Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda Metade da Gestação

Universidade Federal do Rio Grande do NorteCentro de Ciências da Saúde

Departamento de TocoginecologiaEstágio em Tocoginecologia I

Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda

Metade da Gestação

Dda. Alyssa CarvalhoDda. Juliana CaldasDda. Lívia Spinelli

Descolamento Prematuro da Placenta - DPP

DPP CONCEITO:

Separação da placenta antes da expulsão fetal;

Gestações maiores que 20 semanas;

Placenta normalmente inserida no corpo uterino;

DPP- EPIDEMIOLOGIA Incidência: 0.5% a 3,5% 50% antes do TP, 40% dilatação e

10% no período expulsivo; 10 x de novo episódio em gravidez

subsequente; 20x se dois episódios anteriores; Mortalidade fetal: 90% Mortalidade materna: 3%

DPP: ETIOLOGIA

Síndromes hipertensivas Fatores mecânicos

traumáticos Brevidade do cordão relativa

ou absoluta Versão fetal externa Retração uterina intensa Miomatose uterina Torção do útero gravídico Hipertensão da veia cava

inferior por compressão uterina

Placenta circunvalada Tabagismo/ Álcool

/drogas ilícitas DPP anterior Multiparidade Desnutrição

Materna/Deficiência de ác. Fólico

idade

DPP- FISIOPATOLOGIA CÍRCULO VICIOSO: Hemorragia

decidual hematoma retroplacentário formação de “cratera” deslocamento.

20% Hemorragia oculta; 80% Hemorragia externa; Hemoâmnio; Ruptura de membranas.

Hematoma retroplacentário

DPP- FISIOPATOLOGIA Contratilidade uterina:

Hipertonia por taquissistolia + hipertonia autêntica;

Desarranjo cito-arquitetural hipotonia útero de Couvelaire.

Sofrimento e morte fetal: respiração, hipertonia uterina, anemia aguda

materna e hemorragia fetal. Discrasia sanguínea: Coágulo retroplacentário + CIVD consumo de

fatores de coagulação + ativação da fibrinólise incoagulabilidade.

DPP-CLÍNICA

Assintomática; Dor abdominal aguda; Evolução para o TP; Sangramento vaginal

escuro e discreto;

HipertensãoHipotensão;

Hipertonia uterina; Sofrimento fetal grave

e precoce;

Dor a palpação uterina;

Pulso paradoxal de Boero;

Hipertonia uterina (útero lenhoso);

Toque vaginal: colo imaturo, bolsa íntegra e tensa.

COMPLICAÇÕES!!

DPP-DIAGNÓSTICO Clínico!

Grau I (leve): assintomático. Grau II (intermediário): sinais clássicos de DPP. Grau III (grave): óbito fetal.

III A: sem coagulopatia; III B: com coagulopatia.

USG: Hematoma retroplacentário, afastar placenta prévia.

Hemograma ( coagulopatia).

DPP-AVALIAÇÃO Tempo de evolução;

Estado geral materno e rastreio das complicações;

Comprometimento fetal;

Evolução do trabalho de parto;

DPP- TTT Amniotomia e ocitocina;

Via de parto: feto vivo? A via mais rápida...

Tratamento da discrasias sanguíneas e distúrbios hemorrágicos: HTA?

Placenta Prévia

Introdução É a implantação de qualquer parte da

placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação.

Classificação: PP completa ou total; PP parcial; PP marginal.

Incidência: 0,5 a 1%.

Classificação

PP completa ou total PP parcial PP marginal

Fatores de risco Idade (>40 anos); Multiparidade; Danos endometriais/miometriais; Endometrites; Placentas grandes; Tabagismo.

Fisiopatologia Decidualização pobre do útero;

Alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio;

Vascularização defeituosa;

Hipertrofia compensatória.

DiagnósticoQuadro clínico Sangramento vermelho rutilante

espontâneo – ausência de esforços físicos ou traumatismos;

Indolor; Final do 2° trimestre ou ao longo do 3°

trimestre Útero normotônico; Boa vitabilidade fetal; Não realizar toque vaginal!!!

Diagnóstico USG (confirmatório):

Localização placentária.

Outros: Dooplerfluxometria; RNM.

Conduta Depende da IG,

intensidade do sangramento e tipo de inserção.

Expectante (< 36

semanas) Avaliação Laboratorial

(hemograma/coagulogram

a/eas) USG (IG, Apresentação e

PBF) Corticoterapia(26 a 34

semanas)

CondutaAtiva

A via de parto depende do tipo de inserção:

PP total: sempre cesariana; PP parcial: cesariana, com poucas exceções; PP marginal: vaginal com amniotomia precoce

Em caso de sangramento vaginal intenso, a via de parto é sempre a cesariana.

Complicações Acretismo placentário; Atonia pós-parto e hemorragia; Infecção puerperal; Lacerações do trajeto; Distócia de parto; Parto prematuro; Amniorrexe prematura; Apresentações anômalas; Discinesias uterinas.

