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Cours 3

Chrirurgie Abdominal

Chirurgie abdominale

• Chirurgie essentiellement du tube digestif

et des organes de la cavité abdominale

• La plus fréquente en terme de pathologie

chirurgicale

Chirurgie abdominal

• Types

– Open: laparotomie ouverture de la cavité

abdominale

– Coelio ou laparoscopique: au travers de

petites incisions pour insérer camera et

instruments

– Sils: une seule cicatrice

– Notes: entrée dans la cavité abdominal se fait

par un orifice naturel

• Estomac ou vagin

• Paroi abdominale • Muscles antérieurs

– Oblique interne

– Grand droit

– Oblique externe

– transverse

• Paroi abdominale

• Muscles postérieurs

– Carré des lombes

– Psoas

– iliaque

Chirurgie abdominal • Open: Laparotomie

Rouge les incisions Verticales

a: Xypho- ombilicale ou médiane sus ombilicale

b: Médiane sous ombilicale (gynéco et colique g)

a+b: xypho-pubienne (grosses interventions AAA)

c: trans rectal droite

d: Para rectal droite supérieur

e: Para rectale droite inférieur

Noir horizental ou transversal

a: bi sous costale (pancreas, estomac, foie)

b: transversal ombilicale (péritonite pédiatrique)

c: incision de Pfannestiel (gynécologie)

Incision oblique

a: sous costale droite (cholecystectomie)

b: Incision de Mac Burney (appendicectomie)

Chirurgie abdominal • Open: Laparotomie prélèvement multi organes

Chirurgie abdominal • Coelioscopie ou laparoscopie

– Inventé par les gynécologue dans les années 80

pour intervention de stérilisation par clips sur les

trompes utérines

– Inventé par les gynécologues dans les années 50

trompes utérines Vue de la caméra

– Inventé par les gynécologues dans les années 50

trompes utérines Vue de la caméra

intervention de stérilisation par

clips sur les trompes utérines

Intervention destruction endométriose

par laser par coelioscopie

– Un jour il décide de regarder vers le haut

Vue de la caméra

Chirurgie abdominal • Coelioscopie ou laparoscopie historique

– 1940 : la coelioscopie. Dans les années 1940, on commence à

insuffler du gaz carbonique pour faciliter cette exploration, le mot coelioscopie apparaît. Enfin, en 1955, un gynécologue parisien, Raoul Palmer, réalise la première tentative de coelioscopie à visée diagnostique, en réalisant une biopsie ovarienne. Coelioscopie et chirurgie fusionne. En 1987, Philippe Mouret, chirurgien lyonnais, réalise la première ablation de la vésicule biliaire par coelioscopie. Dès lors, la coelio-chirurgie devient une réelle alternative à la chirurgie ouverte.

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=216

Chirurgie abdominal • Coelioscopie ou laparoscopie historique

Colonne de laparoscopie

1) Écran vidéo

2) Un appareil de video camera

3) Un insuflateur de c02

4) Source de lumière (froide)

5) Une bombone de c02

Colonne de laparoscopie Source de lumière (froide)

Colonne de laparoscopie

Un appareil de video camera

Colonne de laparoscopie Un insuflateur de co2

Pression d’insuflation:

Max 15 mmhg Debit: L/min Volume en L

Sortie du gaz

Une bombone de co2

Vérifier qu’elles sont pleines avant intervention

Colonne de coelioscopie

• Trois tuyaux stériles

– Un tuyau pour arrivée de co2

– Un cable camera

– Un cable de lumière froide

– Cable de lumière froide va être relié à une

optique

– Optique ou laparoscope

Début de toute laparoscopie

• 1) introduire du gaz pour former l’espace

de travail (pneumopéritoine) , comment?

Début de toute laparoscopie

• Avec aiguille de Veress

Trocar: 15,12,10,5 mm de diamètre

Risque de l’insertion des trocars

1)Plaie vasculaire: artérielle ou veineuse

2)Plaie digestive

3)Embolie gazeuze

Embolie gazeuze

Que faut il faire quand à l’insertion d’un trocar du sang revient

immédiatement ?

Que faut il faire quand à l’insertion d’un

trocar du sang revient

immédiatement ?

