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CoquelucheXV Jornada Científica dos Médicos Residentes do
HMIB
21 a 23 de fevereiro de 2013Alexandre Peixoto Serafim UTI Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de fevereiro de 2013
Plano de Apresentação
Coqueluche: Patogenia básica
Bordetella monomórfica e variações alélicas
Definição de caso clínico
Fatores de risco à vida e terapia intensiva
Casos clínicos
Tratamento e estratégias de vacinação
Lactentes adquirem coqueluche antes de ter idade para serem
imunizados ou montar uma resposta imunológica adequada.
Os sintomas clínicos podem ser atípicos e o diagnóstico difícil.Nem todos os lactentes apresentam tosse
paroxística,
e o quadro clínico pode ser dominado por episódios de
instabilidade autonômica (apnéia, cianose e bradicardia).Os quadros críticos evoluem com pneumonia e
disfunção
de múltiplos órgãos requerendo suporte ventilatório.
Mooi F. Emerging Infectious Diseases 2009
Cherry J. Clinical Definitions of Pertussis. CID 2012:54
Pertussis Maligna em Crianças: Definição de
Risco a Vida
Pertussis com apnéia / bradicardia
Pertussis com Pneumonia
Pertussis Maligna (SDRA, Hipertensão Pulmonar, Insuficiência Cardíaca e Falência de Múltiplos Órgãos)
Tissieres P et al, Archives of Diseases in Childhood 2008; 93
Razões para Internação na Terapia Intensiva
Apnéia 59 (82) [ n (%) ]
Bradicardia 56 (78)
Cianose 69 (83)
Alteração do estado mental 7 (10)
Convulsões 6 (8)Surridge J, Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007
Levene I. Is Measurement of lymphocyte count useful in
investigation of suspected pertussis in infants? Ach Dis Child 2011
Pertussis: características da apresentação
hospitalar0-9 24 (35)
10-14 15 (22)
15-24 13 (19)
>25 12 (17)
Contagem de Linfócitos
Patógenos Virais Vírus Sincicial Respiratório 7 (44) Picornavirus 3 (19)
Enterovirus 2 (13) Adenovirus 1 (6)
Parainfluenza 1 (6) Citomegalovirus 1 (6)
Parainfluenza + RSV 1 (6)
Fatores de risco para óbito ou sequelas respiratórias ou
neurológicasNão Imunização 3,64 (0,58-12,61)
Co-morbidade 5,56 (1,50-8,15)
Linfocitose 5,75 (1,54-13,65)
Pneumonia 3,35 (0,95-6,83)
Convulsões ou Encefalopatia 4,87 (1,18-8,34)
Choque 6,50 (1,89-8,94)
Surridge J. Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007
Halasa NB. Fatal pulmonary hypertension associated with
pertussis syndrome. Pediatrics 2003
Caso Clínico
Trata-se de um lactente de 7 meses admitido na UTI Pediátrica
procedente do HRBz, transportado de helicóptero pelo SAMU.
Há 1 mês evoluiu com quadro “gripal”e tosse persistente. Um dia
antes da internação evoluiu com insuficiência respiratória e choque
séptico.
Caso ClínicoExame Laboratorial
Hemoglobina 11,5 g/dL
Leucócitos 92.100
Bastonetes 7%
Neutrófilos 35%
Monócitos 5% (4.600)
Linfócitos 43% (39.600)
Plaquetas 603.000
Caso Clínico - EvoluçãoIntubado para o transporte e colocado em Ventilação Mecânica
Hipotenso e com perfusão ruim. Tentado tratamento com expansões e adrenalina contínua, sem sucesso.
No segundo dia de internação foi feita troca de 1000 mL de sangue. Leucócitos após transfusão: 25.400
Seguiu febril e com taquicardia de difícil controle. Ecocardiograma: dilatação acentuada de VD com disfunção sistólica grave.
Evoluiu com anúria no terceiro dia e em seguida clínica de morte encefálica.
Caso Clínico - 2
Ex-prematuro com 3 meses e 8 dias, com tosse e dispnéia há 16 dias. Estava usando corticóide e broncodilatador. Internado no PS-HMIB por tosse vômito e cianose. Saturação inicial de 86%. Hemograma: Leucócitos 32.700 (linfócitos 66% - 21.500).
Intubado 2 horas após a admissão na UTI. Apresenta instabilidade autonômica com necessidade de RCP. Prescrito dobutamina e noradrenalina. Hemograma: 85.400 (linfócitos 31.500).
Segue com acidose metabólica e choque refratária. Óbito após 17 horas na UTI.
Coqueluche e exsanguineotransfusão
Nieves D. Exchange blood transfusion in the management of
severe pertussis in young infants. Pediatr Infect Dis J 2013
Nicholson CE. Early exchange and pheresis therapies in
critical pertussis. Pediatr Crit Care Med 2011
Donoso AF. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect
Dis J. 2006
• A exsanguineotransfusão está recomendada quando o número total de leucócitos ultrapassa os 50.000. Quanto mais cedo for realizada, maiores os benefícios. No entanto, em alguns casos (na nossa UTI), conseguimos reverter a disfunção de órgãos utilizando esse recurso (com sobrevivência do bebê).
Coqueluche e exsanguineotransfusão
Coqueluche - estratégia de vacinação
“Cocoon strategy”• Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação
de gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê nos primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou a recomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasil devido ao aumento do número de notificações. Para as mães que não receberam a vacina durante a gestação, uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que anticorpos possam ser transmitidos através da amamentação.
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