Prognóstico

Mortalidade materna: não expressiva; Mortalidade fetal perinatal:

Prematuridade; Maior incidência de malformações fetais.

Inserção Anômala da Placenta

Acretismo placentário Qualquer implantação placentária na qual há

aderência anormalmente firme à parede uterina.

Incidência: 1:2500 partos

Classificação: Placenta Acreta: as vilosidades penetram

profundamente no endométrio. É a mais comum. Placenta Increta: as vilosidades penetram no

miométrio. Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a

serosa e órgãos vizinhos.

Inserção Anômala da Placenta

Fatores de Risco Placenta prévia; Implantação no segmento inferior do útero, implantação

sobre uma cicatriz de cesariana prévia ou outras incisões uterinas prévias;

Curetagens uterinas de repetição Idade Materna (> 40 anos); Multiparidade Defeitos endometrias; Leiomiomas submucosos Tabagismo

Inserção Anômala da Placenta Manifestações clínicas

Hemorragia profusa – no momento da tentativa de descolamento placentário

Diagnóstico USG Dopplerfluxometria RNM Em geral é feito no momento da extração placentária

Complicações Hemorragia maciça CIVD SARA Falência Renal

Inserção Anômala da Placenta

Conduta: Acreta: retirada manual da placenta

seguida de curetagem/ HTA

Increta: HTA

Percreta (HTA, Metrotexate)

Rotura Uterina

Rotura Uterina É uma das complicações mais graves

da gestação;

Relacionada à assistência ao parto;

Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio na gestação ou no trabalho de parto (TP).

Rotura Uterina Classificação:

Rotura Uterina Parcial: Preserva a serosa; Associa-se a deiscência de cicatriz uterina; Assintomática.

Rotura Uterina Total: Espontânea ou traumática;

Rotura Uterina Fatores de Risco:

Cirurgia miometrial;

Trauma uterino;

Malformação congênita;

Outros: adenomiose, doença trofoblástica gestacional, secundamento patológico, desnutrição, multiparidade, manobra de Kristeller, uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução do parto.

Rotura Uterina Contra-indicações à indução do parto em

gestantes com cersárea anterior: Cesariana anterior com incisão corporal; Ausência de informações sobre a vitalidade

fetal; Apresentações anômalas; Placenta prévia total; Rotura uterina prévia; Múltiplas incisões uterinas; Desproporção feto-pélvica.

Rotura Uterina na Gravidez Quadro clínico:

Gestações iniciais: Quadro de abdome agudo: dor intensa,

hemorragia e irritação peritoneal. Diagnóstico diferencial com prenhez ectópica.

Na segunda metade da gestação: Quadro brando. Dor hipogástrica associada à metrorragia. Exame físico: duas massas (útero e feto). Os

batimentos são inaudíveis. Evolui com óbito fetal.

Rotura Uterina na Gravidez Tratamento:

Laparotomia exploradora imediata.

Em nulíparas: rafia simples em dois planos.

Multíparas: histerectomia total ou subtotal.

Antibioticoterapia profilática.

Hemotransfusão.

Rotura Uterina no Parto Quadro clínico:

Iminência de rotura ou Síndrome de Bandl-Frommel:

Contrações vigorosas e dolorosas. Sinal de Bandl: palpação de revelo que

separa o corpo uterino do segmento inferior na altura da cicatriz umbilical.

Sinal de Frommel: palpação dos ligamento redondos na face ventral do útero.

Alterações na frequência cardíaca fetal.

Rotura Uterina no Parto Sinais de rotura uterina consumada:

Dor súbita e lancinante em hipogástrio.

Parada do trabalho de parto.

Sinal de Clark: enfisema subcutâneo.

Sinal de Reasens: subida da apresentação.

Rotura Uterina no Parto Tratamento:

Identificar a iminência de rotura.

Uterolíticos para controle da distensão do útero.

Se há suspeita: intervenção cirúrgica imediata.

Rotura da Vasa Prévia

Rotura da vasa prévia O que são vasos prévios?

Rotura da vasa prévia Quadro clínico:

Pode-se palpar vaso fetal nas membranas. Essa compressão pode causar alteração na frequência cardíaca fetal.

Hemorragia pré-parto ou intraparto (amniorrex ou amniotomia)

Esfregaço de sangue (Wright): hemácias nucleadas.

Rotura da vasa prévia Fatores de risco:

Inserção marginal do cordão umbilical.

Placenta bilobadas.

Placenta suscenturiada.

Inserção velamentosa.

Rotura da vasa prévia USG com dopplerfluxometria: placenta

baixa, bilobada, suscenturiada e gravidez por técnica de reprodução assistida.

Prognóstico: artéria umbilical ou veia umbilical.

Interrupção da gestação por via alta após 36 semanas (não há consenso).

