Diagnostic d’une douleur du genou

Diagnostic d’une Diagnostic d’une douleur du genoudouleur du genou

Dr. ACHEMLAL L.Dr. ACHEMLAL L.Centre de Rhumatologie et Centre de Rhumatologie et Rééducation FonctionnelleRééducation Fonctionnelle

HMIMV, RabatHMIMV, Rabat

INTRODUCTIONINTRODUCTION Genou :articulation,superf.;portante.Genou :articulation,superf.;portante. 2ème site de la pathologie dégénérative.2ème site de la pathologie dégénérative. Siège électif de certains rhumatismes Siège électif de certains rhumatismes

infl.infl. Exposé à l’infection et au traumatisme.Exposé à l’infection et au traumatisme. Examen clinique facile,le diagnostic Examen clinique facile,le diagnostic

d’une douleur du genou ,pas souvent d’une douleur du genou ,pas souvent évident : etiologies +++. évident : etiologies +++.

Rappel anatomiqueRappel anatomique 2 articulations2 articulations fémoro-tibiale(2 compartiments fémoro-tibiale(2 compartiments

int.et ext) .int.et ext) . fémoro-patellaire.fémoro-patellaire.

Elèments du diagnostic +Elèments du diagnostic + Interrogatoire+++.Interrogatoire+++. Examen clinique+++.Examen clinique+++.

VERITABLE ARTHROSCOPIE VERITABLE ARTHROSCOPIE CLINIQUECLINIQUE

Examens paracliniques.Examens paracliniques.

interrogatoireinterrogatoire Age:Age: -enfant , adulte sportif, sujet agé.-enfant , adulte sportif, sujet agé. Activité professionnelle.Activité professionnelle. Antécédents : tares, traumatismes…Antécédents : tares, traumatismes…

interrogatoireinterrogatoire Quand?Quand? -début précis:accident -début précis:accident

initial :mécanique.initial :mécanique. -début imprécis :dégénérative,inflamm.-début imprécis :dégénérative,inflamm. Horaire?Horaire? -mécanique.-mécanique. -inflammatoire. -inflammatoire. Comment? Surmenage articulaire.Comment? Surmenage articulaire.

interrogatoireinterrogatoire Intensité: antalgiques, Intensité: antalgiques,

A.I.N.S ,infiltration.A.I.N.S ,infiltration. Impotence fonctionnelle: indice algo-Impotence fonctionnelle: indice algo-

fonctionnel.fonctionnel. Siège+++: précisé par le doigt du Siège+++: précisé par le doigt du

patient.patient.

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE Signes accompagnateurs.Signes accompagnateurs. -blocages: vrai(ménisque,corps étranger)-blocages: vrai(ménisque,corps étranger) pseudo-blocage (accrochagepseudo-blocage (accrochage flex.ext.cartilage rotulien).flex.ext.cartilage rotulien). -épanchement ++.-épanchement ++. -Dérangement interne: (souris).-Dérangement interne: (souris). -instabilité : dérobement, déboitement.-instabilité : dérobement, déboitement. -s.extra art.; fièvre, AEG…..-s.extra art.; fièvre, AEG…..

EXAMEN CLINQUEEXAMEN CLINQUE Debout dévétu:Debout dévétu: -morphotype:surcharge, varus, -morphotype:surcharge, varus,

valgus.valgus. -strabisme rotulien.-strabisme rotulien. -amyotrophie du quadricèps.-amyotrophie du quadricèps. -ecchymose du creux poplité.-ecchymose du creux poplité. -marche: boiterie, bascule du -marche: boiterie, bascule du

genou.genou.

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Patient couchéPatient couché -épanchement; ponction analyse et -épanchement; ponction analyse et

culture ++ sauf hémophile.culture ++ sauf hémophile. -signes inflammatoires,porte d’entrée -signes inflammatoires,porte d’entrée

cut.cut. -kyste poplité.-kyste poplité. -flexum: talons à 10cm/plan de la table.-flexum: talons à 10cm/plan de la table. Mesures genou et cuisse.Mesures genou et cuisse.

