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Daniel G Lichtenthäler (R4)
Orientador: Marcos D SaraivaOrientadora Científica: Aline Thomaz Soares
Editorial: Naira H Hojaij
Câncer colorretal (CCR) • 2º neoplasia de maior mortalidade EUA
• Incidência aumenta com idade
• Guidelines: screening dos 50 aos 75 anos
– USPTF: individualizar de 75-85 anos
• Colonoscopia de vigilância:
– História de pólipos adenomatosos ou CCR
– Até que idade é válido?
• Poucos estudos: colonoscopia de vigilância >75anos
• População com indicação de reavaliação deve
aumentar
• Não está estabelecido até quando
Benefícios da reavaliação
compensam
Riscos da colonoscopia
Introdução
Objetivo• Determinar como os riscos e benefícios da
colonoscopia de vigilância variam entre pacientes
idosos e mais jovens
– Benefício da vigilância: incidência de CCR
– Risco: incidência de hospitalizações até 30 dias
após colonoscopia
Métodos
• Estudo de coorte retrospectiva - 2001 a 2010• Amostra de conveniência: Kaiser Permanente Southern California (KPSC)– Sistema de saúde integrado; cobre cerca de 3,6
milhões de residentes do sul da califórnia– População socio-economicamente diversa e
representativa racial/etnicamente– 15 hospitais; 200 consultórios; + 6000 médicos;
13 grupos de gastroenterologia
Métodos• Elegíveis: – Com colonoscopia ambulatorial de 2001 a 2010 – Diagnóstico prévio de CCR ou pólipo adenomatoso– 50 anos ou mais
• Excluídos:– Menos de 1 ano de seguimento anterior à data
índice– Diagnóstico de doença inflamatória intestinal
• 2 grupos: – Coorte com 75 anos ou mais– Coorte de referência (50-74 anos)
Métodos• Casos incidentes de CCR: registro interno de casos de
câncer• Seguimento da colonoscopia de vigilância até: – Diagnóstico de CCR– Morte– Desligamento do KPSC– Diagnóstico de doença inflamatória intestinal– Data final do estudo (31/Dez/2010)
Métodos• Riscos potenciais associados a colonoscopia: – Hospitalização em até 30 dias
• Classificação dos eventos que levaram a hospitalização:–Relacionados ao procedimento–Outros problemas gastrointestinais–Outras causas (cardíacas, cirúrgicas, ...)
Análise Estatística• Comparação de médias: Teste-t
• Comparação de variáreis categoricas: teste de Chi-quadrado
ou teste exato de Fisher
• Calculada Incidência de CCR nos grupos etários
• Comparação de Incidências: teste de log-rank e Regressão de
Cox multivariada
• Incidência de hospitalizações pós-procedimento:
– Comparação de Incidências: Regressão logística
ResultadosConstituição da Coorte
Características sócio-demográficas
Características sócio-demográficas
Incidência de CRC após colono de vigilância
• Seguimento médio de 4,3 anos• Identificados 373 casos: – 368 na coorte de referência– 5 naqueles com 75 anos ou mais
• Incidência– 50-74 anos: 3,61 em 1.000 pessoas-ano– >75 anos: 0,24 em 1.000 pessoas-ano
Curva de Kaplan-Meier das Incidências acumuladas de CRC
• Colonoscopias de seguimento: 20,5% ≥75 anos e 9,1% <75 anos• Mortalidade: 50,7 vs 12,7 para cada 1.000 pessoas-ano (≥75 vs <75 anos)
Regressão de Cox da Incidência de CRC
Ajustada para: raça/etnia, gênero, AP de CCR, Charlson e FR para CCR
Hospitalizações em 30 dias após colonoscopia: análise por Regressão Logística
Ajustada para: raça/etnia, gênero, AP de CCR, Charlson e FR para CCR
Diagnóstico principal da hospitalização
Relato de complicações da colonoscopia
Discussão
Coorte ≥75 anos vs 50-74 anos
– Menor incidência de CCR na coorte idosa
– Maior incidência de hospitalização pós-colonoscopia
ambulatorial
• Idade ≥75 anos e Charlson ≥2: Fatores de risco
independentes para hospitalização
Discussão
• Dados do SEER (2000-2011): Incidência em ≥75 anos
10x maior
• Khan et al. (2011): aumento da idade está associado
a aumento de câncer.
– > colonoscopia prévia?
• Duncan et al. (2006): O diagnóstico de malignidade
foi baixo em grande idosos (média 83 anos)
Discussão
Hipóteses para menor incidência de CCR
com aumento da idade:
– Screening ou vigilância prévia eficaz
– Idosos são mais propensos a falecer por
outras causas
Discussão
• O aumento da hospitalização com aumento da idade e do índice de Charlson:– Idosos têm menor reserva fisiológica para tolerar um
exame de vigilância• Hospitalizações:– Complicações diretas do procedimento: 13% – Exacerbações de comorbidades: 63%
• Aumento do Charlson também traz aumento na incidência de CCR– Menor vigilância realizada neste grupo?– Idosos saudáveis tiveram mais oportunidade de
realizar vigilância?
Limitações
– Apesar dos ajustes para múltiplos fatores de risco,
persistem potenciais confundidores
– Comparação com coorte mais jovem e não com
coorte pareada por idade
(visando reduzir viés de seleção)
– Possíveis erros de codificação em prontuário
– Subestimação das complicações por não incluir visitas
a PS
Pontos fortes
– Tamanho da coorte
–Uso de prontuário integrado de seguimento
longitudinal de 1 ano
–Registro interno de câncer
(facilitou identificação dos pacientes diagnosticados)
Editorial1. Diante dos dados de um estudo robusto que contou com 22.929 indivíduos
(50-74 anos) e 4.834 pacientes idosos (> 74 anos) - foram detectados 373 casos de cancer sendo 68 vs 5 ou seja, 3,61 vs 0,24 para 1.000 pessoas/ano. Você acredita que esses dados indicariam uma necessidade de mudança na vigilância dos idosos ≥75 anos?
2. Houve 711 hospitalizações pós-procedimento - 184 (referência) vs 527 (≥75 anos) ou seja, em números absolutos 2,86 vezes mais nos ≥75 anos - como você avaliaria o custo-benefício de se fazer um potencial diagnóstico de CCR versus aumentar o risco de se ter uma hospitalização?
3. aumento no número de comorbidades (avaliado pelo Charlson) associou-se com maior risco de hospitalização, mas também com maior incidência de cancer. Qual o melhor caminho nessa tomada de decisão ao solicitar ou não uma colonoscopia de vigilância nos portadores de multimorbidades?
4. Exames menos invasivos como a colonoscopia virtual poderiam ser uma alternativa ou devemos realmente pensar duas vezes antes de solicitar algum exame de vigilância quando a idade ultrapassar os 75 anos?
Material Suplementar
Resultados
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