Dieter Nürnberg - mcall-gmbh.de · Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Pankreaskarzinoms...

Dieter Nürnberg Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane Campus Neuruppin

www.mhb-fontane.de

Klinisch-Gastroenterologische Konferenz Berlin, 28. September 2016 „Aktuelle Gastroenterologie aus Brandenburg“

„Palliativsonographie“: Bettseitige Diagnostik und Interventionen

Klinisch-GastroenterologischeBerlin, 28. September 2016„Aktuelle Gastroenterologie aus Brandenburg“

Symposium C, Konferenzraum E2 „Pallia(k)tiv“ – Möglichkeiten und Grenzen aktiv-interventionellerPalliation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren

Dieter Nürnberg Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane Campus Neuruppin

www.mhb-fontane.de

Klinisch-Gastroenterologische Konferenz Berlin, 28. September 2016 „Aktuelle Gastroenterologie aus Brandenburg“

Klinisch-GastroenterologischeBerlin, 28. September 2016„Aktuelle Gastroenterologie aus Brandenburg“

Symposium C, Konferenzraum E2 „Pallia(k)tiv“ – Möglichkeiten und Grenzen aktiv-interventionellerPalliation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren

Palliativsonographie oder: Rolle der Sonographie in der Palliativmedizin

Nürnberg D, Jenssen C, Fröhlich E, Ignee A, Mathis G, Dietrich CF. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2017. accepted. Nürnberg, D.; Jenssen, C.; Cui, X.; Ignee, A.; Dietrich, C. F.: Bedeutung der Sonografie in der Palliativmedizin - Ultrasound in palliative care medicine. Palliative Interventionen. Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416 Nuernberg D. Palliative Interventions and the Role of Ultrasonography in Palliative Care. in Dietrich/Nuernberg. Interventional Ultrasound. Thieme 2014 Nuernberg D. Diagnostic and Therapeutic Paracentesis of Free Abdominal Fluid. in Dietrich C, Nuernberg D. Interventional Ultrasound. Thieme 2014 Nürnberg D. Palliativmedizinische Interventionen und Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin. in Dietrich/Nürnberg. Interventionelle Sonographie. Thieme 2011; 565-573

http://www.ruppiner-hospiz.de http://www.hospa-neuruppin.de

Sonographie in der Palliativmedizin: • Sonographie als non-invasives, niedrigschwelliges und

bettseitiges Diagnoseverfahren, das in besonderer Weise diagnostische Effizienz und persönliche Zuwendung verbindet.

• Sonographische Nachsorge von Tumorpatienten.

• Gezielter bettseitiger Einsatz der Sonographie in der ambulanten palliativen Versorgung (point-of-care).

• Sonographisch gezielte Durchführung palliativer Entlastungspunktionen und spezieller therapeutischer Interventionen.

Nürnberg D, Jenssen C. et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016.

Definition Palliation

• pallium (lat.) = mantelartiger Überwurf im antiken Rom

• palliativ = Beschwerden einer Krankheit lindern, aber nicht deren Ursachen bekämpfen

Palliation

• Insbesondere Linderung von Symptomkomplexen wie Schmerz. Luftnot, Nahrungsbehinderung usw.

• Gesamtheit von Massnahmen (medizinisch, pflegerisch, sozial, psychologisch, …) in Betreuung nicht heilbar Erkrankter mit begrenzter Lebenserwartung.

Anliegen und Ziele der Palliativbetreuung

• Symptomkontrolle

• Palliative Pflege

• Lebensqualität wichtiger als Lebensquantität

• Spirituelle und psychosoziale Zuwendung

Dilemma der apparativen Medizin Konflikt Technik - palliative Situation Hoffnung + Realität Besondere Situation: US-Arzt + Patient

Vermeiden medizinisch nicht zweckmäßiger Interventionen und nicht notwendiger Krankenhausaufnahmen !

Struktur der Palliativversorgung

Deutsches Ärzteblatt, Jg.105, Heft 1-2, 7. Januar 2008, S.17

US ist mehr als Zuwendungsmedizin, aber auch ! Cave ! Prinzip Hoffnung = Gefahr + Belastung Problem der Abkehr „Verweigerung“ apparativer Untersuchungen ?