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Points douloureux électifs.Points douloureux électifs. Souffrance fémoro-patellaire(palper Souffrance fémoro-patellaire(palper

rotulien, rabot,zohlen).rotulien, rabot,zohlen). Mobilité active et passive( 140°, 0°).Mobilité active et passive( 140°, 0°).

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE En fonction du contexte:En fonction du contexte: -recherche des mouvements anormaux:-recherche des mouvements anormaux: laxité: tiroirs, latéralité.laxité: tiroirs, latéralité. -tests méniscaux : cri méniscal -tests méniscaux : cri méniscal Grinding test…Grinding test… Examen loco régional.Examen loco régional. Hanche +++.Hanche +++. Examen général.Signes extra-Examen général.Signes extra-

articulaires.articulaires.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

Coxopathie.Coxopathie. Cruralgie.Cruralgie. Voisinage : phlébite, atteinte Voisinage : phlébite, atteinte

osseuse.osseuse.

SYNTHESESYNTHESE Douleur inflammatoire.Douleur inflammatoire. Douleur mécanique.Douleur mécanique. Douleur avec blocage du genou.Douleur avec blocage du genou.

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

INFECTION+++.INFECTION+++. -évident: S.G, porte d’entrée,liq. purulent-évident: S.G, porte d’entrée,liq. purulent -présumé: N.F.S, CRP, V.S.-présumé: N.F.S, CRP, V.S. Rx: peu contributive au début.Rx: peu contributive au début. Culture de tout liquide art.++.Culture de tout liquide art.++. Biopsie synoviale.Biopsie synoviale. -germes: non spécifiques; -germes: non spécifiques;

staph.gono,lyme, viroses….staph.gono,lyme, viroses….

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

INFECTIONINFECTION -B.K: tableau subaigue, ATCD, IDR,-B.K: tableau subaigue, ATCD, IDR, Biopsie synoviale sous Biopsie synoviale sous

arthroscopie. .arthroscopie. . Test diagnostic et ttt à la penicilline Test diagnostic et ttt à la penicilline

si forte suspicion de Gono.si forte suspicion de Gono.

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

METABOLIQUE.METABOLIQUE. -Goutte: ATCD, terrain, m.cristaux -Goutte: ATCD, terrain, m.cristaux

urate de soduim , uricémie, test à la urate de soduim , uricémie, test à la colchicine.colchicine.

- C.C.A : agé, Rx - C.C.A : agé, Rx standards:calcificationsstandards:calcifications

sites de prédéliction.sites de prédéliction. cristaux de PPCD. cristaux de PPCD.

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

Poussée d’un rhumatisme connu.Poussée d’un rhumatisme connu. Révélateur:Révélateur: -PR, SPA, CONNECTIVITES……-PR, SPA, CONNECTIVITES…… bilan immunologique, RX sacro bilan immunologique, RX sacro

iliaques,iliaques, parfois biopsie synoviale.parfois biopsie synoviale. AUTRES :tumeurs de voisinage jeuneAUTRES :tumeurs de voisinage jeune (ostéosarcome,chondroblastome).(ostéosarcome,chondroblastome).

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX MECA.MECA.

Bilan Rx initial:Bilan Rx initial: -Face en charge, profil en flexion à -Face en charge, profil en flexion à

30°30° -incidences axiales( 45°).-incidences axiales( 45°).

GENOU GENOU DOUL.MECANIQUEDOUL.MECANIQUE

GONARTHROSE++:GONARTHROSE++: -fémoro tibiale (schuss cas débutant)-fémoro tibiale (schuss cas débutant)

compartiment int.ou ext. compartiment int.ou ext. Gonogramme.Gonogramme. -fémoro patellaire:descente des -fémoro patellaire:descente des escaliersescaliers signe du cinéma. signe du cinéma.

-tout épanchement ponctionné et -tout épanchement ponctionné et analysé.analysé.