1) ne pas brancher le co2 car risque injecter

c02 massivement dans un vaisseaux et

d’avoir une embolie pulmonaire gazeuze

2) Mettre le patient en trendelenbourg

Que faut il faire quand à l’insertion d’un

trocar du sang revient

immédiatement ?

1) ne pas brancher le co2 car risque injecter

c02 massivement dans une vaisseaux et

d’avoire une embolie gazeuze

2) Mettre le patient en trendelenbourg

Les bulles vont remontées et ne pas

aller vers les poumons et faire

embolie gazeuze

Trendelenbourg Anti-Trendelenbourg

Les intruments chirurgicaux la chirurgie coelioscopique

Aspiration laparoscopique

Crochet de dissection bistouri électrique

• Paroi abdominale • Muscles antérieurs

– Oblique externe

– Grand droit

– Oblique externe

– transverse

Hernies digestive

• Définition – Sortie temporaire (réductible) ou permanente

(non réductible) d’un viscère de la cavité abdominales soit par un orifice naturel soit par un orifice acquis

– Elle peuvent être: • Externe (au travers de la parois abdominal

antérieure)

• Interne (par le diaphragme : hernie hiatale)

• Congénial (agénésie de la parois qui ne s’est pas faite)

• Acquise (sur faiblesse de la paroi abdominales)

Hernies digestive

• Définition

– Externe

1) inguinales

2) Ombilicale

3) Epigastrique

4) De spiegel

5) Carré des lombes

Les plus fréquentes

Plus rare

Hernies digestive • Définition

– Hernie Externe

• Les plus fréquentes les inguinales

• H>F due à la migration des testicules

– Hernie Externe acquise

• les inguinales

• H>F due à la migration des testicules

– Hernie Externe acquise

• Les Ombilicales (chez adulte toujours opération)

Hernies digestive

• Hernie Externe rare 3) Epigastrique

4) De spiegel

5) Carré des lombes

Hernies digestive Hernie Externe (congénitale)

• Les plus fréquentes sont les hernies inguinales

• Et Les Hernies Ombilicale

• chez enfant opération que si plus de 2 cm

• Moins de 2 cm ce ferme spontanément

Hernies digestive

• Définition

– Hernie Interne acquise

Hernies digestive

• Définition

– Interne acquise

Hernies digestive

• Définition

– Interne congénitale les plus fréquente

hernie diaphragmatique

Hernies digestive

• Définition

– Interne congénitale les plus fréquente hernie

diaphragmatique

– Défect de parois

• Laparoschisis

• Omphalocèle

Hernies digestive • Clinique:

– Masse molle

– Indolore

– Réductible

– Augmentant à l’effort , à la toux

• Complication:

– Incarcération: l’hernie n’est plus réductible reste bloqué dans orifice

– Etranglement: ischémie et nécrose

Hernies digestive • Complication:

Hernies inguinales • Traitement:

– Chirugical open

– Sans plaque

• Shouldice

– Avec plaque

• Lichtenstein

– Open bilateral

• Stoppa

– Chirugical open

– Sans plaque

• Shouldice

– Chirugical open

– Sans plaque

• Shouldice

– Chirugical open

– Sans plaque

• Shouldice

– Chirugical open

– Sans plaque

• Shouldice

– Chirugical open

– Sans plaque

• Shouldice

– Avec plaque

• Lichtenstein

– Avec plaque

• Lichtenstein

– Open bilateral

• Stoppa

– Laparoscopique si bilatéral: TEPP total extra

péritoneal

– Laparoscopique si bilatéral: TAP trans abdominal

Hernies ombilicales • Traitement:

– Chirugical open

– Sans plaque

Hernies ombilicales • Traitement:

– Chirugical open

– Avec plaque

Hernies inguinales étranglées • Cure chirurgicales

Hernies inguinales étranglée • Cure chirurgicales

Lithiase Biliaires

Pancréatite

Cancer du pancreas

Les Voies biliaires

Les Lithiases biliaires

Epidémiologie

Facteurs favorisants

Les Lithiases biliaires • Si Symptomatique (20%)

– Crise colite hépatique

• Migration d’un calcul dans les voies biliaires sans blocages

• Douleur hypochondre droite de quelque minute à heures

– Angiocolite: Blocage d’un calculs dans les voies biliaires • Douleur hypochondre droit prolongée