Maio G. Medizin und Menschenbild: Der Ultraschall als Dialogische Untersuchung - Medicine and the holistic understanding of the human being: ultrasound examination as dialog. Ultraschall Med 2014 Apr;35(2):98-107 Das ist das Besondere am Ultraschall, dass er eine dialogische Untersuchungsart ist, die am Leben untersucht und Leben nicht erst zum Erstarren bringen muss, um es abzubilden. Ultraschall kann Lebendigkeit abbilden. Das ist etwas ganz Besonderes. Dieses Einfangen der Lebendigkeit hat viel mit Erfahrung zu tun, aber auch mit Tastsinn, mit Gespür, mit Sprachsinn und somit nicht zuletzt mit dem Sinn für die Unverwechselbarkeit einer jeden Person. Ultraschall zu machen ist daher nicht Anwendung einer Technik, sondern ein Verschmelzen von Mensch und Technik in einer zwischenmenschlichen Begegnungssituation. Ein guter Arzt ist jemand, der Sachlichkeit mit Menschlichkeit verbinden kann, haben wir gesagt, und ich finde, der Ultraschall ist gerade deswegen so eine faszinierende Methode, weil in dieser Methode die Chance besteht, entgegen dem Strom der Zeit, die sachliche Objektivierung mit der zwischenmenschlichen Begegnung zusammenzuführen.

Beitrag der Palliativen Sonographie a. ZUWENDUNGSMEDIZIN: Sonographie erkennt als eine den Patienten

palpierend-streichelnde und nicht-invasive Untersuchungsmethode („Palpations-Sonographie“) mit hohem Zuwendungsanteil viele wichtige Diagnosen und hilft somit bei Begleitung und Führung im Sinne des Beistandes auch in der letzten Lebensphase.

b. ONKOLOGIE: Sonographie ist ein wichtiges diagnostisches Instrument in der Detektion palliativer Situationen (Part des onkologischen Stagings) und ermöglicht bei akzeptablem apparativen Aufwand die Verlaufsbeurteilung (Monitoring) von Palliativpatienten.

c. MOBILITÄT: Sonographie ist im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren mit kleinen, handlichen point-of-care–Geräten zur Erkennung der Ursachen von Symptomen überall einsetzbar, was für Palliativpatienten z.B. den ambulanten Einsatz durch den Hausarzt am Krankenbett mit mobiler Technik bedeutet.

d. INTERVENTIONEN: Sonographie ermöglicht die bildgebende Nadelführung bei erforderlichen palliativen Interventionen.

Nürnberg D, Jenssen C. et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016.

Stellung sonographischer Methoden in der Onkologie. • Diagnostik (oft als Erstmaßnahme) • Staging (primäres und komplementäres

Verfahren). • Therapiekontrolle (lokale Therapieleitung) • Nachsorge und Verlaufskontrolle • Palliative Therapie und palliative Begleitung

Nürnberg D, Jenssen C. et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016.

TNM-Nomenklatur

T0 T1 T2 T3 T4 N0 N+ M0 M+

Fortgeschrittene Tumoren!

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 12 24 36 48 60

Überlebensmonate

Über

lebe

nsra

te Stadium IStadium IIStadium IIIStadium IValleStadien

Darmkrebs in Brandenburg/Germany in 2008

Grenzen der onkologischen Therapie

grosser Anteil der Patienten braucht die

Palliative Medizin !

Nürnberg D. Palliativmedizinische Interventionen und Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin. in Dietrich/Nürnberg. Interventionelle Sonographie. Thieme 2011; 565-573

Fokale Läsion ? frühere Erkennung ?

Wann besteht ein Benefit durch eine OP ?

Vorteil für Patienten durch Detektion und Therapie von Lebermetastasen nachgewiesen

Kein Vorteil für Patienten durch Detektion und Therapie von Lebermetastasen nachgewiesen

Kolorektales Karzinom Magen (Lunge) Mamma (Neuroendokriner Tumor) Pankreas Lymphome Gallenwege Niere

Nachgewiesener Vorteil der frühzeitigen Detektion und nachfolgenden operativen Therapie (bzw. ablativen Therapie) von Lebermetastasen [(67)].

Nürnberg D et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016. accepted.

Pankreaskarzinom

W. Ch., f, 91 a, pT2N1M0 20 J. ohne Rezidiv !

MH w 73a

Zeichen PaCa

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Überlebensmonate

Übe

rlebe

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te Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

alleStadien

Survivalrate of Patients with Pancreas carcinoma (Brandenburg) 1995-2003, n = 1402

Bei lokal fortgeschrittenem Tumor oder metastasiertem Tumor ist vor einer spezifischen palliativen Therapie ist eine histologische Sicherung (Biopsie) obligat. Eine abdominelle Sonographie ist auch obligat in der Diagnostik der systemische Ausbreitung (Staging) einzusetzen. In der Verlaufskontrolle nach palliativer Chemotherapie und zur Therapiekontrolle wird der abdominelle Ultraschall benutzt.

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Pankreaskarzinoms

Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC, Brambs HJ, Feuerbach S, Grabenbauer G, et al. S3-Guidelines "Exocrine pancreatic cancer" 2007. Z Gastroenterol 2007 Jun;45(6):487-523.

