz@saglik.gov.tr