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE ONA du condyle fémoral interne.ONA du condyle fémoral interne. -début brutal, épanchement++,sujet agé.-début brutal, épanchement++,sujet agé. -Rx initial : normale. IRM: dg précoce.-Rx initial : normale. IRM: dg précoce. ALGODYSTROPHIE.ALGODYSTROPHIE. -douleur,impotence,chaleur locale.-douleur,impotence,chaleur locale. -Rx:déminéralisation -Rx:déminéralisation

mouchetée,normale.mouchetée,normale. -scinti: hyperfixation diffuse.-scinti: hyperfixation diffuse.

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE Fissure du plateau tibial.Fissure du plateau tibial. -femme 60 aine, marche prolongée -femme 60 aine, marche prolongée

ou reprise d’appui, douleur en ou reprise d’appui, douleur en charge ,parfois œdème local.charge ,parfois œdème local.

-Rx ,normale, bande -Rx ,normale, bande d’ostéocondensationd’ostéocondensation

-Scinti ou IRM.-Scinti ou IRM.

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE Synovite villonodulaire.Synovite villonodulaire. -sujet jeune, hémarthrose récidivante.-sujet jeune, hémarthrose récidivante. -stade évolué: Rx géodes épiphyses -stade évolué: Rx géodes épiphyses

tibia.tibia. -stade initial: IRM++.-stade initial: IRM++. -biopsie synoviale sous arthroscopie. -biopsie synoviale sous arthroscopie.

GENOU ‘‘TENDINEUX’’GENOU ‘‘TENDINEUX’’ TENDINITES:PAS BESOIN DE Rx.TENDINITES:PAS BESOIN DE Rx. T.quadricipital:sus rotulien,flexion T.quadricipital:sus rotulien,flexion

Pression Pression Biceps:post ext.aggravée flexion.Biceps:post ext.aggravée flexion. Tendon rotulien: pointe et sous la rotule.Tendon rotulien: pointe et sous la rotule. Patte d’oie:contraction isométrique.Patte d’oie:contraction isométrique. Sd de la bandelette de Maissiat: Gerdy,Sd de la bandelette de Maissiat: Gerdy,

(course, vélo) test de Renne, Noble. (course, vélo) test de Renne, Noble. Autres(jumeaux, poplité)Autres(jumeaux, poplité)

DOULEUR AVEC DOULEUR AVEC BLOCAGEBLOCAGE

OSTEOCHONDRITE OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE:DISSEQUANTE:

-adulte jeune ou adolescent.-adulte jeune ou adolescent. -D antéro int,+ou- épanchement.-D antéro int,+ou- épanchement. -Rx: zone dense ovalaire entourée -Rx: zone dense ovalaire entourée

de zone Rx transparente.de zone Rx transparente.

DOULEUR AVEC DOULEUR AVEC BLOCAGEBLOCAGE

OSTEOCHONDROMATOSE SYNOVIALEOSTEOCHONDROMATOSE SYNOVIALE

MENISCOPATHIES(agé,sans trauma.)MENISCOPATHIES(agé,sans trauma.)

PLICA SYNOVIALE(épreuve des franges).PLICA SYNOVIALE(épreuve des franges).

IRM+++.IRM+++.

AUTRESAUTRES Kyste synovial:Kyste synovial: -hydarthrose, ou méniscopathie interne.-hydarthrose, ou méniscopathie interne. -examen décubitus ventral, pouls++.-examen décubitus ventral, pouls++. -echographie ++.-echographie ++. Osgood schlatter:adolescent , atteinte Osgood schlatter:adolescent , atteinte

TTATTA Bursites (traum.infe.inflam.métabolique)Bursites (traum.infe.inflam.métabolique) mobilité du genou++.mobilité du genou++.

ALGORITHMEALGORITHME

CONCLUSIONCONCLUSION Douleur du genou: fréquence++.Douleur du genou: fréquence++. Etiologies nombreuses et variées.Etiologies nombreuses et variées. Démarche didactique :interrogatoire Démarche didactique :interrogatoire

et l’examen clinique; diagnostic et l’examen clinique; diagnostic positif.positif.

IRM ++, avancée de moins en moins IRM ++, avancée de moins en moins de gestes invasifs.de gestes invasifs.