Lungenkarzinom

Peritonealkarzinose

Tumorart/ Tumormanifestation bzw. therapeutische Intervention

Ziel des Monitorings

Pankreaskarzinom Beurteilung des lokalen Ansprechens bei palliativer Chemotherapie

HCC Beurteilung der Größe/Vaskularität nach Lokaltherapie (RFA, HITT, PEI, TACE) oder unter Chemotherapie

Lebermetastase Beurteilung von Anzahl/Größe/Vaskularität nach Ablation bzw. unter palliativer Chemotherapie (RECIST)

Aszites Verlaufsbeurteilung unter palliativer Chemotherapie oder nach lokaler Chemotherapie

Pleuraerguss unter palliativer Chemotherapie oder nach Pleurodese Gallenwegs-Stent Kontrolle bei palliativer Entlastung des biliären Systems bei

Gallengangs-, Leber- oder Pankreaskarzinom Nephrostomie Kontrolle nach Entlastung bei Harnblasentumor oder

Beckentumor

Beispiele für palliatives Therapiemonitoring (Therapie-Effektivität). HCC: Hepatocellar Cancer; RFA: Radiofrequenzablation; HITT: Hochfrequenzinduzierte Thermotherapie; PEI: Percutaneous Ethanol Injection; TACE: Transarterielle Chemoembolisation

Nürnberg D et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016. accepted.

• nicht invasiv • keine Röntgenstrahlen • hohe Treffsicherheit • beliebig wiederholbar • hohe Akzeptanz • bed-side-Verfahren • „billig“ • ubiquitär

Vorteile der Sonographie:

besondere Stellung der Sonographie im Nachsorge-Regime (Nachsorgeschemata)

bescheidenere Ansprüche: Symptombesserung

Vorteil durch zeitigere Palliation ?

Beitrag zur Prognosebestimmung

Sono als Form der psychosozialen Begleitung ?

Thema lebenslange (Sono-)Nachsorge

maligner Aszites

maligner Pleuraerguss

US in palliativer Therapie Palliative Chemo US-geleitete diagnostische Interventionen Komplikationserkennung Stent-Monitoring Drainagen - PTCD, PEG, Nephro, Gastro Lokaltherapie z.B. RFA, HITT, PEIT Schmerztherapie z.B. Coelicusblockade

Diagnostisch / therapeutisch

Massnahme Bemerkung/Ziel

Diagnostisch FNP Pankreaskarzinom* Sicherung vor palliativer Chemotherapie FNP HCC HCC (> 5 cm) vor TACE oder Chemotherapie, bei HCC

(< 5 cm) vor HITT oder PEIT FNP Lebermetastase Vor Ablatio (HITT), vor palliativer Chemotherapie FNP Aszites Vor palliativer Chemotherapie oder Lokaltherapie FNP Pleuraerguss Vor palliativer Chemotherapie oder Pleurodese FNP Lungenkarzinom* Vor Radiochemotherapie

Therapeutisch PTCD* Palliative Entlastung biliäres System bei Gallengangs-Leber- oder Pankreaskarzinom

PEG Zur Anlage bei nicht passierbarer Ösophagusstenose z.B. durch Ösophaguskarzinom

Nephrostomie Zur Entlastung bei Harnblasentumor oder Beckentumor bei nicht möglicher retrograder Sondierung

Aszitestherapie / Parazentese Zur passageren Entlastung und lokalen Chemotherapie Entlastung Pleuraerguss Zur passageren Entlastung und ggf. Pleurodeseeinleitung Coelicusblockade* Schmerztherapie bei Pankreaskarzinom Tumorablation HCC

bei HCC < 5 cm, 1-3 Herde

Tumorablation Lebermetastase

bei Metastase < 5 cm, 1-3 Herde

Tumorablation Nierentumor bei Tumor < 5 cm und allgemein palliativer Situation (z.B. geriatrischer Patient)

US-gezielte palliative Interventionen

Nürnberg, D. et al: Bedeutung der Sonografie in der Palliativmedizin - Ultrasound in palliative care medicine. Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416

Nürnberg, D. et al: Bedeutung der Sonografie in der Palliativmedizin - Ultrasound in palliative care medicine. Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416

Nürnberg, D. et al: Bedeutung der Sonografie in der Palliativmedizin - Ultrasound in palliative care medicine. Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416

Punktion/Dainage maligner Pleuraerguss

Biliäre Stent-Kontrolle

Nürnberg, D. et al: Bedeutung der Sonografie in der Palliativmedizin - Ultrasound in palliative care medicine. Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416

Methoden der lokalen Lebertumortherapie (minimal invasive Prozeduren) • Regionale Chemotherapie (TACE) • Thermoablative Methoden LITT RF-ablation (RITA, HFTT, HITT) Mikrowellenablation Kryotherapie • Perkutane Äthanolinjection (PEI, PEIT)

HCC

Meta

PEIT - HCC HiTT - HCC

Komplikationen

Nürnberg/Schlottmann 2010-2016

Ascites puncture with mobile US-technique Nürnberg, D. et al: Bedeutung der Sonografie in der Palliativmedizin - Ultrasound in palliative care medicine.

Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416

Point-of-care-Ultraschall (POCUS)

Mobile apparative Diagnostik in der Palliativmedizin:

Point-of-care-Sonographie (POCUS)

„Echoscopy“

Einsatzgebiete der point of care (POC) Diagnostik:

• Labordiagnostik

• Kardiologie (Telemetrie)

• Point of care ultrasonography (POCUS)

Nürnberg D et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016. accepted.

Stellenwert der POCUS-Diagnostik:

• Trauma-Sonographie (FAST)

• Notfallsonographie in Rettungsstelle/Notfallambulanz (eFAST)

• Kontrolluntersuchung nach US-Intervention z.B. zum Ausschluss Blutung o. Pneumothorax

• Bedside Sonographie auf der ITS zur Beurteilung kardiale Funktion und Lungenfunktion

• Bedside Sonographie zur Entlastung von Ergüssen (Gastroenterologie, Pneumologie)

• Palliative Sonographie (+- Intervention) in Hospiz und SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativmedizinische Versorgung),

Nürnberg D et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016. accepted.

US im palliativen Staging + follow up

US - Wert in Erkennung der palliativen Situation

Vermeiden von unnötiger Intervention/OP, Chemo und Krankenhauseinweisung !

Insgesamt Schutz des Palliativpatienten !

Zusammenfassung: Sonographie hat eine Menge von Indikationen und Einsatzmöglichkeiten in der Palliativen Medizin.

Palliative Interventionen sind schonend für den Patienten und sinnvoll zur Symptomkontrolle einzusetzen. Die Sonographie ist in der Palliativen Medizin auch (und besonders) eine Form der Zuwendungsmedizin.

Beitrag der Palliativen Sonographie a. ZUWENDUNGSMEDIZIN: Sonographie erkennt als eine den Patienten

palpierend-streichelnde und nicht-invasive Untersuchungsmethode („Palpations-Sonographie“) mit hohem Zuwendungsanteil viele wichtige Diagnosen und hilft somit bei Begleitung und Führung im Sinne des Beistandes auch in der letzten Lebensphase.

b. ONKOLOGIE: Sonographie ist ein wichtiges diagnostisches Instrument in der Detektion palliativer Situationen (Part des onkologischen Stagings) und ermöglicht bei akzeptablem apparativen Aufwand die Verlaufsbeurteilung (Monitoring) von Palliativpatienten,.

c. MOBILITÄT: Sonographie ist im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren mit kleinen, handlichen point-of-care–Geräten zur Erkennung der Ursachen von Symptomen überall einsetzbar, was für Palliativpatienten z.B. den ambulanten Einsatz durch den Hausarzt am Krankenbett mit mobiler Technik bedeutet.

d. INTERVENTIONEN: Sonographie ermöglicht die bildgebende Nadelführung bei erforderlichen palliativen Interventionen.

Nürnberg D et. al. Bedeutung der Sonographie in der Palliativmedizin (Palliative Sonographie) Teil 2 - Ultrasound in palliative care medicine, Part II. Z Gastroenterol 2016. accepted.

Maio G. Medizin und Menschenbild: Der Ultraschall als Dialogische Untersuchung - Medicine and the holistic understanding of the human being: ultrasound examination as dialog. Ultraschall Med 2014 Apr;35(2):98-107 Das ist das Besondere am Ultraschall, dass er eine dialogische Untersuchungsart ist, die am Leben untersucht und Leben nicht erst zum Erstarren bringen muss, um es abzubilden. Ultraschall kann Lebendigkeit abbilden. Das ist etwas ganz Besonderes. Dieses Einfangen der Lebendigkeit hat viel mit Erfahrung zu tun, aber auch mit Tastsinn, mit Gespür, mit Sprachsinn und somit nicht zuletzt mit dem Sinn für die Unverwechselbarkeit einer jeden Person. Ultraschall zu machen ist daher nicht Anwendung einer Technik, sondern ein Verschmelzen von Mensch und Technik in einer zwischenmenschlichen Begegnungssituation. Ein guter Arzt ist jemand, der Sachlichkeit mit Menschlichkeit verbinden kann, haben wir gesagt, und ich finde, der Ultraschall ist gerade deswegen so eine faszinierende Methode, weil in dieser Methode die Chance besteht, entgegen dem Strom der Zeit, die sachliche Objektivierung mit der zwischenmenschlichen Begegnung zusammenzuführen.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

Palliativstützpunkt HOSPA GmbH Neuruppin: Prof. Dr. D. Nürnberg 03391/3914710 Dr. H. Parthe +49173 6617636 Koordinator: Frau Birgit Rauhut 03391/394963