• Ictères

• Température

– Pancreatite: Blocage d’un calcul dans la tete du pancréas • Douleur épigastrique et ombilicale importante

• Ictères

• Parfaois température

– Cholécystite: infection de la vésicules biliaires

Diagnostic

Lithiase bilaire

• Bilan – Crise colite hépatique – Angiocolite: Blocage de calculs dans les voies

biliaires – Pancreatite: Blocage d’un calcul dans la tête du

pancréas – Cholécystite: infection de la vésicules

• Bilan échographie du foie • Biologie

– enzyme hépatique (got gpt ggt amylase lipase bili total et indirecte) – Hémato – Crp

• Si perturbation enzyme hépatique bili ou amylase – Cholangio par IRM ou écho endoscopie

• Traitement

– Colite biliaire:

• Buscopan

• Si seulement calculs dans la vésicule biliaire

Cholécystectomie

• Traitement

– Angiocolite: Blocage d’un calculs dans les

voies biliaires

– Pancreatite: Blocage d’un calcul dans la tete

du pancréas

• Buscopan

• Antibiothérapie intraveineuse

• Sphincterotomie endoscopique

Les Lithiases biliaires • Traitement

– Angiocolite: Sphincterotomie endoscopique

– Pancreatite lithiasiques:

Les Lithiases biliaires • Traitement

– Angiocolite: Sphincterotomie endoscopique

– Pancreatite lithiasiques:

• Traitement

– Angiocolite: Blocage de calculs dans les voies

biliaires

– Pancreatite: Blocage de calcul dans la tête du

pancréas

• Buscopan

• Sphincterotomie endoscopique

• Cholecystectomie

• Traitement

– Cholécystite: si aigue

• Cholécystectomie en urgence

– Cholécystite depuis plusieurs jours

• Uniquement refroidissement par antibiothérapie IV

• Cholécystectomie ultérieurement à froids

• Traitement

– Cholécystectomie

Cholécystectomie laparoscopique

• Traitement Autres

– Dissolution par médicament

– Lithotritie

• Ne marche pas et récidive

• Il faut enlever la source:

– La vésicule biliaires

• Traitement et Evolution

La Pancréatite Aïgue

La Pancréatite Aïgue • Etiologie

La Pancréatite Aïgue • Clinique

• Diagnostic

– Biologie: Elévation amylasémie et de la lipase

• Diagnostic

– Biologie: Elévation amylasémie et de la lipase

• Traitement

– Hydratation

– Antibiothérapie

– Traitement de la cause:

• Evolution Aigue: Critères de Ranson

• Complication

– Pancreatite nécrotique Nécrose du pancreas

• 80% de mortalité

• Seulement 10 % pour une pancreatite

oedemateuse

– Formation de Pseudokyste pancreatique Traitement -Rien - Drainages si symptome

La Pancréatite Chronique

• Etiologies

– Alcool

– Lithiase vésiculaire

• Diagnostic

– Clinique difficile

– Imagerie

• Traitement

– Traitement de la cause:

• Stop Alcool

• Enlever source de calculs biliaires

• Complication

– Formation de Pseudokyste pancreatique

Traitement -Rien - Drainages si symptome

• Complication

– Sténose de la voie biliaires

• Complication – Sténose duodénum

– Fistules

– Hémorragies

– Insuffisance pancréatique

– Cancérisation

Le Cancer du Pancréas

• Rare: Deux types

– Exocrine: Adénocarcinome Rare et très grave

– Endocrine très rare moins graves

• Evolution

• Mortalité très importante

Car Extension rapide

• Clinique

– Pancreatite chronique

– Asymptomatique

– Douleur abdominal chronique

• Traitement

– Curatif la chirurgie si possible

• Traitement Palliatif

– Chimiothérapie

– Radiothérapie

• Complication

– Sténose duodénum

– Fistules

– Hémorragies

– Insuffisance pancréatique

– Pronostic

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Lasteyrie (Charles de), Étude sur les comtes et vicomtes de Limoges antérieurs à l’an 1000, 1875

Internes aux antilles bistouri et crabe farci

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