Rotura do Seio Marginal

Rotura do Seio Marginal Consiste na extrema periferia do espaço

interviloso.

Episódios de sangramento indolor, de pequena quantidade e vermelho-vivo.

É considerado a maior causa de sangramento da gravidez avançada.

Diagnóstico: avaliação histopatológica da placenta.

QUESTÕES

QUESTÃO 1 Primigesta 37 semanas de gestação

trazida ao PS com dor abdominal e sangramento vaginal há 30 minutos. PA de 90X60mmhg, hipertonia uterina, BCF=100. Exame especular: sangramento escuro pelo orifício externo do colo. Ao toque: colo grosso pérvio para 3cm. Diante do caso, a hipótese diagnóstica e a melhor conduta para o caso são:

A- placenta prévia, amniotomia e indução do trabalho de parto.

B- DPP, amniotomia e cesariana. C- placenta prévia, amniotomia e

cesariana D- ruptura uterina e cesariana E- DPP, Indução do trabalho de parto

A- placenta prévia, amniotomia e indução do trabalho de parto.

B- DPP, amniotomia e cesariana. C- placenta prévia, amniotomia e

cesariana D- ruptura uterina e cesariana E- DPP, Indução do trabalho de parto

QUESTÃO 2 Tercigesta, 35 anos, dois partos normais

anteriores, hipertensa há 3 anos, trazida ao PS com quadro de dor abdominal há 30 minutos com sangramento vaginal. Refere não ter realizado acompanhamento pré-natal e pela DUM está na 37 semana de gestação. Ao exame físico: bom estado geral. PA de 150x90mmhg. BCF=100. ao exame especular: sangramento escuro de moderada quantidade. Hd?

A- Placenta prévia centro-total B- Rotura uterina C- DPP D- Vasa prévia E- corioamnionite

A- Placenta prévia centro-total B- Rotura uterina C- DPP D- Vasa prévia E- corioamnionite

QUESTÃO 3 Paciente de 33 anos, na terceira

gestação, 2 partos vaginais a termo prévios, está em acomponhamento pré-natal com 28 semanas de gestação. Ao exame hipocorada, hidratada, PA= 110X70mmhg, eutonia uterina, BCF=144, Exame especular mostrando sangramento uterino vermelho vivo, moderado, com presença de coágulos. HD e melhor conduta para o caso:

A- DPP- internação imediata para interrupção da gestação;

B- TPP- repouso em casa, antiespasmódicos e retorno com resultado de hemograma;

C- Placenta prévia- internação para repouso físico e observação do sangramento, USG para avaliar a localização placentária e hemograma

Placenta prévia marginal- liberação para acompanhamento ambulatorial e retorno em 15 dias caso piore o sangramento.

A- DPP- internação imediata para interrupção da gestação;

B- TPP- repouso em casa, antiespasmódicos e retorno com resultado de hemograma;

C- Placenta prévia- internação para repouso físico e observação do sangramento, USG para avaliar a localização placentária e hemograma

Placenta prévia marginal- liberação para acompanhamento ambulatorial e retorno em 15 dias caso piore o sangramento.

QUESTÃO 4 Causa de hemorragia obstétrica que

cursa com o seguinte quadro clínico: ocorre no último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbito. A perda sanguínea normalmente não é intensa mas as vezes e observada grande quantidade de sangue vivo rutilante e coagulado.

A- DPP B- ruptura uterina C- vasa prévia D- acretismo placentário E- placenta prévia

A- DPP B- ruptura uterina C- vasa prévia D- acretismo placentário E- placenta prévia

QUESTÃO 5 Paciente com 36 semanas de

gestação chega ao PS com PA de 160X100 mmhg, dor epigástrica, quadro doloroso abdominal, útero hipertônico, sangramento transvaginal moderado, colo fino pérvio para 6 cm, apresentação cefálica e bcf ausentes. Qual a conduta correta?

A- amniotomia, admnistração de sulfato de magnésio, aguardo da estabilização do quadro e parto vaginal por 2 a 4 hs;

B- cesária de imediato e sulfato de magnésio caso a PA se mantenha elevada;

C- ocitocina para acelerar o parto e evitar HELLP

D- Sulfato de magnésio e derivados da meperidina e depois cesariana para evitar CIVD

A- amniotomia, admnistração de sulfato de magnésio, aguardo da estabilização do quadro e parto vaginal por 2 a 4 hs;

B- cesária de imediato e sulfato de magnésio caso a PA se mantenha elevada;

C- ocitocina para acelerar o parto e evitar HELLP

D- Sulfato de magnésio e derivados da meperidina e depois cesariana para evitar CIVD

Referências Bibliográficas Rezende Filho J., Montenegro C.A.B.

Obstetrícia Fundamental. 11ª ed. Guanabara Koogan, 2008.

FEBRASGO. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Urgências e emergências maternas. 2003.

OBRIGADA